Sessió clínica Althaia de Manresa el 19 d'octubre de 2016

1. Els valors de la pràctica clínica
Jordi Varela
19 d’octubre de 2016

2. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
QUalitat Protocols Consens Evidència Seguretat
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
9
6
9
9
0
9
210/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Instruments fonamentals per a la
gestió clínica (revisió històrica)

3. Les bases de la gestió clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Shannon Brownlee
Lown Institute
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Richard Bohmer
Harvard Business School
Valors
Triple Aim
Right Care
Promoure
canvis
10/10/16 3Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

4. 4
L’equip de Pronovost va
reduir les bacterièmies i
infeccions de catéter de 2,7
a 0 per mil dies amb un
protocol sistemàtic, però
tant senzill com el següent:
Rentat de mans
Precaucions quirúrgiques
Neteja de la pell amb clorhexidina
Evitar la via femoral
Retirar catèters el més aviat
possible
410/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

5. 510/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

6. 6
A l’Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla es va
endegar un programa
de gestió d’antibiòtics
basat en la detecció de
l’ús inapropiat,
avaluació per part
d’experts i formació
personalitzada dels
metges prescriptors
En un any l’ús
inapropiat d’antibiòtics
va baixar del 53% al
26%, i les despeses per
antibiòtics es van reduir
en un 42%
Els metges prescriptors
van valorar el programa
com positiu
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

7. 7
Algunes especialitats estan
revisant guies i protocols,
concentrant-se no només en
l’evidència, sinó a més
intentant esbrinar quines
actuacions milloren resultats
clínics i donen més confort
als pacients
710/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

8. 88
Principals accions previstes en el fast-track de cirurgia colo-rectal
Informar el pacient del global del procés, inclosa laInformar el pacient del global del procés, inclosa la
previsió de l’alta, i comprometre’l en les decisionsprevisió de l’alta, i comprometre’l en les decisions
Promoure mesures de preservació de la funció intestinalPromoure mesures de preservació de la funció intestinal
Evitar les mesures per laxar els budellsEvitar les mesures per laxar els budells
Preservar la temperatura corporal durant la intervencióPreservar la temperatura corporal durant la intervenció
Evitar els sondatgesEvitar els sondatges
Ajustar la hidroteràpiaAjustar la hidroteràpia
Anestesiar per via periduralAnestesiar per via peridural
Usar tècniques quirúrgiques d’invasió mínimaUsar tècniques quirúrgiques d’invasió mínima
Evitar els analgèsics opiacisEvitar els analgèsics opiacis
Fer prevenció de nàusees i vòmitsFer prevenció de nàusees i vòmits
Retirar catèters el més aviat possibleRetirar catèters el més aviat possible
Iniciar l’alimentació oral i deambulació de maneraIniciar l’alimentació oral i deambulació de manera
precoçprecoç
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

9. Meta-anàlisi de tres
assaigs clínics amb 2.364
participants, en els que es
va demostrar que els
pacients que havien tingut
criteris restrictius a la
indicació de la transfusió
havien mostrat, de manera
significativa, menys
síndroms coronaris, menys
hemorràgies, menys
infeccions bacterianes i
menys mortalitat que els
que s’havien transfós amb
criteris més liberals.
10/10/16 9Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

10. Programes d’estalvi de sang
Patient Blood Management (PBM)
1010/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

11. 11
-30-40%
1111
1
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

12. 1212
L’univers
de la
clínica
L’univers
del
pacient
L’univers de la gestió clínica
Els valors de la gestió clínica
10/10/16 12Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

13. L’univers
de la
clínica
Influència del
professionalisme
10/10/16 13Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Els valors de la gestió clínica

14. Influència del
professionalisme
Disponibilitat de
recursos
10/10/16 14Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Els valors de la gestió clínica

15. The Surgical Signature
10/10/16 15Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Els valors de la gestió clínica
Influència del
professionalisme
Disponibilitat de
recursos

16. 16
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Les variacions a les taxes d’hospitalització són
omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a
intervencions comuns de reconeguda efectivitat
Intervencions de pròtesi de maluc a Anglaterra
1616Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

17. 17
Els valors de la gestió clínica
Més llits, més hospitalitzacions
Influència del
professionalisme
Disponibilitat de
recursos
17Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

18. 18
Llei de l’assistència sanitària
inversa segons el Dr. Julian
Tudor Hart, publicada a
Lancet el 1971
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

19. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
19Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16
¿Què vol dir
l’home del
temps quan
anuncia que les
probabilitats
de pluja per
demà són d’un
30%?

20. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Les 7 impureses que contaminen el coneixement:
1.Biaix inicial que parteix del patrocini
2.Obscurantisme en la publicació de resultats
3.Biaix de la informació que arriba als metges
4.Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5.Conflictes d’interesos a tots els nivells
6.Pràctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalitzada
20Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16
1

21. 7 idees per avançar en la bona direcció:
1.Canviar el model d’incentius
2.Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent
3.Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat
4.Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a l’execució dels
estudis
5.Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review)
6.Millorar els programes formatius dels invertigadors
7.Apujar el nivell exigit de significació estadística
21Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16
1

22. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 22
Dues qüestions bàsiques de la MBV:
1.La ciencia no es pot aillar dels valors dels científics com a
persones, ni dels valors de la indústria que la financia, ni dels
dels polítics que la subvencionen.
2.La MBE hauria d’anar més enllà dels estudis d’eficàcia per
mullar-se molt més en els d’efectivitat clínica i en els de cost-
efectivitat, per la qual cosa hauria de sortir més dels parcs de
recerca, arremangar-se i aportar més metodologia a la
pràctica de primera línia.
10/10/16

23. 23
Noves malalties, noves?Noves malalties, noves?
"Al llarg de la història de la medicina sempre hi ha hagut gent sense
escrúpols que ha furgat en la por ancestral al patiment i a la mort, i ha fet
diners venent remeis d'eficàcia dubtosa. L'aparició del pensament científic
va fer creure que la pràctica mèdica deshonesta havia quedat enterrada,
però lluny d'això, l'estratègia de l'engany s'ha adaptat als nous temps amb la
venda de malalties inexistents i amb tot el desplegament terapèutic i
comercial que d'això se'n deriva."
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

24. 10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 24
The patient paradox

25. Evidència científica
Disponibilitat de recursos
Habilitats clíniques
Sobrediagnòstic
10/10/16 25
Influència del
professionalisme
Imaginem un iceberg en període de glaciació
Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres,
tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran
quedat cobertes per noves capes de gel
Els valors de la gestió clínica
Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

26. 2626
Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%
Augment de complicacions de tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUAEvolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonarA propòsit de l’embolisme pulmonar
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

27. 10/10/16 27Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Sobrediagnòstic
La taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els
darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas
paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per
quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté
inalterable.
Dels 40.000 casos
diagnosticats l'any 2011,
30.000 van ser intervingudes
de tiroidectomia radical (amb
tractament hormonal
substitutiu per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme,
mentre que uns 600 han
quedat muts.

28. 28Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

29. 2910/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

30. 30Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

31. 31Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16
Sobrediagnóstico

32. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
32Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

33. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 33
La comprensió del risc
10/10/16

34. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 34
La comprensió del risc
10/10/16

35. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 35
Quan el sobrediagnòstic es polititza:
el cas de Rudy Giuliani
Els valors de la gestió clínica
10/10/16
"Vaig patir un càncer de pròstata
ara ja fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a
Déu de ser ciutadà nordamericà
perquè aquí la probabilitat de
supervivència als cinc anys per a
aquest càncer és del 82%, mentre
que al Regne Unit, degut a la
medicina socialitzada, aquest valor
és només del 44%."

36. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
36Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

37. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
37Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

38. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 38
La comprensió
del risc
10/10/16

39. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 39
La comprensió
del risc
10/10/16

40. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 40
La comprensió
del risc
10/10/16

41. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 41
The Beryl Institute és una comunitat de pràctica ubicada a
Bedford (EUA) que té per objectius millorar l’experiència
del pacient en el sistema sanitari
Experiència del pacient
10/10/16

42. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 42
Experiència del pacient
10/10/16

43. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 43
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
10/10/16

44. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 44
Cleveland Clinic és una xarxa de serveis sanitaris,
sense ànim de lucre, amb més de 43.000 treballadors.
L’hospital original del grup està, de manera reiterada,
entre els 5 hospitals top a US News & World Report.
Tot i això, a les enquestes de satisfacció dels pacients,
els seus resultats eren més aviat discrets. Per aquest
motiu, el seu Director General, DT Cosgrove, va
prendre una decisió estratègica: si aconseguia unir
l’excel·lència reconeguda dels seus serveis mèdics a la
millora de l’experiència del pacient, llavors Cleveland
Clinic seria imbatible.
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
10/10/16

45. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 45
Per això va crear un nou càrrec, Chief Experience Officer, un nou Departament
dotat amb 112 professionals i un pressupost anual de 9,2 milions de dòlars. Amb
la nova estructura les polítiques d’atenció al pacient havien de donar un salt
estratègic, començant per una nova definició conceptual.
“L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta
en qualsevol detall que cada malalt contacta des del moment d'arribar a l’hospital
fins el moment de l’alta.”
“L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta
en qualsevol detall que cada malalt contacta des del moment d'arribar a l’hospital
fins el moment de l’alta.”
Partint del mateix principi que Beryl Institute, a Cleveland es va considerar que
“tots els treballadors són importants per a l’experiència del pacient”, i per això es
van organitzar workshops de mig dia de durada, en els que s'hi convocaven 10
professionals barrejats de totes les categories, de manera que un administratiu
podia compartir reunió amb un ajudant de cuina, un neurocirurgià, una
infermera, etc. Es tractava d’intercanviar relats i buscar solucions als problemes
de manera conjunta. En aquests workshops també s'hi inclouïa una formació
bàsica en el tracte personal.
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
10/10/16

46. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 46
El Departament de l’Experiència del Pacient va encarregar dos estudis que van obtenir les
següents conclusions:
1.La majoria de pacients no volen estar a l’hospital. Tenen por, quan no pànic, sovint se
senten confusos i gairebé sempre ansiosos. Els hi agradaria percebre que els seus cuidadors
entenen realment el que ells estan experimentant.
2.Els pacients sempre volen més informació sobre com va el seu procés i quin és el pla a
seguir.
3.Els pacients toleren malament els problemes deguts a la falta de coordinació, i quan ho
perceben, per petits que siguin, creuen que ningú es fa responsable del seu procés.
4.Els pacients tenen tendència a fer generalitzacions, com per exemple, si l’habitació no està
prou arreglada, o bruta, per ells és un signe de desconfiança cap a la qualitat global de
l’atenció que reben.
5.Els pacients tendeixen a estar més satisfets quan els seus cuidadors es mostren feliços.
Tampoc és que desitgin la felicitat dels seus cuidadors, però si se’ls veu infeliços pot ser un
signe que el seu procés va malament, o que per allà ronda una mala noticia i ningú s’atreveix
a informar-los.
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
10/10/16

47. Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 47
Estratègies adoptades (s'ha fet una tria de les més rellevants):
1.Es van generar grups de treball per analitzar les causes de les reclamacions i proposar
solucions. Es va posar èmfasi en les unitats on es van detectar problemes de coordinació.
2.Es va crear un Departament de “les millores pràctiques” per estimular i difondre les coses
que funcionen bé.
3.Després de valorar la seva eficàcia, es va establir la “ronda infermera”, amb 5 preguntes que
es fan cada hora: necessita alguna cosa?, té dolor?, vol canviar de posició?, necessita que li
acostin algun objecte personal?, necessita anar al bany?
4.Pel que fa a la formació, els 2.300 professionals amb responsabilitats de gestió són convocats
a una sessió formativa, d’un dia de durada, cada tres o quatre mesos, sobre temes
d’intel·ligència emocional, comunicació, gestió del canvi i implicació.
5.Als pacients se’ls educa en relació a les expectatives. S’han creat tríptics i videos sobre
normes de funcionament i procediments, amb la finalitat d’ajustar els requeriments a les
possibilitats reals i també per ajudar a la identificació de problemes.
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
10/10/16

48. 10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 48

49. 10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 49

50. 10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 50

51. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
10/10/16 51Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
L’efecte eurístic de les decisions

52. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
10/10/16 52Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
Entrevista motivacional i decisió compartida

53. La conversa tranquil·la
53Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

54. 5410/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

55. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
10/10/16 55Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
Incorporar l’opinió del paciente a les GPC

56. 56Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela
En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor
Montori desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a)
l’entrevista mèdica és un assumpte entre experts, b) totes les persones
estan capacitades per prendre decisions, c) la decisió clínica compartida
no és només per a les decisions greus, d) l’empatía i els materials de
suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la preparació
necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres
minuts més per cada visita.
Decisió clínica compartida
10/10/16

57. 57Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16
Pràctiques de decisió clínica compartida

58. 58
Medicaments
de poc valor
Sobreradiació per
proves d’imatge
innecesàries
Medicalització
excessiva de la
prevenció
Sobretractament
Tests de
laboratori
redundantes
Hospitalitzacions
potencialment
evitables Reingressos
relacionatss
clínicament
Seguretat clínica
Errore mèdics
Tecnificació inapropiada
del final de la vida
Recomanacions
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

59. 5959
Do not do
recommendations
59
12 sociedades científicas
10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

60. 60606010/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

61. 616161Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16
1
La promoció

62. 16
propostes perestalviar ambcriteri clínic
62Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

63. Medical Overuse és la provisió de serveis
clínics quan els riscos de causar efectes
indesitjables excedeixen els dels seus
beneficis, quan les millores que es poden
aportar són inapreciables o quan es creu que
els pacients rebutjarien l'actuació si
estiguessin ben informats. El concepte
Medical Overuse inclou tant el
sobrediagnòstic com el sobretractament.
El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de
malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El
sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però
també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar
beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les
expectatives d'un pacient en concret.
10/10/16 63Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

64. 646410/10/16 64Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela