Por una práctica clínica de valor. la visión "right care". Primer Webinar de la Sociedad Latinoamericana para la Gestión Clínica (SOLAGEC) - Jordi Varela 29 de septimebre de 2017
2. El movimiento “right care”: ¿cómo surge?
Desde la “academia”, con el cambio de siglo, empezó a manifestarse preocupación por la falta de orientación al valor
de la práctica clínica, por los tratamientos inapropiados, los excesos de la medicalización de la prevención secundaria,
la variabilidad en el uso de recursos y, en resumen, por el derroche en actividades de escaso valor.
2006 2007 2008 2010 2011 2012 2013 201429/9/17 2
3. BMJ y JAMA han desarrollado dos líneas editoriales para fomentar las prácticas clínica de valor. NICE, por su parte, fue
la primera agencia de calidad que publicó recomendaciones sobre acciones clínicas que no se deberían realizar.
El movimiento “right care”: ¿cómo surge?
2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
29/9/17 3
4. Choosing Wisely fue una iniciativa de ABIM Foundation que preguntó a las sociedades científicas que definieran 5
actividades clínicas de su campo de conocimiento que los médicos y los pacientes se deberían cuestionar. La iniciativa
ha tenido un gran impacto y se está extendiendo por todo el mundo.
El movimiento “right care”: ¿cómo surge?
2012 481 recomendaciones
29/9/17 4
5. 29/9/17 5
Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
El informe “right care en The Lancet (8/1/17)
6. 29/9/17 6
”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
8. 29/9/17 8
Cifras del derroche
57% antibióticos prescritos
sin justificación clínica (China)
Entre el 16-70% de las
histerectomías no están
justificadas (EEUU)
26% artroplastias se hubieran
podido evitar (España)
30% coronariografías no tenían
indicación adecuada (Italia)
6,2 millones de cesáreas
en exceso, la mitad en
China y Brasil
9. 29/9/17 9
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% i el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
países del mundo
Cifras del derroche
10. 29/9/17 10
Características del derroche
Afecta a toda la gama de servicios y a todas las especialidades
Hay procesos específicos en los que el derroche es muy exagerado
No es exclusivo de los países ricos
No se relaciona con el mayor o menor consumo de recursos
11. 29/9/17 11
Cifras de la infrautilización
400 M de personas no
tiene acceso a servicios
sanitarios básicos
Entre el 26% y el 42% de las personas que
han sufrido un infarto de miocardio no
siguen las recomendaciones
En el 43-45% de las consultas médicas
se toman decisiones clínicas no
sustentadas por la evidencia
Entre un 20% y un 50% de
pacientes con cáncer avanzado
reciben quimioterapia en los 30
días antes de morir (EEUU)*
Un 44% de las personas con
necesidad de intervención
quirúrgica no reciben el servicio
1,5 M de niños mueren cada año
de enfermedades prevenibles
Entre un un 13 y un 40% de los
pacientes crónicos mueren en
una UCI (EEUU)**
*Wright A, Zhang B, Keating NL, et al. Association between palliative chemoteraphy and adult cancer patient’s end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ 2014;348:g1219
**Wennberg JE. Tracking Medicine. A researcher's quest to understand health care. Oxford University Press 2010.
12. 29/9/17 12
• La medicina es ciencia y por tanto debe ser infalible
• El pensamiento consumista es cada vez más preponderante
• Se confunden actitudes expectantes con recortes
• Si se hacen muchas preguntas, los médicos se pueden ofender
• La incertidumbre y la ansiedad están en la base de muchas acciones
desproporcionadas
Creencias populares
que fomentan el
derroche
13. 29/9/17 13
Actitudes de los
médicos que no
favorecen las prácticas
de valor
• La experiencia y la percepción a veces limita el avance de la evidencia
• La interpretación de los resultados de la investigación a menudo no llega a
la clínica
• Los riesgos relativos son los que más gustan pero son muy influenciables
• Los riesgos absolutos de base poblacional son más más sólidos pero
difícilmente entran en la consulta
• Los médicos (casi todos) se sienten mejor cuando actúan que cuando no
lo hacen
• Existe un entusiasmo exagerado por las tecnologías más sofisticadas
15. 29/9/17 15
1. Evitar las hospitalizaciones innecesarias
2. Fomentar iniciativas profesionales de “mejores prácticas”
3. Potenciar la prevención primaria y ser muy cautos con la secundaria
4. Usar la historia clínica electrónica para enviar mensajes de prácticas de valor a los
médicos durante los actos asistenciales
5. Promover las auditorías clínicas
6. Formar a los médicos en decisiones clínicas compartidas y generar materiales de
apoyo “decision aids”
7. Estar atentos a que las innovaciones sean sustitutivas y no acumulativas
8. Ser muy cuidadosos con los tratamientos compasivos (off-label) para evitar
expectativas desproporcionadas
9. Promover estudios de coste-oportunidad y evitar que se introduzcan novedades
sin la evidencia necesaria
Ajustes en la provisión de servicios
16. 29/9/17 16
Ajustes en los modelos de financiación
1. Dejar de financiar las actividades que no aporten valor
2. Cuando determinadas acciones, debido al avance tecnológico, se vuelven más
rápidas, más baratas y más seguras, convendría dejar caer las tarifas
3. Cuando un paciente elige una actuación poco recomendable, se debería plantear a
los pacientes que se lo pagaran de su bolsillo
4. En los procesos complejos (terciarios) se tendría que financiar sólo los equipos
profesionales que demuestran que realizan un mínimo de tratamientos
5. Se debería sustituir el pago por acto por modelos basados en el valor o, en su
defecto, sistemas capitativos
17. 29/9/17 17
Ajustes en los modelos de gobernanza
1. Se debe priorizar la cobertura universal
2. Se debe velar por la calidad asistencial, por la seguridad del
paciente y, especialmente, por el valor aportado
3. Se deben priorizar los programas de prevención primaria y
las actividades coste-efectivas
4. Se debe dar voz a los ciudadanos, pacientes y profesionales
18. 29/9/17 18
El derroche por exceso de actividades sanitarias
de escaso valor y el infrauso coexisten en todos
los países, y causan sufrimiento evitable a
millones de personas, además de ocasionar un
uso inapropiado e injusto de los recursos.
Conclusiones
19. 29/9/17 19
Hay que evaluar las prácticas clínicas que aún
no tienen suficiente apoyo de la evidencia, con
el fin de reducir, tanto como puedan, las zonas
grises de la actividad sanitaria.
Conclusiones
20. 29/9/17 20
El acceso a los servicios sanitarios es un
derecho de las personas y, por ello, los
gobiernos deberían garantizar su cobertura
universal sostenible.
Conclusiones
21. 29/9/17 21
La lucha, tanto contra el despilfarro como
contra la falta de acceso, es un cuestión de ética
social y política.
Conclusiones