Propuesta formativa ESIC Zaragoza 25 de octubre de 2019

1. COMO TRANSFORMAR UNA TRAYECTORIA CLINICA
EN UNA CADENA DE VALOR
Jordi Varela
25 de octubre de 2019
@gesclinvarela
Blog: “Avances en Gestión Clínica”
1

2. 2

3. Progresión de la insuficiencia cardíaca
Clasificación NYHA
4321
Intensidad
de cuidados
COMPLEJIDAD
3

4. 1. Males de la medicina fragmentada
2. Fases 1 y 2 – Decisiones compartidas
3. Fases 1 y 2 – De guías a cadenas de valor
4. Fase 3 – Complejidad y evaluación integral
5. Fase 4 – Chronic Care Model (Wagner)
6. Reformas estructurales necesarias
7. Conclusiones
4

5. 5
MALES DE LA MEDICINA FRAGMENTADA
1

6. Model organizativo de la atención primaria de la salud
Equipo básico dual:
médico/enfermera
Organización casi
horizontal con
pocas
complejidades
Demanda
espontánea o
inducida de
población asignada
Oferta de
conocimiento y
habilidades
generalistas
Oferta de
atención
especializada de
apoyo
Función
gatekeeper
Consultoría o
derivación
6

7. Model organizativo de las urgencias hospitalarias
Dos equipos: fijo y
rotatorio
Nivel elevado de
resolución de
problemas
Urgencias y
emergencias
espontáneas o
derivadas
Oferta de servicios
inmediatos con
nivel elevado de
resolución
Transfers difíciles
entre urgencias y
unidades de
hospitalización
Triaje en 5
estadiajes
Apoyo de
especialistas
7

8. Model organizativo de los hospitales
Servicio médico y
división enfermera
independientes
Organización jerárquica
por profesiones y
especialidades
Demanda
espontánea o
derivada de
atención primaria
Oferta de
conocimiento y
habilidades
especializadas
Retorno del
paciente a
domicilio o a
sociosanitario
Urgencias / listas
de espera
Transiciones
dificultosas
8

9. 9
Los hospitales están organizados piramidalmente, y de manera casi estanca. Ello
comporta que se atienden dos tipologías de procesos clínicos:
a) Los que se adaptan
b) Los que no se adaptan
Model organizativo de los hospitales
Médicos y enfermeras. Dos modelos jerárquicos paralelos que se
comunican a través de órdenes e instrucciones

10. Modelo organizativo del sector sociosanitario
Equipo
multidisciplinar
Organización
basada en empresas
y holdings
Demanda derivada
desde el hospital o
la atención primaria
Oferta de
conocimiento y de
servicios geriátricos
Servicios de
apoyo a
domicilio:
el reto
Función de
descompresión
Orientación
comunitaria
10

11. La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Psiquiatra
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
11

12. 12
I statement (yo declaro)
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de que haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de servicios
para mejorar la
atención centrada en
los pacientes crónicos y
frágiles

13. 13
FASES 1 Y 2 - DECISIONES COMPARTIDAS
2

14. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
14

15. 15
LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
¿LOS MÉDICOS SABEN
ESCUCHAR?

16. 16
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE
QUE LOS PACIENTES EMPIEZAN A
HABLAR Y EL MÉDICO LES
INTERRUMPE
12
segundos
30
segundos
(30 segundos) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of
patient’s monologue, rate of completion, and relation to other
components of the clinical encounter: observational intervention study
in primary care. BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segundos) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

17. 17
PACIENTES QUE CONSIGUEN
EXPLICAR SU RELATO SIN
INTERRUPCIONES
26%

18. 18
ENTREVISTAS CLÍNICAS EN LAS
QUE LOS MÉDICOS NO SE
ENTERAN DE LA PREOCUPACIÓN
REAL DE LOS PACIENTES
37%

19. 19
ADHERENCIA A LAS
RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTOS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

20. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
20

21. 21
DECISION AIDS

22. 22
FASES 1 Y 2 – DE GUÍAS A CADENAS DE VALOR
3

23. 23

24. Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Survival
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Tier 2
Process
of recovery
Tier 3
Sustainability
of health
Recurrences
Care-induced
illnesses
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5 24

25. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 28 procesos
clínicos, y tiene en preparación 10 más.
25

26. 26

27. Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Survival
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Tier 2
Process
of recovery
Tier 3
Sustainability
of health
Recurrences
Care-induced
illnesses
27

28. 28
FASE 3 – COMPLEJIDAD Y EVALUACIÓN INTEGRAL
4

29. 29

30. CIRCUITOS ACTUALES PARA LAS PERSONAS DEL SEGMENTO 3
30

31. 31
PROMOVER LA EVALUACIÓN INTEGRAL

32. 32

33. La conversación tranquila
33

34. 34
FASE 4 – CHRONIC CARE MODEL (WAGNER)
5

35. Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación integral y
un plan individualizado
35

36. 36
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
Modelo generalista (Chronic Care Model)

37. 37
REFORMAS ESTRUCTURALES NECESARIAS
6

38. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
38

39. 39
La vía americana: las funciones de los médicos hospitalists
En 1996 el Dr. Robert Watcher y el Dr. Lee Goldman describieron por primera vez el término hospitalist como un médico
especializado en la práctica de la medicina hospitalaria. Este asunto se vivió, ya entonces, como imprescindible para la
organización de las plantas de hospitalización en EEUU, debido sobre todo al pluriempleo de los especialistas que hacía que la
gestión de los pacientes ingresados a menudo fuera desordenada. Casi veinte años más tarde, la Society of Hospital Medicine
informa que ya hay más de 30.000 médicos hospitalists trabajando en 3.300 hospitales.
Las 4 funciones del médico hospitalist según el Dr. Chris
Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists en
Lancaster General Hospital:
1. Asumen la coordinación de los especialistas en
posición de liderazgo y de repartir juego
(quarterback)
2. Saben comunicar al paciente las informaciones
clínicas de manera sencilla
3. Garantizan la continuidad asistencial
4. Son el referente para los médicos de familia tanto
durante el ingreso como en el transfer
Nuevos modelos organizativos para aumentar la efectividad

40. SESIÓN CLÍNICA DEL HOSPITAL GENERALISTA
Médicos generalistas referentes
Enfermeras referentes
Trabajador social del hospital
Médicos especialistas relacionados
Médico y enfermera de família
40

41. 41
Generar microsistemas clínicos
UNITADES MULTIDISCIPLINARIAS DE HOSPITALIZACIÓN
PASE ESTRUCTURADO Y MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

42. 4242
42
La evaluación geriátrica integral aumenta las
probabilidades de sobrevivir a un ingreso
urgente y, además, los costes se reducen.
Estos resultados son especialmente buenos si
los pacientes ingresan en una UGA.

43. 43
CONCLUSIONES
7

44. Y DOS (DE HECHO TRES) INSTRUMENTOS PARA LA COLABORACIÓN EFECTIVA
44
EN UN SOLO SISTEMA SANITARIO (Y SOCIAL)
DE DERECHO UNIVERSAL

45. Aplicar la ley de Sutton
con sentido comunitario
45

46. RECOMENDACIONES 1. Fomentar las decisiones compartidas
2. Definir outcomes específicos y elaborar una cadena de valor
3. Fomentar la evaluación integral (trabajo en equipo)
4. Integrar la visión paliativa en el propio proceso
5. Fomentar la medicina mínimamente invasiva
6. Desarrollar Chronic Care Model
7. Aumentar las competencias enfermeras
8. Reorganizar las plantas de hospitalización en base a la continuidad
asistencial y la complejidad
9. Reorganizar los cupos de atención primaria en base a las necesidades
de cada segmento poblacional
10. Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario
46