Cirugía

1. DISECCION CERVICAL

3. La disección del
quirúrgico más
cuello es
completo
el procedimiento
con respecto al
conocimiento anatómico del cuello. Tener éxito
en realizarlo con exactitud metodológica, certeza
y confianza es uno de los objetivos del excelente
cirujano.
•
Lucioni Practical Guide to Neck Dissection.
2014

4. N O DO S CERVICALES
• Existe alrededor de 800 ganglios linfáticos
en el cuerpo humano
• 300están localizados en el cuello
• Uno o más adenopatías pueden ser localizadas en
70%de adultos sanos.
Bruneton JN et al J Ultrasound Med, 1994:13 (2)87-
90

5. N IVELES GAN GLIO N ARES DE CABEZA Y
CUELLO
Vincent Grégoire, Kian Ang Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG,TROG consensus guidelines

6. NIVELES GANGLIONARES

7. • ”El estado de los ganglios linfáticos, es un factor
pronóstico”
• “La etapa T usualmente refleja la carga tumoral,
invasividad, y se correlaciona con el riesgo de
metástasis ganglionar para cualquier sitio primario”
Cabeza y Cuello Cirugía y Oncología Jatin Shah’s, 4th Edition.pdf

8. EVO LUCIO N DE LA DISECCIO N DE CUELLO
• 1880 Kocher propuso los vaciamientos ganglionares
• 1906 George Crile describió la disección radical de cuello
• 1967 Bocca y Pignataro describieron la disección funcional de
cuello
• 1989/ 1991/ 1994, Medina, Robbers, Myers, proponen
clasificación de disecciones radicales
• 1991, Comité de cirugía de cabeza y cuello y el comité de
oncología, estandarizaron la terminología de la disección
cervical

9. CO M PREN DER EL PRIM ER ESCALÓ N
Cabeza y Cuello Cirugía y Oncología Jatin Shah’s, 4th Edition.pdf

10. Cabeza y Cuello Cirugía y Oncología Jatin Shah’s, 4th Edition.pdf

12. Disección
cervical
Completa
Radical clasica
Radical ampliada
Radical modificada tipo 1
Radical modificada tipo 2
Radical modificada 3
Selectiva
Supraomohoidea
Cervical antero lateral
Compartimiento central
Postero lateral
Tipo de disecciones cervicales
Jatin shab, Shehal Patel. Cirugia de oncología de cabeza y cuello. Tercera edición. 2004:365-366.

13. DISECCIÓ N SELECTIVA
• linfadenectomía cervical con preservación de
uno o más grupos ganglionares,
• Los grupos diseccionados son basados en el patrón
de metástasis
Deschler DG, Moore MG, Smith RV,eds. Quick Reference Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification, 4th ed. Alexandria, VA: American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014.

14. DISECCION CERVICAL SUPRAHOMOIODEA
Deschler DG, Moore MG, Smith RV,eds. Quick Reference Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification, 4th ed. Alexandria, VA: American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014.

15. DISECCIÓN POSTEROLATERAL
Deschler DG, Moore MG, Smith RV,eds. Quick Reference Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification, 4th ed. Alexandria, VA: American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014.

16. Vaciamiento compartimiento central: Técnica quirúrgica y
relaciones anatómicas

17. Vaciamiento compartimiento central: Técnica quirúrgica y
relaciones anatómicas

18. Vaciamiento central: Técnica quirúrgica y relaciones
anatómicas

19. CÁNCER DE TIROIDES
VACIAMIENTO GANGLIONAR CENTRAL: TECNICA QUIRURGICA:
ELECTIVO?
TERAPEUTICO?
EXTENSION DEL VACIAMIENTO
PRINCIPÁLES COMPLICACIONES:
LESION DE LOS NERVIOS RECURRENTES
HIPOPARATIROIDISMO
HEMATOMA

20. PAUTAS INICIALES DE TRATAMIENTO
• Mejorar la supervivencia global y específica de la
enfermedad.
• Reducir el riesgo de enfermedad persistente /
recurrente y morbilidad asociada.
•Permitir la estatificación precisa de la enfermedad.
• Permitir la estatificación precisa y la
estratificación del riesgo de la enfermedad.
•Permitir una vigilancia precisa a largo plazo.
•Minimice la morbilidad relacionada con el
tratamiento
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

21. •El carcinoma diferenciado de tiroides (particularmente el
carcinoma papilar) metástasis en 20% -50%.
•La frecuencia de micrometástasis (<2 mm) puede
aproximarse al 90%.
•La US preoperatoria identifica una adenopatía cervical
sospechosa en 20% -31% - altera el abordaje quirurgico
CARACTERÍSTICAS
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

22. PAUTAS INICIALES DE TRATAMIENTO – interrogantes ????
La incidencia y el número de metástasis nodales tienen
relación -entre otros- con la medida del tumor primario.
T: igual o menor de 1 cm: metástasis a la zona central:
33 y 38,3 %.
T: igual o mayor de 4 cm: se incrementa en 79 – 100 %
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

23. PAUTAS INICIALES DE TRATAMIENTO – interrogantes ????
¿Qué connotaciones conllevan las metástasis a los
ganglios linfáticos por CDT?.
¿Las micrometástasis linfáticas o metástasis a
ganglios clínicamente no evidentes (cN0) influyen en
el pronóstico en CDT?
¿El vaciamiento central profiláctico (VCp), disminuye
la probabilidad de recurrencia local en CP cN0?

28. Ywata de Carvalho A, Chulam TC, Kowalski LP. Long-term Results of Observation vs Prophylactic Selective Level VI Neck Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma at a Cancer
Center. JAMA Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 2015;141(7):599

31. CÁNCER DE TIROIDES
VACIAMIENTO GANGLIONAR CENTRAL:
ELECTIVO?
TERAPEUTICO?
EXTENSION DEL VACIAMIENTO
TECNICA QUIRURGICA:
RELACIONES ANATOMICAS
PRINCIPALES COMPLICACIONES:
LESION DE LOS NERVIOS RECURRENTES
HIPOPARATIROIDISMO
HEMATOMA

40. Hipocalcemia
Protocol for management after thyroidectomy: a retrospective study based on one-center experience
Han Luo,1 Hongliu Yang,2,3 Tao Wei,1 Yanping Gong,1 Anping Su,1 Yu Ma,1 Xiuhe Zou,1 Jianyong Lei,1 Wanjun Zhao,1 and Jingqiang Zhu3

43. CÁNCER DE TIROIDES
CONCLUSIONES:
• La linfadenectomía terapéutica, favorece una mejor supervivencia y reduce el riesgo de recurrencia.
• Un ganglio detectado clínicamente advierte el compromiso de otros grupos linfonodales.
• El vaciamiento central profiláctico podría disminuir la recurrencia local, no obstante, incrementa la morbilidad
en especial hipoparatiroidismo temporal o definitivo, así como, disfunción temporal del nervio laríngeo
recurrente.
• Se recomienda hacer el vaciamiento central profiláctico en CPT c N0 en presencia de factores de alto riesgo
como tumores T3 T4, o ganglios clínicamente evidentes en el compartimento lateral.
• La cirugía para cáncer de tiroides realizada por cirujanos -de tiroides de alto volumen- (entre 70 y 100 cirugías
en un año) la morbilidad y el pronóstico son menores. Por esto se recomienda que la cirugía sea hecha por
cirujanos expertos
• Las tasas de hipoparatiroidismo postoperatorias permanentes de CND pueden ser tan alta como casi el 20%.
• En manos experimentadas, la incidencia de lesiones RLN permanente debe ser baja, del orden de 1% a 6%. Y
las hematomas en promedio 1,25%

44. Disección
cervical
Completa
Radical clasica
Radical ampliada
Radical modificada tipo 1
Radical modificada tipo 2
Radical modificada 3
Selectiva
Supraomohoidea
Cervical antero lateral
Compartimiento central
Postero lateral
Tipo de disecciones cervicales
Jatin shab, Shehal Patel. Cirugia de oncología de cabeza y cuello. Tercera edición. 2004:365-366.

45. Diseccion radical de cuello
Deschler DG, Moore MG, Smith RV,eds. Quick Reference Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification, 4th ed. Alexandria, VA: American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014.
CONSIDERADO EL PROCEDIMIENTO STANDARD, LINFADENCECTOMIA CERVICAL
INCLUYE NIVELES I-V
BORDE INFERIOR DE LA M A N D Í B U L A -
CLAVICULA
ESTERNOHYOIDEO-BORDE ANTERIOR
DIGASTRICO BORDE ANTERIOR DEL TRAPECIO
INCLUYE REMOCION ESPINAL ACCESORIO/
YUGULAR INTERNA Y ECM
NO INCLUYE NODOS SUBOCCIPI TALES/
PERI PAROTIDEOS/BUCINADORES/
RETROFARINGEOS/COM PAR TIMENTO CENTRAL

46. D ISECCIO N RA D ICA L D E CUELL
O M O DIFICA DA
ECM/VYI/NE VYI/NE
Deschler DG, Moore MG, Smith RV,eds. Quick Reference Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification, 4th ed. Alexandria, VA: American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014.

47. nervio espinal
Deschler DG, Moore MG, Smith RV,eds. Quick Reference Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification, 4th ed. Alexandria, VA: American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014.

48. DISECCIÓ N PRO FILÁCTICA VS
TERAPÉUTICA
PROFILÁCTICA: DISECCIÓN SIN
EVIDENCIA CLÍNICA O DE ESTUDIOS DE
IMAGEN DE ME TÁS TASIS GANGLIONARES
TERAPÉUTICA: DISECCIÓNCON
EVIDENCIA CLÍNICA O DE ESTUDIOS DE
IMAGEN DE ME TÁS TASIS GANGLIONARES
Cord Sturgeon, MD*, Anthony Yang, MD, Dina Elaraj, MD , Surgical Management of Lymph Node Compartments in Papillary Thyroid
Cancer,Surg Oncol Clin N Am 25 (2016) 17–40

49. Berry picking
(recoleccion en bayas/resección no anatómica)
• excisión de ganglios individuales
• las metástasis de ganglios en MTC/PTC, están
rodeadas de ganglios ocultos +, y se dispersan por
más de una región, si no se resecan por completo, son
fuente de recurrencia
• el enfoque de nodo único y de región única se ha
abandonado
. J O H N A T H A N G.H. HUBBARD, W ILLIAM B. INABNE T, AND CHUNG-YAU LO (EDS), ENDOCRINE SURGER Y PRINCIPLES AND PRACTICE, SPRINGER, 2009

50. • Las metástasis de CPT están en compartimento
central: 12-81%
• En orden siguen los niveles VI/III/IV más raro en I
• Berry picking vs dissección anatómica: recurrencia de
100% vs 9%
Neck dissection for differentiated thyroid cancer, Up to date, julio/2018

51. IN CISIO N ES
Cabeza y Cuello Cirugía y Oncología Jatin Shah’s, 4th Edition.pdf

52. Técnica quirúrgica
1. Incisión
2. Colgajo
3. Disección ECM
4. Disección triangulo submandibular
5. Disección N. espinal y triangulo
posterior
6. Disección vaina carotidea
7. Disección limite línea media
8. Retiro pieza
9. Hemostasia
10. Drenaje aspirativos
11. Cierre en dos planos
12. Vendaje

53. Técnica quirúrgica
• Incisión
Uni o bilateral Tipo de
vaciamiento
Preferencia
cirujano
Expo optima

54. Colgajo

55. CAMPO
Clavícula
Mandíbula
Línea media cervical
Borde
anterior
trapecio

56. • Disección del ECM

59. • Disección triangulo submaxilar

60. • Disección del nervio espinal

63. • Triangulo posterior

67. Disección vaina
vascular

69. • Cierre por planos
• Drenaje aspirativo
2 -3 días, retirar si menos de 50cc/24h
• Vendaje
• ATB, corticoides
• Elevación cabecera cama

70. GUIAS DE M AN EJO
K.J. Kovatch a , C.W. Hoban b , A.G. Shuman a, *Thyroid cancer surgery guidelines in an era of de-escalation.ScienceDirect EJSO 44 (2018) 297e306

71. DISECCIO N LATERAL DE CUELLO
• en pctes. con de de tiroides, compromiso ganglionar
20-30%
• es identificada generalmente por ecografia
• no existe un riesgo sobreañadido post. tiroidectomia
• micrometastasis es frecuente, no existe beneficio en
disección lateral de cuello de rutina
ATA2015/NCCN2018

72. recordar!!!!
• Ladisección lateral profiláctica no está indicada en
ca. papilar de tiroides
• un eco adecuado preqx. essuficiente para no realizar
una disección lateral trasnoperatorio
• la disección lateral de cuello es recomendada
solo como procedimiento terapéutico
Cord Sturgeon, MD*, Anthony Yang, MD, Dina Elaraj, MD , Surgical Management of Lymph Node Compartments in Papillary Thyroid Cancer,Surg Oncol Clin N Am 25 (2016)17–40

73. CARACTERÍSTICAS ECO GRAFICAS
AV I RA M M I ZRA CH I M D , LYM PH N O D E D I SSECTI O I N FO RD I FFEREN TI AT ED TH YRO I D CA N CER, M O L. I M A G I N RA D I O N UCLEA RTH ER, 2017, 26, 10-
15

74. Cuando se tiene conocimiento de afectación ganglionar
• Solo se realiza procedimiento cuando existe
evidencia de enfermedad ganglionar por imagen/
PAFF
• o como procedimiento posterior cuando
haya ausencia de diseminación, enfermedad
metastásica
ATA 2 0 1 5 / NCCN2018

75. EXTENSIONDELADISECCIONLATERAL
• para Ca. papilar incluye: IIA/III/IV/VB
• compromiso ganglionar:
• IIA 49%
• III 77%
• IV 62%
• VB 40%
ATA 2 0 1 5 / N CCN 20 1 8
UP TO D ATE/JULIO/2018

76. EN RECURRENCIA:
<8mm central / <10mmlateral
• En pacientes con recurrencia nodal, se indica
disección cervical formal si no ha sido operada
• si recurrencia en lado operado se observa con
controles ecograficos
ATA 20 1 5/
NCCN201
8
ATA 2 0 1 5 / N CCN 20 1 8
UP TO D ATE/JULIO/2018

77. EN RECURRENCIA
>8mm central / >10mmlateral
• En pacientes con recurrencia nodal, se indica
disección cervical formal
• En pctes con recurrencia probada con PAFF posterior
a una tiroidectomia + vaciamiento, se planifica
compartamental (nodo afectado / nodos alrededor)
ATA 20 1 5/
NCCN201
8
ATA 2 0 1 5 / N CCN 20 1 8
UP TO D ATE/JULIO/2018

78. COMPLICACIONESDE LA DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
• El tipo de cirugía, depende del tipo de
tumor, del estadío, hallazgos transquirúrgicos,
• tomar en cuenta:
• físico del paciente
• antecedentes de cirugíaprevia
• enfermedad locoregional

79. COMPLICACIONES
• Las complicaciones pueden ser: trans o post qx
• a la vez divididas en mayores o menores
• riesgo en manos experimentadas: 5-7%
• riesgo complicaciones mayores: 1%
AV I RA M M I ZRA CH I M D , LYM PH N O D E D I SSECTI O I N FO RD I FFEREN TI AT ED TH YRO I D CA N CER, M O L. I M A G I N RA D I O N UCLEA RTH ER, 2017, 26, 10-
15

80. AV I RA M M I ZRA CH I M D , LYM PH N O D E D I SSECTI O I N FO RD I FFEREN TI AT ED TH YRO I D CA N CER, M O L. I M A G I N RA D I O N UCLEA RTH ER, 2017, 26, 10-
15

81. COMPLICACIONES
J. Coventry, PhD, Surgery Complications, Risks and Consequences Brendon, Springer , 2014

82. J. Coventry, PhD, Surgery Complications, Risks and Consequences Brendon, Springer , 2014

83. • DISFUNCIÓN DEL HOMBRO
• Nervio espinal fibras motoras ECM yTrapecio
• Disección radical de cuello 47-100%
• Síntomas pqx por manipulación: 18-77% DRC/29-39%
DSC
• neuropraxia o neurosis
C. P.van Wilgen,  P.U. Dijkstra, † B. F. A. M. van der Laan, ‡ J. T. Plukker, § J. L. N. Roodenburg Shoulder complaints after neck dissection; is the spinal accessory nerve involved?, British Journal of Ora and
Maxillofacial Surgery (2003) 41, 7–11¶

84. C. P.van Wilgen,  P.U. Dijkstra, † B. F. A. M. van der Laan, ‡ J. T. Plukker, § J. L. N. Roodenburg Shoulder complaints after neck dissection; is the spinal accessory nerve involved?, British Journal of and
Maxillofacial Surgery (2003) 41, 7–11¶

85. Lesión del nervio
vago
• lesion inadvertida sucede al ligar VYIa nivel inferior ?
base del cráneo
• disfonía,paralisis de cuerdas vocales,disfagia,parálisis
faringea,
• voz entrecortada, tos ineficiente, sensación de disnea

86. NERVIO M AN DIBULAR
• Riesgo es inminente cuando se trabaja en el ángulo mandibular así c
• l
• r
• p
omo en el triangulo mandibular
esión permanente fijación o reducción de la mandibula:0-4%
esección glándula submaxilar: 5-30%
arotidectomía: (tumores benignos): 2-7%
•
Møller, M. N., & Sørensen, C. H. (2011). Risk of marginal mandibular nerve injury in neck dissection. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology

87. LESIO N DEL NERVIO FRÉN ICO
• Surge de C3-C4-C5 y baja por escalenoanterior
• Complicación rara
• conduce a la elevacion del hemidiafragma
con o sin desplazamiento del
mediastino
• Protegerlo: conservación de fascia sobre el nervio y el
músculo escaleno
Nader Saki and Soheila Nikakhlagh , Complications of Neck Dissection Cancer Research Center of Ahvaz Jundishapur University of Medical Science,

88. LESIO N DEL NERVIO HIPO GLO SO
• se da en la disección de los niveles I-II, cerca del
cuerno mayor del hioides y adyacente a la carótida
• causa debilidad en la lengua ipsilateral
• desviación lengua al lado afectado
• dificultad hablar deglutir
Nader Saki and Soheila Nikakhlagh , Complications of Neck Dissection Cancer Research Center of Ahvaz Jundishapur University of
Medical Science,

89. N ERVIO S SIM PÁTICO S
• Posee 4 ganglios paralelos
• ocurre durante retracción de la vainacarotídea
• Síndrome clásico de Horner (miosis/ptosis/anhidrosis/
rubor transitorio y congestión nasal)
•

90. N ECRO SIS DE CO LGAJO S