Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 82 años que fue internado por dificultad respiratoria y cianosis. El paciente tiene diagnósticos previos de enfisema pulmonar y neumonía adquirida en la comunidad. Se describe su historial médico, exámenes y hallazgos. El plan terapéutico incluye oxígeno, nebulizaciones, antibióticos intravenosos y consultas con otros especialistas. El paciente muestra mejoría en su cuarto día de tratamiento.
2. DATOS DE FILIACION
Edad: 82 anos
Sexo: Masculino
Procedencia y Residencia Azogues
Ocupación: Peluquero, jubilado hace 20 anos
Estado civil: soltero
Etnia Mestiza
Instrucción: Primaria
Religión: Católico
3. MOTIVO DE CONSULTA
•Dificultad respiratoria
•Cianosis
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 4 días antes de su ingreso presentó tos
productiva con expectoración verdosa en poca cantidad, el cuadro
se mantiene hasta hace 24 horas, donde se suma a este: disnea
de pequeños esfuerzos mas cianosis peribucal e hiporexia, motivo
por el cual acude a esta casa de salud.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Enfisema pulmonar diagnosticado hace 9 meses, con tratado con medicación
cuyo nombre no recuerda, uso de oxígeno domiciliario.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Hermana fallece por cáncer de colon.
HÁBITOS
Fuma una cajetilla diaria de cigarrillos desde los 18 anos hasta antes de su
ingreso, Índice de paquetes año de 64. Consumo de alcohol ocasional.
5. SIGNOS VITALES
•Tensión Arterial: 120/80 mmHg
•Frecuencia Cardiaca de 108 latidos por minuto
•Frecuencia Respiratoria: 28
•Temperatura Axilar: 36,5 C
•Saturación de Oxígeno: 88% a una FIO2 DE 28%
6. EXAMEN FISICO
Apariencia general regular
Actividad Psicomotora disminuida
Fascies Rubicunda
Piel: elasticidad disminuida, poca cantidad de panículo adiposo
Cabeza: normocefálica, pelo cano, alopecia en región frontal y
parietal
Ojos: Isocoria normoreactiva
7. Naríz: fosas nasales permeables, presencia de bigoteras
con oxígeno a 2 litros por minuto
Boca: Mucosas orales secas, cianosis peribucal
Cuello: simétrico sin alteración
Tórax: Pectum excavatum, retracción subcostal e
intercostal, expansibilidad y elasticidad disminuida,
estertores crepitantes en bases pulmonares bilateral,
ruidos cardiacos normofoneticos sincrónico con el pulso.
8. Abdomen: blando, depresible no doloroso a palpación
Genitourinario: presencia de sonda vesical
Extremidades: simétricas, presencia de edema que deja
fóvea +/+++ en miembros inferiores bilateral
Examen Neurológico: Paciente orientado en tiempo,
espacio y persona, tono y fuerza muscular disminuido,
sensibilidad sin alteración, reflejos osteotendinosos
presentes sin alteración.
14. PLAN TERAPEÚTICO
•Dieta general licuada
•Control de signos vitales cada 8 horas
•Control de ingesta y eliminación
•Oxígeno a 2 litro por minuto en bigoteras
•Nebulizaciones con dexametasona 8 miligramos
•Hidrocortisona 500 miligramos vía venosa ahora
•Claritromicina 500 miligramos vía oral cada 12 horas
•Ceftriaxona 1 gramo vía venosa cada 12 horas
•Baciloscopía y Cultivo/Antibiograma de esputo
•Interconsulta con Cardiología
21. CUAL ES LA MEJOR ESCALA?
“Ninguna escala supera al razonamiento clinico del medico, son solo una
referencia para la practica clínica”
22. METODOS DE DIAGNOSTICO?
• Radiografía simple de tórax, en ausencia de otros exámenes
microbiológicos (Nivel II)
• Microbiología y antibiograma cuando se sospeche de patógenos
resistentes al tratamiento empírico según la epidemiología (NIVEL III)
23.
24. NAC de moderada a severa intensidad realizar estudios microbiológicos
NAC severa debe investigarse legionella
27. Manejo Ambulatorio (5 dias)
A) Pacientes previamente sanos sin factores de riesgo para SDMR
1. Macrolidos (azitromicina, claritomicina o eritromicina)
2. Doxiciclina
B) Pacientes con insuficiencia cardiaca, renal, hepática;
inmunosuprimidas, uso de antibióticos 3 meses previos
1. Flouroquinolonas (Moxifloxacino, Levofloxacino, Gemifloxacino)
2. B Lactamico + Macrolido
28. Manejo Ambulatorio (5 dias)
1. Amoxicilina 500 miligramos 3 veces al día
2. Doxiciclina
“El uso de quinolonas y macrolidos no es mas efectivo que b lactamicos en estudios in
vitro”
29. Manejo Hospitalario no en UCI (7 a 10 días)
1. Fluoroquinolonas (Moxifloxacino, Levofloxacino, Gemifloxacino)
2. B Lactamico + Macrolido (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina,
ertapenem)
Manejo Hospitalario en UCI
1. B Lactamico + Macrolido (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem) o quinolona
2. Infeccion por pseudomona: piperacilina tazobactam, cefepime, imipenem + quinolona
30. Datos Importantes
• La terapia antimicrobiana no debe durar menos de 5 días en tratamiento
ambulatorio
•Ausencia de fiebre durante 3 dias en el tratamiento antimicrobiano,
sugiere buena respuesta y se debe continuar los 5 dias (ambulatorio) o 7 a
10 días si fue intrahospitalario
•El cambio de la medicación intravenosa a oral se realiza cuando el
paciente se encuentre hemodinámicamente estable, buena respuesta al
tratamiento, apto para usar vía oral y con buen funcionamiento del tracto
gastrointestinal
31. Nota de Evolución
Paciente de 82 años de edad con diagnostico de EPOC mas neumonía adquirida en la
comunidad mas Cor Pulmonar (diagnosticado por cardiología) en su cuarto día de
hospitalización, en su tercer día de tratamiento con Claritromicina y Ceftriaxona, al
momento vigil, tranquilo, orientado, refiere sed moderada.
Signos vitales: Tensión arterial 110/70 mmHg, Pulso 80, frecuencia respiratoria de 23,
temperatura 36,5 C, saturación oxigeno 82% FIO2 28%. Ingesta 2250 Eliminación 1600
Examen Físico: apariencia general regular, actividad psicomotora conservada, boca mucosas
orales húmedas, cianosis peribucal. Tórax: retracción subcostal, estertores crepitantes
bibasales, ruidos cardiacos normofoneticos, sincrónicos con el pulso. Abdomen: blando
depresible no doloroso a palpación, ruidos hidroaereos presentes. Extremidades:
simétricas sin alteración.
Pendiente resultados baciloscopía y cultivo
Interconsulta con cardiología sugiere añadir al esquema enoxaeparina.
