Reunió de Caps de Servei de la Societat Catalano-Balear de Medicina Interna - Sau 15 de novembre de 2019

1. ELEMENTS DE REFLEXIÓ PER A LA
MEDICINA INTERNA D’AVUI
JORDI VARELA
Sau, 15 de novembre de 2019
1
@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”

2. TENIM UN PROBLEMA DE MANCA DE VISIÓ
GENERALISTA DELS PACIENTS COMPLEXOS
SI AQUEST PROBLEMA NO EL RESOLEN ELS
INTERNISTES, QUI HO FARÀ?
2

3. 1. La MI no és una especialitat més
2. La MI i la fragmentació del sistema
3. Retrat dels serveis de MI (2016)
4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals
GUIÓ
3

4. 1.La MI no és una especialitat més
2. La MI i la fragmentació del sistema
3. Retrat dels serveis de MI (2016)
4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals
4

5. 5
Què és la Medicina Interna?
La Medicina Interna és la disciplina mèdica bàsica que és
responsable de tenir cura dels adults amb malalties complexes, tant a
l'hospital com a la comunitat. Està centrada en el pacient, basada en
l'evidència científica i compromesa amb els principis ètics i holístics de
l'atenció sanitària.
La MI és una disciplina científica que crea i promou coneixement
mèdic, mètodes i habilitats clíniques, però també analitza les troballes
d'altres especialitats mèdiques i les integra en les seves pròpies
estratègies per al diagnòstic i el tractament dels pacients que atén.

6. 6
Què es un internista?
Un internista és un metge format en els fonaments científics de la
medicina que s'especialitza en l'avaluació, el diagnòstic i la gestió dels
problemes mèdics generals, presentacions atípiques, problemes
múltiples, complicacions complexes i malalties sistèmiques i, a més, ha
de tenir la capacitat de tractar els pacients amb urgències mèdiques
encara no seleccionades.
L’internista, en el seu exercici, ha de tenir una perspectiva tant ètica
com global, considerant alhora els aspectes psicosocials i mèdics, amb
la finalitat de millorar la qualitat de vida de les persones que atén.
L’internista, sempre que li sigui possible, s'ha de plantejar l'atenció
global i continuada dels seus pacients.

7. 7
La Medicina Interna és una especialitat mèdica de llarga tradició, que aporta una atenció global al
malalt adult de caràcter preferentment hospitalari. Els internistes es formen sota el principi que cap
malaltia o problema clínic de l'adult és aliè a la seva incumbència i responsabilitat.
L'especialitat de la Medicina Interna no pot abastar tots els coneixements i tècniques, pel que ha
d'aprendre a treballar en equip per oferir als seus pacients la millor atenció integral possible.

8. 1. La MI no és una especialitat més
2. La MI i la fragmentació del sistema
3. Retrat dels serveis de MI (2016)
4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals
8

9. 9
El model organitzatiu dels hospitals
El model
organitzatiu de
l’àrea assistencial
dels hospitals és
doblement
piramidal: per un
cantó els metges i,
per l’altre, les
infermeres

10. 10
El model fragmentat del treball a les plantes d’hospitalització
L’organització de
l’atenció mèdica a
les unitats
d’hospitalització
genera, por ella
mateixa, un
problema de
continuitat
assistencial

11. 11
L’escassa cobertura de l’equip mèdic habitual
El temps que un
pacient ingressat
té cobertura del
seu equip mèdic
habitual és, com
a molt, del 27%

12. 2/3 o més dels pacients amb cronicitats complexes que
reingressen ho fan per causes diferents a l'ingrés inicial,
la qual cosa indueix a pensar que l'atenció
desproporcionada, i fins a cert punt exclusiva, a la causa
de l'ingrés pot estar mal orientada.
Harlan Krumholz atribueix la síndrome de
poshospitalització a factors d'estrès durant l'ingrés:
alteracions de la son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d'activitat física, medicació
que altera l'estat cognitiu o notícies adverses difícils
d'encaixar.
Síndrome de post-hospitalització i reingressos
12

13. 13
Una mostra dels mals resultats de la medicina fragmentada
1. El carreró sense sortida dels malalts pendents de llit a les sales d'observació de les
urgències.
2. Els pacients en planta d'hospitalització que bloquegen llits perquè no s’ha sabut
gestionar l'alta satisfactòriament.
3. Els pacients ingressats durant els caps de setmana en serveis de medicina interna
tenen una mortalitat superior als ingressats en dies laborables.
4. La pràctica mèdica màximament disruptiva amb la petició excessiva de proves
diagnòstiques i l'acumulació de medicació sovint no conciliada.
5. La manca d'adherència als tractaments amb xifres inferiors al 50% en els pacients
crònics.
6. Els processos de final de vida desajustats als valors dels pacients, com ara els pacients
que són remesos des dels seus domicilis, o des de les residències de gent gran, a morir
a l'hospital.

14. Els mals de la medicina fragmentada (en resum)
David Oliver
La medicina fragmentada és un mal de la provisió dels serveis
sanitaris, un error estructural que redueix l’efectivitat clínica,
especialment quan tracta pacients crònics complexos i persones
grans fràgils, precisament quan és més necessària l'avaluació
general, la priorització dels problemes, l'actuació multidisciplinar
i la integració de serveis.
La medicina fragmentada sempre actua de manera tan clara
com inefectiva.
14

15. 1. La MI no és una especialitat més
2. La MI i la fragmentació del sistema
3. Retrat dels serveis de MI (2016)
4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals
15

16. Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (1)
16

17. 17
Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (2)

18. 18
Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (3)

19. Les UMI són serveis que ingressen majoritàriament a
persones grans, o molt grans, amb cronicitats complexes i
moltes d'elles molt fràgils, que van a urgències en
situacions de descompensació, però el seu model
organitzatiu, com la resta dels serveis mèdics, pateix dels
mals de la fragmentació.
Els internistes ofereixen dues facetes: la generalista
vinculada a urgències, a la planta d'hospitalització, als
consultoris d'atenció primària o als programes de pacients
crònics, i la dels serveis especialitzats.
En general, les UMI han esmerçat un esforç escàs, o poc
reeixit, a prendre el comandament de la situació.
19
Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (4)

20. 1. La MI no és una especialitat més
2. La MI i la fragmentació del sistema
3. Retrat dels serveis de MI (2016)
4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals
20

21. Les 4 funcions dels metges generalistes
Els metges generalistes haurien de responsabilitzar-se dels pacients
ingressats amb complexitat clínica, de manera que haurien de
desplegar quatre funcions:
1. Liderar l'equip multidisciplinari, incorporant-hi infermeres,
especialistes consultors, metges de família i treballadors
socials
2. Elaborar plans terapèutics individualitzats de manera conjunta
3. Garantir la continuïtat assistencial en tots els torns i caps de
setmana
4. Preparar els transfers a la comunitat o al sociosanitari de la
manera més professional possible
La proposta britànica del Royal College of Physicians
21

22. L’hospital dual: factory + generalista
22

23. 23
Necesitat creixent de formació en habilitats generalistes
La funció generalista és l'única que pot aportar valor a l'atenció a les
persones amb necessitats socials i sanitàries complexes, però aquesta
visió està infravalorada en un món en el qual preval la brillantor de la
tecnologia.
S'hauria de potenciar una política de formació de professionals de la
clínica amb visió integral dels pacients, en què hi haurien de cabre els
internistes, els geriatres, els intensivistes i les infermeres.
Els internistes són professionals que ja parteixen d'un
compromís fort amb l'atenció continuada i integral dels
pacients hospitalitzats i, per tant, s'hauria de potenciar
aquesta funció en els organigrames dels hospitals i en els
programes formatius dels residents.

24. 24
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la
pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les
plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients
ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de
30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris Addis,
Director of Internal Medicine Hospitalists a Lancaster
General Hospital:
1. Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2. Saben comunicar al pacient les informacions
clíniques de manera senzilla
3. Garanteixen la continuïtat assistencial
4. Són el referent per als metges de família tant
durant l'ingrés com en el transfer

25. 25
CAP A UN MODEL D’HOSPITAL DUAL

26. SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA
Metges generalistes referents
Infermeres referents
Treballador social de l’hospital
Metges especialistes relacionats
Metge i infermera de família
26

27. 27
UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ
PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

28. La Medicina Interna a l’hospital dual
La Medicina Interna hauria de ser un servei clau per
organitzar l’hospital generalista. Por tant, hauria d’aprofundir
en la formació dels seus professionals en tres habilitats
imprescindibles:
1. Avaluació general i integral
2. Treball en equip multidisciplinar
3. Decisió clínica compartida
Tenint per prioritat l'estratègia de liderar l'hospital generalista,
la Medicina Interna, a més, haurà de seguir produint
coneixement i serveis en les àrees especialitzades que li són
pròpies, com urgències, malalties infeccioses, sistèmiques,
autoimmunes, rares, etc.
28

29. 1. Els serveis d'urgències haurien d'incorporar metodologia geriàtrica i
haurien de ser molt precisos amb els criteris d'ingrés.
2. L'avaluació geriàtrica integral i el pla individualitzat haurien de ser
imprescindibles per als pacients que ingressin.
3. El personal de les plantes hauria de desenvolupar habilitats
comunicatives específiques. Molt recomanable organitzar unitats de
geriatria d’aguts.
4. S'haurien de tenir plans per evitar les iatrogènies més comunes:
úlceres, deliri, infeccions, caigudes, deshidratació, desnutrició,
tromboembolisme, etc.
Com reorientar els hospitals a l’atenció a la fragilitat
29

30. 30
La medicina transversal per als pacients complexos

31. 31
Disponibles a
@gesclinvarela