1. EXPEDIENTE
CLINICO

2. DEFINICION
 Es un instrumento escrito que contiene
antecedentes, exámenes, pruebas de
laboratorio, diagnóstico, pronóstico,
tratamientos y respuesta a los mismos del
paciente como tal. Es un sistema por medio
del cual se registran los datos convenientes
para conocimiento del equipo de salud.

3. OBJETIVOS
 La finalidad básica del expediente es tener a
mano una documentación escrita con la
mayor cantidad de datos acerca del
paciente.
 Sirve de base para las futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la asistencia
de enfermería.
 Es una valiosa fuente de información para la
enfermera en la elaboración del plan de
cuidados.

4.  Es un documento legal que tiene validez
jurídica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos
en un juicio sin autorización del enfermo.
 Sirve como material del información
 La información contenida en el expediente
sirve de complemento valioso para la
educación del personal.

5.  Es un documento que sirve de información
estadística.
 Tiene como finalidad tener una constancia
del tratamiento administrado al paciente y
una comprobación automática de lo
dispuesto por las autoridades de la
institución.

6. Características de los datos
registrados en el expediente
 PRECISION
 Los datos se deben registrar con precisión y
exactitud
 Se deben anotar las horas después de haber
administrado un medicamento, nunca
antes.
 Ya que el expediente es documento legal no
se permiten borrones.
 Todas las hojas del expediente clínico debe
estar rotuladas.

7. BREVEDAD

 todo dato debe ser conciso y completo,
deben evitarse las vaguedades.
 LEGIBILIDAD
 La escritura debe ser legible y debe
escribirse con tinta, después de cada
anotación se debe firmar y en esta debe
figurar la inicial del nombre y todo el
apellido, con tinta de color del turno
asignado.

8. Los expedientes generalmente
tienen los siguientes
componentes
1. Hoja de control de signos vitales
2. Hoja de indicaciones médicas
3. Hoja de Historia clínica
4. Hoja de evolución clínica
5. Hoja de exámenes de laboratorio
6. Hoja de anotaciones de enfermería
7. Hoja de Ingreso y Egreso
8. Hoja de identificación

9. HOJAS ANEXAS
 Hoja de reporte operatorio
 Hoja de Balance Hídrico

10. HOJAS ANEXAS
 Hoja de reporte operatorio
 Hoja de Balance Hídrico