Cours de la Filière Médicale Francophone Nancy Kunming 2023.

1. Cirrhose hépatique
Liver Cirrhosis
肝硬化
Gān yìnghuà
Kunming 2023
Gilbert C FAURE MD, PhD

2. Bonjour,
Bonne après midi
• A défaut de venir à Kunming depuis 2019
• https://www.scoop.it/topic/kunming-yunnan
• A défaut de venir en France, à Grenoble ou à Nancy, visitez
cette page
• https://www.scoop.it/topic/nancy-lorraine

3. Mode d’emploi
• N’hésitez pas à m’interrompre quand vous ne comprenez pas
un mot, une phrase
• Posez-moi vos questions, oralement ou par écrit
• Utilisez le « chat », la conversation
• Au 20 avril, le Yunnan n'avait reçu que 35 millimètres de pluie
sur un an, a récemment indiqué la chaîne de télévision publique
CCTV.
• La capitale de la province, Kunming, a reçu moins de 8 mm de
pluie, le niveau le plus bas enregistré depuis le début des
relevés.

4. Un peu d’histoire
• Hippocrate: chez les ictériques, il est funeste que le foie
devienne dur
• Arétée de Cappadoce (2ème siècle) ….Excès de boisson
• Cirrhose 1819 du grec « Kirrhos » = la couleur « jaune roux »
• René Laënnec inventeur du Stéthoscope « Traité de l’auscultation
médiate »

5. Qu’ont en commun?
• Les oiseaux
• La cuisine gastronomique
• Les excès alimentaires
• Les virus
• L’immunologie

6. WHO/OMS
Hépatites virales en Chine
• Inflammation du foie, pouvant progresser vers la fibrose, la
cirrhose ou le cancer.
• Cinq types A, B, C, D et E. B and C les plus fréquents entraînant
plus de 380,000 décès par cancer en Chine chaque année.
• 87 million de porteurs chroniques de l’hépatite B soit un tiers des
porteurs au niveau mondial.
• 7.6 million vivant avec une hépatite chronique C.
• Moins d’un quart diagnostiqués,
• 95% enfants vaccinés contre hépatite B
• Mais 10% HBV traités

7. Gavage: faire ingurgiter un excès d'aliments à des animaux ou des humains, soit par force soit par incitation.
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2005/revue-medicale-suisse-31/foie-gras-mea-culpa
• Non au gavage des oiseaux!
• En Egypte déjà
• Fondation Brigitte Bardot
• Quid des excès alimentaires chez l’homme?
• Boulimie ou plutôt hyperphagie boulimique
• Sans comportements compensatoires
• vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, de diurétiques,
• jeûne entre les crises et exercice physique excessif.

8. Définition
Cirrhose du foie
• Histopathologie
• Un processus hépatique diffus associant
• Stéatose
• Fibrose
• Modification de l’architecture hépatique normale en nodules
• Evoluant une période de plusieurs mois, années …

9. Physio-Pathologie de la fibrose
• Fibrose: Résultat d’un déséquilibre du processus
de production et dégradation de la matrice
extracellulaire.
• collagènes (types I, III, and V), glycoprotéines,
et protéoglycans
• « Stellate cells », ou Ito cells, cellules étoilées
• ou cellules périsinusoïdales dans l’espace de Disse
• activées par des facteurs paracrines libérés par
hépatocytes, cellules de Kupffer (macrophages) ,
endothélium
• TGF-beta1
• Cytokines proinflammatoires (Il-6, 8, 10, 12..)

10. Fibrose
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2003/revue-medicale-
suisse-2422/fibrose-hepatique
• Cellules étoilées

11. Epidémiologie
• USA: 35000 décès par an, 9ème cause de décès (1,2%), 50-60
ans + 2000 hépatites fulminantes (virales, médicamenteuses,
toxiques, autoimmunes)
• Incidence NAFLD/NASH croissante >25% dans le monde
• Europe, 4ème cause de décès
• Monde, 14ème cause
• En France, 200 000 personnes?

12. En Chine
• Prévalence NAFLD: 10 à 45%
• similaire aux données épidémiologiques Amérique du Nord
• Traitements médicamenteux 48 milliards de yuans, augmentation 8%
• 2005 Distomatose hépatique (Guangzhou, Guangxi, Jilin)

13. Etiologie (USA)
• De la Cirrhose éthylique aux infections, et au métabolisme
• Hépatite C (26%)
• Alcoolisme (21%)
• Hépatite C + Alcoolisme (15%)
• NAFLD (18%)
• Divers (5%): Hépatites auto-immunes, Cholangites biliaire et
sclérosante, Hémochromatose, Maladie de Wilson,
Glycogénoses, Hépatites médicamenteuses…

14. Avant la cirrhose
NAFLD:
stéatose simple (foie gras)
NASH (stéato-hépatite)
• De la physiologie à l’inflammation
• Des oiseaux migrateurs à la pathologie
• Causes
• Obésité
• Diabète
• Génétique
• Malnutrition
• Environnement
• Pubmed NASH 628 (2007) x10 en 2022

15. Causes de stéato-hépatites
• 1980 (Ludwig)
• De l’alcool au syndrome métabolique

16. Signes et symptômes du NAFLD/NASH
• Asymptomatique
• Hépatomégalie
• Sensibilité hypochondre droit et à la palpation
• Biologie: augmentation transaminases, phosphatases alcalines,
gamma-GT, bilirubine conjuguée, triglycérides
• Imagerie:
• Echographie
• Fibroscan
• Tomodensitométrie, IRM

17. Que trouvent les malades et les Médecins
sur Internet?
• American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline
for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in
Primary Care and Endocrinology Clinical Settings

18. Signes et symptômes de la cirrhose
• Parfois asymptomatique
• Symptômes:
• diminution des fonctions de synthèse hépatique (troubles de la coagulation)
• diminution des capacités de détoxification du foie
• Hypertension portale
• Hépatomégalie, Douleur abdominale, Ascite
• Varices oesophagiennes
• Ascite
• Distension abdominale…
• Encéphalopathie hépatique
• Grades

19. Ascite
• Accumulation de liquide dans la cavité péritoneale
• Une complication de maladies hépatiques ou nonhépatiques.
• A subdiviser en péritonéales et extrapéritonéales
• Biologie: comptages cellulaires, albumine, protéines,
microbiologie
• Les 4 causes d’ascite les plus fréquentes en Europe: cirrhose,
cancers, insuffisance cardiaque, péritonite tuberculeuse.

20. Encéphalopathie hépatique,
consensus 1998
• Grades, en français Stades
• précipitée : existence d’un facteur déclenchant (infections, hémorragie
digestive, troubles hydro-électrolytiques, prise de médicaments,
constipation…),
• spontanée : aucun facteur déclenchant n’est objectivé,
• récidivante : au moins 2 épisodes d’EHC en 1 an ;

21. Diagnostic différentiel de
l’encéphalopathie hépatique
• Maladie neurologique
• Infections
• Encéphalopathie métabolique
• Hyperammonièmie d’autres causes
• Encéphalopathie alcoolique
• Encéphalopathie médicamenteuse - hypnotiques,
antidépresseurs, antipsychotiques, salicylates

22. Physiopathologie des signes cliniques
• Hypertension portale
• 2/3 modification de l’architecture hépatique:
• Nodules de régénération
• Fibrose des espaces de 1/3 résistance vasculaire dynamique intra-hépatique
• Ascite
• Forces de Starling défavorable dans les sinusoïdes hépatiques
• Syndrome hépato-rénal
• vasoconstriction des artères rénales et diminution vascularisation rénale.
• Encéphalopathie hépatique
• augmentation perméabilité de la barrière hémato-encéphalique
• Neurotoxicité ammoniaque
• Hypothèse GABA

23. Autres signes cliniques
• Signes généraux:
• fatigue, anorexie, amaigrissement, fonte musculaire
• Peau : ictère (jaunisse), angiomes, télangiectasies, erythème
palmaire, ongles blancs sans lunules, doigts (clubbing)
• Endocrinologie: alopécie, gynécomastie, impuissance
• Hématologie: anémie, thrombocytopénie, coagulopathie par défaut
de production des facteurs de coagulation,

24. Biologie et examens complémentaires
• Enzymes hépatiques: ASAT (Aspartate aminotransférase) et ALAT
(alanine aminotransférases) regroupées sous l'appellation générique « transaminases » et libérées par
les cellules du foie lorsqu'elles sont lésées, GGT (gamma-glutamyltranspeptidase) et phosphatases
alcalines.
• Ponction biopsie hépatique
• Syndrome hépato-rénal
• Clairance créatinine, Urines (volume, sodium)
• Hypertension portale
• Pression veine hépatique
• Ascite
• paracentèse
• Encéphalopathie hépatique
• Ammoniaque, EEG, CT-scan, MTI

25. Complications de la cirrhose
• Cardio-pulmonaire
• Altération fonction pulmonaire
• Syndrome hépato-pulmonaire
• Hypertension porto-pulmonaire
• Hépatiques (formation de cellules aneuploïdes)
• Carcinome hépato-cellulaires :
• 10 à 25% des cas aux USA,
• 3% par an
• Plus fréquent hépatites et alcool, hémochromatose,
• Moins cholangites, Wilson
• Cholangiocarcinome après cholangites

26. Evaluation de la gravité de la cirrhose
depuis 1964, révisé 1973
• Child-Turcotte-Pugh Score
• INR?
• International Normalized Ratio) test
biologique réalisé à partir d'un
prélèvement sanguin qui permet
d'évaluer l'effet du traitement par
AVK…. mesuré en comparant le
temps de coagulation à celui d'un
sujet sain non traité par AVK (et dont
l'INR ≤ 1,2)

27. Prise en charge
2016 American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
practice guidelines
• Médicaments
• Prévention: élimination de l’agent causal: Règles hygiéno-diététiques
• 2018, European Association for the Study of the Liver (EASL) released
updated guidelines for the management of decompensated
cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC),
• Complications
• Transplantation hépatique

28. Traitements pharmacologiques
• Traitements spécifiques
• Addiction à l’alcool:
• Sevrage résidentiel ou ambulatoire + benzodiazépines,
• Thérapies: interpersonnelle, cognitive et comportementale,
• Campral, Antabuse
• Médicaments de réduction de la consommation (baclofène, nalméfène)
• Hépatites auto-immunes: corticoïdes, azathioprine
• Hépatites B et C: interféron et antiviraux
• Hémochromatose: saignées
• Cirrhose biliaire primitive: acide ursodéoxycholique
• …

29. Traitements non-spécifiques
• Déficit en zinc: sulfate de Zn 220mg deux fois par jour
• Prurit: cholestyramine, antihistaminiques
• Hypogonadisme: testostérone topique
• Ostéoporose: calcium, vit D, diphosphonates
• Prévention
• Vaccinations; hépatite A, grippe, pneumocoque
• Risques hépatotoxicité! NSAIDs, INH, Amoxicilline

30. Transplantations hépatiques
• Stratégie importante pour la prise en charge des patients avec
cirrhose décompensée
• Survie post-opératoire très améliorée, 1 an 90%, plus de 5 ans 70%
• 6500 par an aux USA, mais listes d’attente (Hépatite C, and NAFLD)
Model for End-Stage Liver Disease (MELD), and PELD
scoring system
• MELD score = 0.957 x Loge (creatinine mg/dL) + 0.378 x Loge (bilirubin
mg/dL) + 1.120 x Loge (INR) + 0.643
• Pour sévérité de la maladie dans les programmes de transplantation
hépatique

31. Pour résumer du foie normal à la cirrhose
Des Mécanismes complexes et multifactoriels!
• Stéatose
• Accumulation hépatique de triglycérides par augmentation du flux d’acides
gras vers le foie, excès de synthèse, défaut d’oxydation et de secrétion des
VLDL
• Insulino-résistance
• Inflammation
• Augmentation d’adipo-cytokines, notamment TNF-alpha
• Stress oxydatif
• Fibrose

32. Des pistes de recherche
• Thérapie cellulaire et médecine régénérative
• Zhang Lei, Hôpital Calmette, Kunming
• https://www.diplomatie.gouv.fr/fr/politique-etrangere-de-la-france/diplomatie-scientifique-et-universitaire/veille-scientifique-et-
technologique/chine/article/eclairage-sur-la-medecine-regenerative-en-chine
• Organoïdes hépatiques pour le screening de médicaments
• Nature mars 2023

33. Références
• Review: Hepatology 2020 May;71(5):1851-1864.
• Epidemiological Features of NAFLD From 1999 to 2018 in China
• En français
• Société savante: https://www.snfge.org/content/cirrhose-0
• https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2005/revue-medicale-suisse-31/steatohepatites-
alcooliques-et-non-alcooliques-la-meme-maladie-!-i.-diagnostic-et-mecanismes
• Pour le grand public
• https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cirrhose-foie/cirrhose-foie-definition-causes#text_3191

34. Quelques questions
• Quelles corrélations entre les maladies chroniques du foie et
la fibrose hépatique?
• Quelles sont les complications de la cirrhose?
• Quels signes cutanés rencontre t’on dans la cirrhose
hépatique?
• Quand se résoudre à la tranplantation hépatique dans la
cirrhose?

35. J’ai des questions pour vous
• Quels mots étaient difficiles à comprendre pour vous?
• Quels concepts n’avez-vous pas compris?
• Vous pouvez m’écrire individuellement ou collectivement ce
qui était difficile dans ce cours pour l’améliorer dans le futur
• Mon adresse e-mail gilbert.faure@univ-lorraine.fr
• Mon ID wechat est parfois difficile wxid_3dmsmcg3budo22
• Si vous avez d’autres questions

36. • Dans quelle années êtes vous?
• Avez-vous eu des cours de médecine par des médecins français
• Etes vous déjà venus en France?
• Seriez vous intéressés par des ressources en français, des
cours, des PPTs, des webcasts sonorisés par exemple, nous en
avons déjà plusieurs disponibles