Caso Clínico de Agammaglobulinemia Ligada a X con estudio de mutación genética de BTK. Presentado en Hospital Edgardo Rebagliati. Lima-Perú. Diagnóstico y tratamiento.

1. CASO CLINICO IDP
Dr. Román Angulo Vigo
Pediatría General
HNERM

2. Sexo masculino de 7 años ,
natural y procedente de Yungay.
Enfermedad Actual:
tos, rinorrea ,petequias y epistaxis. El día del
ingreso fiebre y cefalea.

3. Examen Clínico
 Febril, petequias en todo en cuerpo,
secreción purulenta en oído derecho.
 Hepatomegalia.
 Irritable.

4. Antecedentes
 Parto Eutócico, 3500 gr, lactancia : 6 m.
 ITU: 8 meses y al año.
 Neumonía: desde el año en 3 oportunidades.
 OMA: 1 año y a los 4 años.
 SOB: desde los 4 años.
 Artritis cadera: 5 años ( H. Influenza Tipo B).
 Varicela : 5 años.
 Primo hermano con Hipogammaglobulinemia.

5. Exámenes de Laboratorio
 Leu: 63,130 , Hb: 10,1 , Plaquetas : < 10,000
 PCR: 22.1 , Albúmina: 3.13 gr/dl. TGP: 16
 AMO: Trombocitolisis periférica
 TAC Cerebral: Normal
 TAC SPN: seno maxilar derecho ocupado
 Hemo y mielocultivo: Enterobacter Cloacae.

6. ¿ Consideran oportuno un
estudio inmunológico?
 No cumple criterios
 Si, ha presentado una infección grave
 No, todo se explica por la sepsis
 Si, por sus antecedentes

7. Inmunodeficiencias Primarias
(IDP)
Defectos monogénicos o poligénicos que
afectan a uno o más componentes del sistema
inmune.
 Infecciones
 Autoinmunes
 linfoproliferativos
 Alérgicos
 Inflamatorios

8. INFECCIONES
RECURRENTES
PERSISTENTES
POCO USUALES O
AGENTES
INFECCIOSOS POCO
VIRULENTOS
CONSIDERAR UNA
INMUNODEFICIENCIA
PRIMARIA
INFECCIONES
SEVERAS

9. Signos Alarma para sospecha de IDP
 4 o más OMA en un año
 2 o más episodios de sinusitis en un año
 2 o más meses de antibiótico sin respuesta
 2 o más neumonías en 1 año o 1 neumonía severa
 Mal incremento pondo-estatural
 Abscesos cutáneos recurrentes o de órganos sólidos
 Candidiasis oral persistente
 Antibiótico IV para tratar infecciones
 2 o más infecciones graves o sepsis
 Antecedente familiar de IDP

10. IDP según registro LASID 2011
.
2% 1%
10%
9%
18%
60%
Defectos de Ac
IDP definidas
Fagocitos
Defectos T
Complemento
autoinmunidad

11. Característica
Defecto de
Células B
Defecto de
Células T
Defecto de
Fagocitosis
Defecto de
Complemento
Edad de Inicio
5- 12 meses
Precoz
Precoz
Cualquier edad
Patógenos
comunes
Estreptococo P
Hib, S.aureus
Campylobacter
Enterovirus
Giardia
Cryptosporidium
Micobacteria
Pseudomona
CMV, EBV
Varicela
Enterovirus
Candida
P. Jirovecii
S.aureus
Pseudomona
Serratia
klebsiella
Candida
Nocardia
Aspergillus
Neisseria
meningitidis
E. coli.
Clínica
Común
Sinopulmonares
Gastrointestinal
Malabsorción
Artritis
Meningoencefalitis
Baja de peso
Diarrea crónica
Candidiasis
persistente
Celulitis
Abscesos
Adenitis
Periodontitis
Osteomielitis
Meningitis
Artritis
Septicemia
Sinopulmonares
GVHD,
Rx Ad. BCG
Tetania
hipocalcemica
Retardo en la
Vasculitis
caída del cordón LES,GMN,dermato
umbilical
miosistis
Angioedema
Características Autoinmune
Linfoma
Especiales
Timoma
Parálisis asociada a
vacuna de polio.

12. Fenotipo
Características
Clínicas
Características de
la célula B
Proteínas afectadas
Agammaglobulinemia
Bacterianas e infecciones
por enterovirus
Ausencia Células B CD19+
BTK,BLNK,λ5,Cµ,Ig α,Ig β
y PIBK
Inmunodeficiencia
Común Variable (CIVD)
Infecciones bacterianas,
Autoinmunidad ,cáncer y
riesgo de granulomas
Disminución Células B de
memoria CD27+, células
plasmáticas defectuosas
en los tejidos
CD19,CD20,CD21,CD27,
CD81,DNMT3B,ZBTB24,
ICOS,SAP,TACI y BAFFR
Deficiencia CSR (ausencia
o disminución IgG e IgA)
Infección Bacteriana y
oportunistas
Disminución Células B de
Memoria CD27+
CD40L y CD40
Infección Bacteriana
Autoinmunidad
Linfoadenopatias
Disminución Células B de
Memoria CD27+
AID y UNG
Deficiencia selectiva Ig A
Mayoría asintomático
No determinado
No determinado
Deficiencia Selectiva Ig M
Frecuentes infecciones
por bacterias capsuladas
No producción IgM
Ausencia de iso
hemoaglutininas /
anticuerpos polisacáridos
No determinado
Deficiencia Selectiva Ig
G2/IgG4
Infecciones bacterianas
frecuentes ( > 2 años)
Defectos en la producción
de anticuerpos
polisacáridos específicos
No determinado
Deficiencia selectiva de
anticuerpos
polisacáridos
Infecciones bacterianas
( > 2 años)
Niveles normales IgG
( incluyendo Ig2/Ig4)
NF-кB ( CARD11,HOIL1 y
NEMO), BTK y CD20

13. ¿ Qué estudios realizarían para
descartar un déficit inmunológico ?
 Descartar infección por VIH
 Ante la sospecha de déficit de anticuerpos
solicitar inmunoglobulinas
 Solicitar títulos de anticuerpos contra HI
tipo B.
 Poblaciones linfocitarias

14. Estudio Inmunológico
 HIV: negativo.
 Inmunoglobulinas:
Ig G : 94 mg/dl
( 600-1230 )
Ig M: 6 mg/dl
( 50-200 )
Ig A: 28 mg/dl
( 50-200 )
Ig E: 99.3
 Recuento Linfocitario:
CD3+: 2757
(1100-2800 )
CD3+CD4+:1483
(500-1300 )
CD3+CD8+: 1139
(400-1200 )
CD19+: 00
(300-700 )
CD56+/CD16+: 288 (100-600 )

15. Diagnostico
AGAMMAGLOBULINEMIA
LIGADA AL X (XLA)

17. ¿ Qué otros estudios se
requieren en este paciente ?
 Evaluación genética
 Estudio de la mutación del gen
 Estudio de portadoras
 Títulos de anticuerpos específicos contra
polisacáridos.
 TAC Tórax

18. Evaluación genética
F
38
7
37
10
57
37
12
40
15

20. ¿Cuál sería el tratamiento de
este caso ?
 Tratamiento de los procesos infecciosos
intercurrentes exclusivamente
 Profilaxis antibiótica
 Tratamiento sustitutivo con gammaglobulina
 Trasplante de precursores hematopoyéticos

21. Indicaciones de Inmunoglobulina

23. AGAMMAGLOBULINEMIA

24. CRITERIOS DX. XLA

25. GEN
BTK

26. PATRON DE HERENCIA

27. MANEJO Y SEGUIMIENTO






Terapia de reemplazo Ig.EV o SC
Profilaxis antibiótica
Tratamiento enérgico de las infecciones
Búsqueda y tratamiento de la giardiasis
Seguimiento y valoración de la función respiratoria
Contraindicación de la polio oral en pacientes y
contactos cercanos.

28. COMPLICACIONES DE PAD

29. TERAPIA DE REEMPLAZO

31. Trasplante de precursores
hematopoyéticos
• [Successful treatment of agammaglobulinemia by HLAmismatched unrelated cord blood stem cell transplantation--the
first case report]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2005 Jul;26(7):401-3
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Wan DM1, Liu CF, Wang GJ, Sun H, Sun L, Jiang ZX, Guo WL, Qin L, Liu SJ.
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Abstract
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OBJECTIVE:
To evaluate cord blood stem cell transplantation (CBT) in the treatment of X-linked agammaglobulinemia, and observe the
courses of the hematopoietic and immune reconstitution.
METHODS:
A 14-year-old male patient with agammaglobulinemia received CBT from a 1/6 HLA-mismatched unrelated cord blood. The
conditioning regimen was Bu/Cy/anti-CD3 antibody. CsA was given together with MMF and MTX for prophylaxis of GVHD.
The patient received 0.42 x 10(8) nucleated cells/kg, containing 0.35 x 10(6) CD34(+) cells/kg.
RESULTS:
The recipient showed hematopoietic reconstitution on day 30 post-transplantation when ANC was 0.5 x 10(9)/L and BPC 20
x 10(9)/L. Sex chromosome analysis showed engraftment (donor 46, XX/recipient 46, XY = 4:1) on day 45. The recipient's
blood group changed from AB to O, IgG from 1.1 g/L to 3.5 g/L, sex chromosome from 46, XY to full 46, XX, and mature B
cells in peripheral blood from 0 to 5% on day 100, indicating immune reconstitution. At the last follow-up of 360 days, the
patient without acute or chronic GVHD showed normal hemogram and myelogram, IgG 13.5 g/L and 10% mature B cells in
peripheral blood, indicating the hematopoiesis and immune persistent reconstitution. No acute or chronic GVHD was
developed.
CONCLUSION:
This is the first case report of successful treatment of X-linked agammaglobulinemia by HLA-mismatched unrelated CBT.
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32. TERAPIA GENICA