21 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria - Santiago 9 de mayo de 2019

1. TIEMPOS DE REFORMAS
ESTRUCTURALES:
EJES DE ACCIÓN EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA Y
EN EL HOSPITAL
9 de mayo de 2019
1

2. REFORMAS PREVIAS EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA
2

3. 3
Julian Tudor Hart
LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA

4. MODELO ACTUAL DE ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTANEA
4

5. PROPUESTA DE ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTÁNEA
5

6. ORGANIZACIÓN MÁS RESOLUTIVA
6

7. REFORMAS PREVIAS
EN LOS HOSPITALES
7

8. MODELO DE FUNCIONAMIENTO ACTUAL DE LA MAYORÍA DE PLANTAS DE HOSPITALIZACIÓN
8

9. 9
DIFICULTADES EN LA ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS

10. Modelo de guardias médicas y efecto weekend
10
3. Reformas estructurales en los hospitales

11. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de pos-hospitalización
11

12. SIN OLVIDAR EL TRABAJO EN
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
12

13. 13
Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados
comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los
pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de
común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias.
Fomentar los microsistemas clínicos
1. Las tres esencias de 5x1: planificar según necesidades

14. Como defiende Richard Bohmer, los hospitales deben aplicar las mejores prácticas de
manera rigurosa, deben abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error
y deben tener una actitud orientada a mejorar las cosas desde lo cotidiano.
Fomentar los microsistemas clínicos
14
1. Las tres esencias de 5x1: planificar según necesidades

15. LAS TRES
ESENCIAS
DE 5 X 1
EL CONCEPTO
DE VALOR
COMO
EFECTIVIDAD
PERCIBIDA
LOS
PRINCIPIOS
PICKERIANOS
DE ATENCIÓN
CENTRADA
EN EL
PACIENTE
LA
PLANIFICACIÓN
DE LOS SERVICIOS
A PARTIR DE LAS
NECESIDADES DE
LOS GRUPOS
POBLACIONALES
15

16. EL PACIENTE
PRIMERA ESENCIA
de inspiración pickeriana
16

17. 17
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

18. 18
1. Las tres esencias de 5x1: el valor de la práctica clínica
EL VALOR DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
SEGUNDA ESENCIA
de inspiración porteriana

19. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
indicadores de morbilidad
determinantesde la salud
percepción
VALOR
19
El valor porteriano es la
percepción que las
personas tienen de la
efectividad en relación
al coste del proceso

20. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 27 procesos
clínicos, y tiene en preparación 9 más.
20

21. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
21
8 de julio de 2017

22. 22
1. Las tres esencias de 5x1: planificar de acuerdo con las necesidades
PLANIFICAR DE ACUERDO CON LAS NECESIDADES
TERCERA ESENCIA
de inspiración kaiseriana

23. 23
REORDENAR LOS SERVICIOS A PARTIR DE LAS
NECESIDADES DE LOS GRUPOS POBLACIONALES

24. POBLACIÓN SANA
INTENSIDAD 1
24

25. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Los equipos de atención primaria y los
de salud pública deberían estar
presentes en las principales actividades
del entramado social y municipal de sus
respectivas comunidades, tanto para
influir en la perspectiva saluto-génica
de todos los programas, como para
conocer de primera mano qué se cuece
25

26. SALUD COMUNITARIA
1. Fomentar las acciones que tienen suficiente evidencia
2. Adoptar el modelo de activos para la salud (Rafa Cofiño)
3. Referenciar la guía “Community engagement” de NICE
26
Cofino R, Aviñó D, Benedé CB, Botello B, Cubillo J, Morgang A, Paredes-Carbonell JJ, Hernán M. Informe SESPAS 2016. Promoción de la salud basada
en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016; 30 (S1): 93–8.
• Vacunación infantil en grupos de baja adherencia
• Salud materno-infantil en colectivos de riesgo
• Intervenciones conductuales prevención sida entre homosexuales
• Evitar consumo de tabaco en jóvenes (evidencia débil)
• Prevención diabetes 2 (evidencia débil)

27. POBLACIÓN DE RIESGO
INTENSIDAD 2
27

28. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Soledad y pobreza son los dos determinantes
de la salud que más afectan este colectivo
28
SALUD COMUNITARIA
• Aumentar la vacunación de la gripe en mayores de 59 años
• Ejercicio físico y prevención de caídas en domicilio
• Prevención de la depresión y mejoras funcionales en
personas con pluripatologías

29. PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
(Clasificación NYHA)
29

30. DEFINICIÓN DE PROCESOS PARA LAS PERSONAS A RIESGO O DE
LOS PACIENTES CRÒNICOS EN FASES INICIALES O INTERMEDIAS
30

31. 31

32. PERSONAS CON
NECESIDADES SANITARIAS
Y SOCIALES COMPLEJAS
INTENSIDAD 3
32

33. 33
DIMENSIONES DE LA COMPLEJIDAD
Gráfico adaptado de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: health practitioner workforce
services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Brisbane: Clinical Education and Training. Queensland 2011.

34. CIRCUITOS ACTUALES PARA LAS PERSONAS DEL SEGMENTO 3
34

35. EVALUACIÓN INTEGRAL
35

36. Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación integral
y un plan individualizado
36

37. 37
EQUIPOS DE ATENCIÓN A LA
COMPLEJIDAD

38. 38

39. 39

40. 40
SARA KREINDLER DE LA UNIVERSIDAD DE MANITOBA ESTUDIÓ
EL IMPACTO DE LOS PROGRAMAS DE CRÓNICOS EN UNA
REGIÓN DEL CANADÁ, Y CONCLUYÓ:
1. Pequeños éxitos no arreglan el fallo
general del sistema
2. Tu innovación es mi complicación
3. Tu orden es mi caos
4. Tu integración es mi fragmentación
5. Al final las urgencias son el campo de
refugiados de los sistemas sanitarios
Kreindler SA. The three paradoxes of patient flow: an explanatory case study. BMC Health Services Research 2017; 17: 481.

41. UN MODELO INDUSTRIAL PARA LOS
PROCESOS CLÍNICOS PROTOCOLIZABLES
INTENSIDAD 4
41

42. 42
INDUSTRIALIZACIÓN DE LOS PROCESOS PROTOCOLIZABLES

43. 43
PRINCIPALES ELEMENTOS DE METODOLOGÍA INDUSTRIAL
PARA LOS PROCESOS CLÍNICOS
1. Mapeo industrial del proceso
2. Delimitación de funciones profesionales
3. Selección e implicación de los pacientes
4. Instrumentos de proceso industrial (lean o six sigma)
5. Control de calidad de proceso y resultado
6. Instalaciones y personal específicos

44. 44
AVANZANDO HACIA UN MODELO DUAL

45. UN MODELO DE HOSPITAL GENERALISTA
PARA LA COMPLEJIDAD CLÍNICA
INTENSIDAD 5
45

46. 46
El 1997, Kevin Dooley, profesor de
logística de la Universidad de Arizona,
definió el sistema adaptativo
complejo (CAS) como un grupo de
agentes semiautónomos que
interactúan de manera
interdependiente para producir
patrones de todo el sistema, de
manera que estos patrones influyen
en el comportamiento de los agentes

47. 47
SISTEMAS ADAPTATIVOS COMPLEJOS (CAS)
CARACTERÍSTICAS
1. El criterio de los profesionales está regido por creencias personales, al
margen del sistema general e incluso pueden entrar en conflicto con él
2. Esos criterios no son homogéneos y pueden llegar a ser contradictorios
entre distintos profesionales
3. Los profesionales actúan de manera inteligente e independiente entre ellos
4. Los sistemas son adaptativos y evolucionan en función de lo que lo hacen
los criterios de los profesionales
5. Los sistemas son influenciables, pero los mecanismos de control
acostumbran a fallar
Mahajan A, Islam SD, Schwartz MJ, Maxime Cannesson M. A Hospital Is Not Just a Factory, but a Complex Adaptive System – Implications for
Perioperative Care. Anesth Analg 2017; 125: 333–41.

48. SESIÓN CLÍNICA DEL HOSPITAL GENERALISTA
Médicos generalistas referentes
Enfermeras referentes
Trabajador social del hospital
Médicos especialistas relacionados
Médico y enfermera de família
48

49. 49
Generar microsistemas clínicos
UNITADES MULTIDISCIPLINARIAS DE HOSPITALIZACIÓN
PASE ESTRUCTURADO Y MULTIDISCIPLINAR DE VISITA
2 b’’) Modelo generalista para atender la complejidad

50. 5050
50
La evaluación geriátrica integral aumenta las
probabilidades de sobrevivir a un ingreso
urgente y, además, los costes se reducen.
Estos resultados son especialmente buenos
si los pacientes ingresan en una UGA.

51. 51
Impacto del modelo wagneriano sobre los servicios de urgencias
Se deben planear
áreas específicas
para pacientes
frágiles
• Equipos profesionales especializados conectados con el
equipo wagneriano.
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas,
úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos
implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida.
2 b’’) Modelo generalista para atender la complejidad

52. NUEVO MODELO DE RELACIÓN ENTRE
NIVELES ASISTENCIALES
52

53. 53

54. 5 X 1 EN RESUMEN
54

55. LAS TRES
ESENCIAS
DE 5 X 1
EL CONCEPTO
DE VALOR
COMO
EFECTIVIDAD
PERCIBIDA
LOS
PRINCIPIOS
PICKERIANOS
DE ATENCIÓN
CENTRADA
EN EL
PACIENTE
LA
PLANIFICACIÓN
DE LOS SERVICIOS
A PARTIR DE LAS
NECESIDADES DE
LOS GRUPOS
POBLACIONALES
55

56. TRES INTENSIDADES DE TIPO POBLACIONAL DOS INTENSIDADES EN LOS HOSPITALES
EN UN SOLO SISTEMA SANITARIO (Y SOCIAL) DE DERECHO UNIVERSAL
56

57. Y DOS (DE HECHO TRES) INSTRUMENTOS PARA LA COLABORACIÓN EFECTIVA
57
EN UN SOLO SISTEMA SANITARIO (Y SOCIAL)
DE DERECHO UNIVERSAL

58. ¿Y SI NO HAY SUFICIENTE FUERZA
PARA LA DISRUPCIÓN?
58

59. 59
DECÁLOGO DE AVANCES FACTIBLES
1. En atención primaria: agrupar profesionales y profesionalizar agendas
2. También en atención primaria: organizar el trabajo según demandas distintas
3. Aumentar la cartera de servicios de atención primaria en función de las posibilidades
presupuestarias
4. Generar sesiones clínicas entre niveles y entre redes
5. Distribuir servicios de atención urgente a nivel de atención primaria por el territorio
6. Promover un ”código fragilidad” en el sistema de emergencias médicas
7. Potenciar las decisiones compartidas y las comisiones “right care”
8. Aumentar la seguridad y la atención continuada de los pacientes ingresados
9. Transformar trayectorias clínicas en cadenas de valor en los procesos más frecuentes
10. Crear unidades de geriatría de agudos y secciones geriátricas en las urgencias

60. 60
No subestimes nunca el poder de unas
cuantas personas comprometidas en
cambiar el mundo. De hecho, es lo
único que lo ha conseguido.
Margaret Mead, antropóloga

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