Conferencia en el Colegio de Médicos de Ourense - 26 de marzo de 2019

1. 1

2. 2
EVOLUCIÓN OUTPUTS SISTEMA SANITARIO
ACCESIBILIDAD 80 EFECTIVIDAD 90
CALIDAD 60
EFICIENCIA 70
SEGURIDAD 00

3. 3
APARICIÓN OUTCOMES SISTEMA SANITARIO 10
EXPERIENCIA PACIENTE
+
PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD

4. 4
EXPERIENCIA PACIENTE

5. 5
EXPERIENCIA PACIENTE

6. 6
PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD 2006

7. 7
PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD 2006

8. 8
PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD 2007

9. Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
9
RIGHT CARE 2017

10. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
10
RIGHT CARE 2017

11. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 27 procesos
clínicos, y tiene en preparación 9 más.
11

12. 12

13. 13
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1.La atención centrada en el paciente
2.La integración de servicios
3.La medicina de consumo
4.La medicina basada en la evidencia

14. 14
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

15. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
15

16. 16
DECISION AIDS

17. 17
DECISION AIDS
Gorman A. Inviting Patients To Help Decide Their Own Treatment.
KHN Kaiser Health News, March 16, 2015.

18. • Discusión de casos en las sesiones clínicas con especial énfasis en el proceso
diagnóstico. En los casos complejos aprender a usar hipótesis diagnósticas.
• Análisis de las causas de los reingresos.
• Fomento de las sesiones clínico-patológicas.
• Discusiones sinceras sobre los errores diagnósticos.
• Los tutores deberían organizar seminarios exclusivos para residentes.
• Planes formativos a los residentes sobre proceso diagnóstico, medicina
basada en la evidencia, teorema de Bayes, sensibilidad, especificidad, NNT y
valor predictivo de las pruebas, errores diagnósticos, decisiones compartidas
y gestión de la incertidumbre.
El modelo de
guardias MIR y la
forma de trabajar en
urgencias están en el
foco del problema
Simpkin AL, Vyas JM, Armstrong KA. Diagnostic Reasoning: An Endangered Competency in Internal
Medicine Training. Ann Intern Med. 2017;167(7):507-508.
18
RAZONAMIENTO CLÍNICO

19. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
19

20. 20
LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
¿LOS MÉDICOS SABEN
ESCUCHAR?

21. 21
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE
QUE LOS PACIENTES EMPIEZAN A
HABLAR Y EL MÉDICO LES
INTERRUMPE
12
segundos
30
segundos(30 segundos) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of
patient’s monologue, rate of completion, and relation to other
components of the clinical encounter: observational intervention study
in primary care. BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segundos) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

22. 22
PACIENTES QUE CONSIGUEN
EXPLICAR SU RELATO SIN
INTERRUPCIONES
26%

23. 23
ENTREVISTAS CLÍNICAS EN LAS
QUE LOS MÉDICOS NO SE
ENTERAN DE LA PREOCUPACIÓN
REAL DE LOS PACIENTES
37%

24. 24
ADHERENCIA A LAS
RECOMENDCAIONES Y
TRATAMIENTOS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

25. Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
25

26. 26
LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
¿DE DONDE SALDRÁ EL TIEMPO DE
LOS MÉDICOS PARA PRACTICAR LA
DECISIÓN COMPARTIDA?

27. 27
Julian Tudor Hart
The inverse care law. The Lancet, 27 de febrero de 1971. 297; 7696: 405-12.
LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA

28. 28
LEY DEL EMBUDO EN ATENCIÓN PRIMARIA

29. 29
FOMENTAR LOS EQUIPOS DE CABECERA

30. 30
NUEVO MODELO DE TRIAJE

31. 31
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1.La atención centrada en el paciente
2.La integración de servicios
3.La medicina de consumo
4.La medicina basada en la evidencia

32. 32
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

33. Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
33
LOS MALES DE LA MEDICINA FRAGMENTADA
EN LOS PACIENTES CON NECESIDADES
SANITARIAS Y SOCIALES COMPLEJAS

34. 34
PROMOVER LA EVALUACIÓN INTEGRAL

35. Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
Elaboración conjunta de una
evaluación integral y un plan
individualizado
35
PROMOVER CHRONIC CARE MODEL

36. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el ingreso:
alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos,
déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física,
medicación que altera el estado cognitivo o noticias
adversas difíciles de encajar.
36
EL SÍNDROME DE POSHOSPITALIZACIÓN

37. 37
Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los
profesionales implicados comparten valores y objetivos, donde todos creen
que las acciones tienen sentido para los pacientes, donde se fomentan las
reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de común acuerdo,
ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias.
FOMENTAR LOS MICROSISTEMAS CLÍNICOS

38. 38
Como defiende Richard Bohmer, los hospitales deben aplicar las mejores
prácticas de manera rigurosa, deben abordar los procesos complejos con
mecanismos de prueba-error y deben tener una actitud orientada a
mejorar las cosas desde lo cotidiano.
FOMENTAR LOS MICROSISTEMAS CLÍNICOS

39. 39
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1.La atención centrada en el paciente
2.La integración de servicios
3.La medicina de consumo
4.La medicina basada en la evidencia

40. 40
LA MEDICINA DE CONSUMO
LAS DIFICULTADES EN LA
COMPRENSIÓN DEL RIESGO

41. ¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
probabilidades de que llueva
son del 30%?
41

42. 42
LA MEDICINA DE CONSUMO
EL VALOR PREDICTIVO
DE LAS PRUEBAS

43. 43
LA PARADOJA DEL PACIENTE
Margaret McCartney dice que cada
vez van más personas a las consultas
no porque estén enfermas sino
porque tienen miedo de estarlo.
Los médicos –afirma- no estamos
preparados para actuar en salud
poblacional.
Saber practicar medicina
individualizada no es lo mismo que
manejar la estadística de las
cohortes.

44. 44
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.
LA CAIDA DEL VALOR PREDICTIVO DE LAS PRUEBAS

45. 45
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada
en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a
las personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.
EL RAZONAMIENTO CLÍNICO CLAVE PARA SALVAR EL VP DE LAS PRUEBAS

46. 46
LA MEDICINA DE CONSUMO
CUANTO ANTES NO
SIEMPRE ES MEJOR

47. 47
LA TEORÍA DE LOS RESERVORIOS

48. 1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten
2. Reducir la mortalidad específica
3. Reducir la mortalidad general
48
LOS TRES OBJETIVOS DE LOS CRIBADOS

49. 49

50. 50

51. 51
LA SUPERVIVENCIA DE LAS COHORTES

52. 52
LA MEDICINA DE CONSUMO
LA BATALLA POR EL
CONSUMO MASIVO

53. 53
LA PREDIABETES

54. STATIN
WARS
54
Las personas mayores tienen una
vida más o menos larga al margen
de sus niveles de colesterol.
Este hallazgo desmonta la teoría del
colesterol

55. 55
En los EEUU un 34% de personas
mayores de 79 años toman estatinas
En Suecia un 16% de pacientes
mayores continúan tomando
estatinas en el último mes de su
vida

56. 56
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1.La atención centrada en el paciente
2.La integración de servicios
3.La medicina de consumo
4.La medicina basada en la evidencia

57. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
57
LOS MALES DE LA MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA

58. 58
UNA VISIÓN SESGADA Y POCO ÉTICA

59. Paul Glasziou
Iain Chalmers
59
El derroche evitable debido a
metodologías de baja calidad
se estima que es del 42% (95%
IC 36% a 49%)
1.286 ensayos clínicos de 205 meta-análisis

60. Paul Glasziou
Iain Chalmers
60
30 meses después de su
finalización, menos de la mitad
de los ensayos financiados por el
NIH consiguen ser publicados en
una revista indexada
635 ensayos clínicos

61. Paul Glasziou
Iain Chalmers
61
Entre el 40 y el 89% de los
trabajos publicados no se
pueden replicar debido a una
pobre descripción de los
elementos científicos claves

62. Paul Glasziou
Iain Chalmers
62

63. 63

64. 64

65. 65
PARA ACABAR:
LAS FUENTES RIGHT CARE

66. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
66
8 de julio de 2017
EL DERROCHE POR PRÁCTICAS DE ESCASO VALOR

67. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
LAS FUENTES RIGHT CARE

68. 2012 481 recomendaciones
LAS FUENTES RIGHT CARE

69. 69

70. 70

71. 1. Mejorar la experiencia de los pacientes y medir los resultados
percibidos
2. Promover las decisiones compartidas y el razonamiento clínico
3. Fomentar debates profesionales y ciudadanos del
sobrediagnóstico
4. Aplicar el triaje de la demanda en atención primaria
5. Generar microsistemas clínicos en todas las unidades
6. Formar en evaluación integral y chronic care model a todos los
profesionales que atienden a los pacientes complejos
7. Destinar más fondos a investigar la efectividad en el mundo real
8. Promover comisiones right care en todos los territorios y en
todos los centros
8RECOMENDACIONES
71

72. 72
Disponible en