Conferència inaugural del 30è Congrés de la Societat Catalana de Cardiologia - 31 de maig de 2018

1. Els reptes de la pràctica clínica
en el món d’avui
Jordi Varela

2. 31-5-18
1. Right Care
2. El valor de l’evidència
3. Sobrediagnòstic
4. Atenció centrada en el pacient
5. Medicina fragmentada
6. Pràctiques clíniques de valor
2
Els reptes de la pràctica clínica
en el món d’avui

3. RIGHT CARE
1
31-5-18 3

4. 31-5-18 4
"Com la majoria de pràctiques clíniques no han
estat mai contrastades científicament, quan algú li
ha ficat el nas, ha resultat que moltes d'elles no
oferien un bon balanç entre danys i beneficis, i
sinó s'ho creuen fem un repàs a algunes activitats
clíniques que havent tingut el seu "solera", en el
moment que s'han avaluat seriosament han hagut
de ser repensades, com: amigdalectomies,
histerectomies, lobotomies frontals, mastectomies
radicals, artroscòpies de genoll per a les artritis,
cribratge radiològic per al càncer de pulmó,
inhibidors de la bomba de protons per a les
úlceres d'estómac, tractament hormonal de la
menopausa, quimioteràpia d'alta dosi per al
càncer de mama, etc .”

5. 31-5-18
Tres principis guiaran el canvi:
1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar
valor a la salut de les persones
2. Els metges s’haurien d’organitzar segons
les necessitats dels processos clínics
3. S’han de mesurar els resultats, ajustats
per risc i per cost
5

6. 31-5-18
S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
L’informe “right care” The Lancet (8/1/17)
6

7. 31-5-18
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
7

8. 31-5-18
Les zones grises
8

9. EL VALOR DE L’EVIDÈNCIA
31-5-18 9
2

10. 31-5-18
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
Les set impureses que contaminen el coneixement científic
10

11. Recerca no publicada i publicacions enganyoses
31-5-18 11

12. 31-5-18
Ӄs fonamental consultar una i altra
vegada l’evidència científica, revisar-la
críticament i de manera sistemàtica,
abans de començar una nova recerca”.
Iain Chalmers
Coautor. Médico,
investigador y activista
Necessitat de revisions sistemàtiques
12

13. 31-5-18
Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals de
Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (shame surgery) es va veure que en la
meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris
13

14. 31-5-18
Comprensió del risc
14

15. 31-5-18
Comprensió del risc
15

16. Paul Glasziou
Iain Chalmers
31-5-18
El malbaratament evitable
degut a metodologies de baixa
qualitat s’estima que és del
42% (95% CI 36% to 49%)
1.286 assaigs clínics de 205 meta-anàlisis
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
ESTUDIS AMB
RIGOR
METODOLÒGIC
16

17. Paul Glasziou
Iain Chalmers
31-5-18
30 mesos després de la seva
finalització, menys de la meitat
dels assaigs finançats pel NIH
aconsegueixen ser publicats en
una revista indexada
635 assaigs clínics
ESTUDIS
PUBLICATS
ESTUDIS NO
PUBLICATS
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
ESTUDIS AMB
RIGOR
METODOLÒGIC
17

18. 31-5-18
Entre el 40 i el 89% dels treballs
publicats no es poden replicar
degut a una pobra descripció
dels elements científics claus
ESTUDIS BEN
PUBLICATS
ESTUDIS MAL
PUBLICATS
ESTUDIS NO
PUBLICATS
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
18

19. Paul Glasziou
Iain Chalmers
31-5-18
ESTUDIS
PUBLICATS
ESTUDIS NO
PUBLICATS
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
ESTUDIS AMB
RIGOR
METODOLÒGIC
ESTUDIS BEN
PUBLICATS
ESTUDIS MAL
PUBLICATS
ESTUDIS NO
PUBLICATS
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
85%
ESTUDIS
MALBARATATS
15% ESTUDIS AMB
QUALITAT I EFECTIUS
ESTUDIS AMB QUALITAT
I EFECTIUS
REPARACIÓ EDITORIAL
BASES DE DADES
UNIVERSALS I
INDEPENDENTS
ESTUDIS SENSE
RIGOR
METODOLÒGIC
19

20. SOBREDIAGNÒSTIC
31-5-18 20
3

21. 31-5-18
¿Què vol dir Google quan
anuncia que les probabilitats de
que plogui demà són del 30%?
21

22. Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalitat ajustada -3%
Augment de complicacions del tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonar
31-5-18
Sobrediagnòstic
22

23. 31-5-18
Sobrediagnòstic
23

24. 31-5-18
Statin
wars
24
Les persones grans tenen una vida
més o menys llarga al marge dels
seus nivells de colesterol. Aquesta
troballa desmunta la teoria del
colesterol

25. 31-5-18 25
L’exactitud de les escales de risc ha
estat escassament avaluada. Els
clínics haurien de conèixer les
limitacions dels instruments de
mesura que fan servir
No s’han trobat certeses sobre que la
pràctica sistemàtica de l’avaluació del
risc cardiovascular millori l’efectivitat
clínica.

26. 31-5-18 26
Als EUA un 34% de persones majors
de 79 anys prenen estatines
A Suècia un 16% de pacients grans
continuen prenent estatines en el
darrer mes de la seva vida

27. ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT
31-5-18 27
4

28. 31-5-18
Els metges d’avui, emparats per
les guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
28

29. 31-5-18
“La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
29

30. El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els
pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes
1. Saber recomanar pàgines web
2. Oferir contactes amb altres pacients semblants
3. Oferir la seva adreça de correu electrònic
4. Preguntar per les preocupacions dels pacients
5. Parlar de pros i contres de cada opció terapèutica
6. Estimular que el pacient parli de les seves preferències
7. Preguntar-li al pacient què ha entès
8. Compartir informes, resultats i notes clíniques
31-5-18 30

31. Osler: Escolta el pacient perquè t’està explicant el diagnòstic
1. Segons diversos estudis el temps que els metges concedeixen al monòleg
dels pacients està entre 30 i 12 segons
2. Només el 26% dels pacients aconsegueixen explicar el seu relat sense
interrupcions
3. En el 37% de les entrevistes clíniques, el metge no s’acaba assabentant de
la preocupació real del pacient
4. L’adherència als tractaments en pacients crònics no arriba al 50%
William Osler
1849-1919
L’experiment del monòleg del pacient
Diversos estudis diuen que, amb una
gran variabilitat, el temps mig del
monòleg del pacient és de 92 segons
31-5-18 31

32. 31-5-18
Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió
humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
32

33. 31-5-18
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
33

34. 31-5-18 34

35. 31-5-18
Metges i infermeres han d’aprendre a
conjugar més bé els verbs escoltar,
comprendre i compartir, por damunt
d’informar, formar i educar
35

36. MEDICINA FRAGMENTADA
31-5-18 36
5

37. 31-5-18
2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització
37

38. 31-5-18
La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables
38

39. Progressió de la insuficiència cardíaca
Classificació NYHA
IVIIIIII
Intensitat
de
necessitats
COMPLEXITAT

40. 31-5-18 40
El 52% dels cardiòlegs americans
enquestats són reacis a plantejar
l'alternativa de l'atenció pal·liativa
als pacients amb insuficiència
cardíaca avançada.

41. 4131-5-18

42. Avaluació
funcional
Nivell
cognitiu
Salut mentalSituació familiar
i social
Decisions
compartides
Entrevista
motivacional
Diagnòstic
diferencial
Qualitat de
vida
AVALUACIÓ INTEGRAL
Esfera
funcional
Esfera
mental
Trastorns de
conducta
Esfera social
Exploració
física
Anamnesi
Esfera
clínica
31-5-18 42

43. 31-5-18 4314-4-18 42
Dispositius d’assistència ventricular esquerra
(LVAD Left ventricular assist device)
Implantació valvular aòrtica percutània
Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)

44. PRÀCTIQUES CLÍNIQUES DE VALOR
31-5-18 44
6

45. 31-5-18
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament
45

46. 31-5-18
Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar
píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la
finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina
individualitzada.
Fonts ”right care”
46

47. 31-5-18 47

48. 31-5-18 4814-4-18 46

49. 31-5-18 49

50. 31-5-18 50

51. Donald Berwick
31-5-18 51

52. 5231-5-18
Saber analitzar els
errors per no parar
mai d'aprendre

53. 5331-5-18
1. Més formació en comprensió del risc i en decisions clíniques
compartides
2. Recerca de major qualitat i més propera a les necessitats reals de la
clínica
3. Més treball intern per promoure les pràctiques clíniques de valor
4. Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
5. Més medicina personalitzada i menys guies de manual
6. Escoltar més el que diuen els pacients
7. Més anàlisi dels errors amb la voluntat d’aprendre
8. Més treball en equip multidisciplinar i menys medicina fragmentada
RECOMANACIONS