Eventos centinela

1. Sistema VENCER III
Sistema de Notificación de Eventos
Relacionados con la Seguridad del Paciente
24/02/2021
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Atención Médica
Coordinación Técnica de Riesgos Médicos, Calidad y Seguridad del Paciente
División de Calidad Médica

2. Los errores no están en los
individuos particularmente
Lo importante… no es saber quién
cometió el error, sino cómo y
porqué fallaron las barreras de
seguridad
Metodología para el análisis de los
eventos notificados

3. Metodología para el análisis de los
eventos notificados
Por cada 300 incidentes que
no causan daño a las
personas, el 10% producen
incapacidad temporal con
duración menor a seis
meses y 1% ocasiona
incapacidad permanente o
inclusive la muerte. Y 300 accidentes sin
lesiones
Se dan 29 accidentes con
lesión de baja temporal
Por cada accidente
grave o mortal

4. El Sistema debe incluir:
1. Las definiciones operativas de Eventos Centinela, Eventos
Adversos y Cuasifallas.
2. Un mecanismo para su notificación.
3. Un proceso definido para el análisis causa-raíz para EC así
como el análisis de patrones y tendencias para EA y CF.
4. La consideración de la segunda víctima.
5. La gestión y la confidencialidad de la información.
6. La toma de decisiones correspondientes para la mejora del
sistema.
7. La retroalimentación periódica a los directivos,
responsables de áreas y personal involucrado.

5. ¿ Qué es una Definición Conceptual?
Es la definición del termino
Son definiciones de diccionario o de libros especializados

6. Definiciones Conceptuales
CF EA EC
Incidente que no
alcanza al paciente
Incidente que alcanza al
paciente y puede o no
causar daño, pero éste
es reversible o temporal
Incidente que alcanza
al paciente, le ocasiona
un daño y éste es
irreparable/irreversible

7. Definiciones Conceptuales

8. Definiciones Conceptuales

9. Definiciones Conceptuales

10. ¿ Qué es una Definición Operativa?
Es aquella que permite que todos los observadores
reporten lo mismo
Una forma de “ponerse de acuerdo” sobre lo que se tiene
que reportar
Evitar las interpretaciones personales

11. ¿ Para que nos sirven las definiciones operativas?
Durante la capacitación: a que el personal OPERATIVO sepa qué debe
notificar (ejemplos concretos de lo que se debe notificar)
Durante la validación: a agrupar todos los eventos notificados por
el personal OPERATIVO para su posterior análisis
Durante el análisis: a categorizar de manera estandarizada los eventos
notificados para poder generar un correcto análisis de patrones y
tendencias.
1
2
3

12. a) Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema
subyacente del paciente.
b) Pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el
problema subyacente del paciente.
c) Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
d) Muerte materna.
e) Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de
sangre, hemocomponentes o trasplante de órganos o tejidos.
f) Suicidio
g) Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente
1. Definiciones operativas de Eventos Centinela

13. a) Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema
subyacente del paciente.
b) Pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el
problema subyacente del paciente.
c) Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
d) Muerte materna.
e) Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de
sangre, hemocomponentes o trasplante de órganos o tejidos.
f) Suicidio
g) Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente
• Daño permanente motriz por punción de duramadre durante
administración de anestesia
• Lesión permanente a órgano adyacente durante cirugía por mala técnica
quirúrgica.
• Realización de cirugía en sitio anatómico incorrecto.
• Realización de cirugía a paciente equivocado.
• Caída de paciente que condiciona traumatismo craneoencefálico grave
1. Definiciones operativas de Eventos Centinela

14. Los siguientes eventos, para descartar o confirmar que el evento se haya debido a una
falla en la atención:
a) Todas las reacciones adversas relacionados a las transfusiones.
b) Toda discrepancia importante entre los diagnósticos pre y postoperatorios.
c) Todas las reacciones adversas relacionadas a la sedación o anestesia.
d) Todas las infecciones relacionadas a la atención médica.
e) Todas las reacciones adversas a medicamentos.
1. Definiciones operativas de Eventos Adversos

15. Los siguientes eventos, para descartar o confirmar que el evento se haya debido a una
falla en la atención:
a) Todas las reacciones adversas relacionados a las transfusiones.
b) Toda discrepancia importante entre los diagnósticos pre y postoperatorios.
c) Todas las reacciones adversas relacionadas a la sedación o anestesia.
d) Todas las infecciones relacionadas a la atención médica.
e) Todas las reacciones adversas a medicamentos.
• Se realiza la transfusión en un tiempo menor/mayor a la indicación
• Ingesta de dieta errónea
• Falta de higiene de genitales a paciente con catéter vesical
• Falta de movilización al paciente provocando ulceras por presión
1. Definiciones operativas de Eventos Adversos

16. • Identificación oportuna del evento
• Se iba a….. Pero………..
• Identificación de dieta en estado de descomposición antes de que el paciente la
ingiera
• Órdenes médicas ilegibles, pero se identifican y se corrigen antes de realizarlas.
• Ingresa paciente a sala con marcaje quirúrgico equivocado, se dan cuenta y
cambian el marcaje.
• Le entregan dieta al paciente en el post quirúrgico sin indicación, se dan cuenta y
la retiran.
1. Definiciones operativas de Cuasifallas

17. 2. Un mecanismo para su notificación.
Definir proceso para la realización de la notificación
¿Qué se tiene que notificar? Definiciones operativas
¿Cómo, Cuándo y Dónde se tiene que notificar? Formato físico o electrónico
¿Quién debe de notificar?
Garantizar que la notificación sea:
❖ Anónima
❖ Voluntaria
❖ No punitiva

18. 2. Un mecanismo para su notificación.
VENCER III

19. Víctimas de un evento relacionado con la seguridad del paciente
Primera víctima
Paciente y su familia
Segunda víctima
Profesional Implicado
Tercera víctima
Institución
4. Consideración de la segunda víctima.

20. Profesional sanitario implicado en un ERSP y que se
convierte en una víctima en el sentido de que
queda «traumatizado» por el evento.
Profesional sanitario implicado en un EA que presenta
un daño (fundamentalmente emocional) consecuencia
de la participación directa o indirecta en el incidente
4. Consideración de la segunda víctima.

21. 4. Consideración de la segunda víctima.
Prevalencia de la Segunda Víctima
Lander et al., 2006 Scott et al., 2010
Eolf, Serembus, Smetzer,
Cohen, & Cohen., 2000
10.4% 30% 43.3%
30 % reportaron
problemas
personales 12 meses
después del
incidente
40.8% impacto
moderado
2.5% impacto severo
Se estima que aproximadamente el 50%
del personal de salud será segunda víctima
en algún momento de su carrera

22. 4. Consideración de la segunda víctima.
• Síntomas más frecuentes que presenta la segunda víctima
• Culpa
• Enojo
• Estrés psicológico
• Miedo (percepción que tienen nuestros compañeros
hacia la atención que brindamos)
• Alteración en la relación paciente-personal de salud
• Sentimiento de soledad
La segunda víctima puede desarrollar un
“Trastorno de Estrés Postraumático”

23. 4. Consideración de la segunda víctima.
Caos y respuesta al incidente
Reflexión intrusiva ¿Qué hubiera pasado si…?
Recuperación de la integridad personal
Soportar los cuestionamientos de otros
Obtener ayuda profesional (emocional)
Seguir adelante o renunciar
1
2
3
4
5
6
Mecanismos
personales para
afrontar el evento
Scott et al., 2009

24. Dónde queda la
organización?
Entender
¿qué pasó?
Usar el
conocimiento
para mejorar
IMPACTO EN LA
ORGANIZACIÓN
Apoyar a los
prestadores de
salud
TERCER VICTIMA

25. 5. Gestión y confidencialidad de la información.
✓ Confidencial
✓ Anónimo
✓ No punitivo
✓ Voluntario
De la notificación

26. 5. Gestión y confidencialidad de la información.
✓ Se considera Información confidencial de la organización
✓ Se debe de resguardar en un lugar seguro
✓ Debe de estar disponible para su análisis y gestión por el
personal designado
✓ El análisis de los eventos debe de ser difundido a la
organización
De la información generada

27. ¡GRACIAS!
Dra. Alejandra Borau García
Coordinador de Programas Médicos
Área de Asesoría y Evaluación
Coordinación Técnica de Riesgos Médicos Calidad y Seguridad
alejandra.borau@imss.gob.mx
Mtra. Yollotzin Maldonado Dominguez
Líder de Proyectos
Área de Asesoría y Evaluación
Coordinación Técnica de Riesgos Médicos Calidad y Seguridad
yollotzin.maldonado@imss.gob.mx
Dra. Irazema Elena Hernández Mancinas
Jefe de Área
Área Fomento en Material de Calidad y Seguridad del Paciente
División de Calidad Médica
Coordinación Técnica de Riesgos Médicos Calidad y Seguridad
irazema.hernandez@imss.gob.mx