1. Alteración del perfil hepático:
Interpretación y enfrentamiento inicial.
Álvaro Urzúa Manchego MD. MSc.
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Santa María
Profesor Asistente
2. Objetivos
• Definir alteración del perfil hepático.
• Patrones de alteración perfil hepático
• Patrón hepatocelular
• Relación AST/ALT; magnitud elevación; velocidad elevación
• Etiología según alteraciones
• Patrón colestásico
• Confirmación colestasis
• Colestasis extra vs intrahepática. Algoritmo
• Elevación aislada de la bilirrubina
• Algoritmo final
3. Caso Clínico
• Hombre 45 años
• Antecedentes mórbidos
• HTA
• Diabetes mellitus tipo 2
• Dislipidemia
• Fármacos (medicamentos): Enalapril 10 mg 1-1;
Metformina 850 mg 1-1-1; Atorvastatina 20 mg
• IMC 27
• Consumo de alcohol: 1 litro de cerveza fines de semana
• Transfusiones (-); Tabaquismo (-); Drogas (-)
4. Caso Clínico
• Bilirrubina: 1.5 mg/dl; Bilirrubina no conjugada 1 mg/dl
• ALT (GPT): 40 UI/l (normal 33 UI/l)
• AST (GOT): 50 UI/l (normal 40 UI/l)
• FA: 145 UI/l (normal 150 UI/l)
• GGT: 45 UI/l (normal 50 UI/l)
¿Tiene este paciente “Alteración del perfil
hepático”?
5. • Bilirubina
• Alanino aminotransferasa (ALT)
• Alanino aminotransferasa (ALT)
• Fosfatasa alcalina (FA)
Alteración Perfil hepático: Definición
• Cualquier elevación sobre el nivel de corte de laboratorio se
considera como alteración del perfil hepático
• La interpretación en relación al paciente en particular es lo que guía
la necesidad y que tipo de estudio.
• Perfil hepático (Hepatograma, Analítica hepática)
• γ-Glutamiltransferasa (GGT) •
Protrombina (% o tiempo o INR)
• Albumina
• Plaquetas
7. Caso Clínico
• Paciente comenta que hace “Hace un tiempo ya le había dicho
que tenía un perfil hepático alterado”
• Médico en atención primaria recomienda repetir el perfil
hepático en 1 mes y re-evaluar
¿Es correcta ésta conducta?
8. ¿Repetir perfil antes de estudio completo?
• Sólo en casos muy seleccionados en que haya alta sospecha de cuadro
agudo que explique alteración del perfil o si alteración es mínima y
sólo de un parámetro.
• ¿Porque? Muchas veces hay enfermedad crónica subyacente
• 84% de pacientes tiene perfil alterado al mes
• 75% siguen teniéndolo a los 2 años
Lilford RJ, et al. BALLETS: a prospective cohort study. Health Technol Assess 2013
• 50% de pacientes con indicación de repetir perfil hepático no lo
hacen Donnan PT et al. ALFIE. Health Technol Assess 2009
Estudiar alteración sin importar la duración y magnitud
11. Caso Clínico
• Bilirrubina: 1.5 mg/dl; Bilirrubina no conjugada 1 mg/dl
• ALT (GPT): 40 UI/l (normal 33 UI/l)
• AST (GOT): 50 UI/l (normal 40 UI/l)
• FA: 145 UI/l (normal 150 UI/l)
• GGT: 45 UI/l (normal 50 UI/l)
¿Qué tipo de patrón tiene?
12. Alteración Perfil hepático: Patrones
• Patrón hepatocelular: Predomina elevación de ALT
(con o sin AST) sobre el valor normal.
• Patrón colestásico: Predomina elevación de FA (en
general >1.5 veces VN) asociado a GGT
• Elevación aislada de bilirrubina
14. Patrón hepatocelular
• AST/ALT: Relación , magnitud elevación y temporalidad
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
15. Patrón hepatocelular
• Patrón hepatocelular: Predomina elevación de ALT
(con o sin AST) sobre el valor normal.
• Relación AST/ALT
• Magnitud elevación
• Temporalidad
Combinación de
estos factores
orienta a
diagnósticos
16. HTP
Patrón hepatocelular: Relación AST/ALT
Relación normal 1.3
Relación AST/ALT > 2
> 2-5 veces VN
< 300 UI
Hepatitis alcohólica o
enfermedad hepática por alcohol
Hepatitis: Ictericia, fiebre,
leucocitosis, signos de
> 40 veces VN
Hepatitis isquémica
Paracetamol
Ictericia mínima
Historia compatible
18. Alcohol
Patrón hepatocelular: Magnitud
ALT > 15 veces VN
Injuria hepática aguda
Hepatitis agudas virales
Hepatotoxicidad
Otros virus
ALT < 5 veces VN
Injuria hepática crónica
Hepatitis crónica viral (B-C)
Hemocromatosis
19. que ALT
Patrón hepatocelular: Temporalidad
Elevación muy aguda de transaminasas
con rápida disminución
Hepatitis isquémica Obstrucción biliar
Episodios de hipotensión
arterial
Aumento AST más precoz
Aumento de LDH
Cuadro clínico (aunque no
siempre claro)
↑↑↑AST/ALT y FA N o ↑
Normalización nivel
AST/ALT con FA elevada
20. Alcohol
Patrón
hepatocelular
Hígado graso
Hepatitis virales (B,C,D)
Hepatitis autoinmune
Hepatotoxicidad
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Deficiencia de alpha-1-
antitripsina
Asintomático
Enfermedad Celiaca
Ejercicio
Endocrinológicas: ISR e
hipertiroidismo
21. ALT/AST
Hígado graso
• Mujeres
Patrón
hepatocelular
Asintomático
50% de la alteraciones
Alcohol
a
s
i
n
t
o
m
á
t
i
c
a
s
• Paísesd
e
alta endemia.
• Conductas sexuales de
Hepatitis virales (B,C,D)• P
r
e
s
e
n
c
i
a
riesgo E
n
f
e
r
m
e
d
a
d
de
Celiaca Hepatitis a
u
t
o
i
n
m
u
n
e
AST>>>ALT • e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
Uso drogas EV
Ejercicio
• Polifarmacia
Hepatotoxicidad a
u
t
o
i
n
m
u
n
e
Endocrinológicas: ISR e
• Historia clínica • Adultos mayores
Enfermedad de Wilson hipertiroidismo
Hemocromatosis
Deficiencia de alpha-1-
antitripsina
22. Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
23. Hepatitis
virales
Hepatotoxicidad
Wilson
Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
• < 40 años: Wilson
• Jóvenes con FR: Hepatitis viral B
• Adultos mayores: hepatotoxicidad
24. Hígado graso
Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
• DM tipo 2
• IMC elevado/Obesidad
• Síndrome metabólico
Eco abdominal: Esteatosis
25. Enfermedad
hepática por
alcohol
Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
• > 40 g/día en hombres
• > 30 g/día en mujeres
• Menor cantidad en IMC > 30
Eco abdominal: Esteatosis
26. Estatinas
Diclofenaco
Fenitoina
Metidopa
Antibióticos:
• Nitrofurantoina
• Amoxi/clavulánico
• Oxacilina
• Isoniacida
• TMP-SMZ
• Minociclina
• Cefazolina
• Quinolonas
• Macrólidos
Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
27. Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
(>2%)
EV
Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Hepatitis crónica BHepatitis crónica C
• Conducta
sexual riesgo
• Alta endemia
• Drogadicción
EV
• Nacidos 1945-
1965
• Drogadicción
• Población
riesgo (ej:
prisión)
29. Hemocromatosis
Wilson
Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
30. ¡TROMBOCITOPENIA!
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de
riesgo
metabólicos
Co-morbilidades
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
Cirrosis
Como orientar estudio
• Historia y antecedentes del paciente:
Derivar
si necesario
¡Buscar
HTP!
Eco abdominal: HTP
31. Patrón colestásico
• Patrón colestásico: Predomina elevación de FA (en
general >1.5 veces VN) asociado o no a GGT
¿Es FA de origen
hepático?
• Elevación de GGT
• Alteración de transaminasas
• Isoenzima hepática
¿Es elevación?
• Aumento fisiológico:
• Embarazo (3er trimestre)
• Niños/adolescentes
• Post-menopausia
32. Elevación aislada GGT ¿Es patrón
colestásico?
• No. ¿Por qué?
• Elevación aislada: enfermedad pancreatica, infarto
miocárdico, insuficiencia renal, enfisema, diabetes,
fármacos (ej: fenitoina, barbitúricos)
• Como alteración aislada tiene bajo valor predictivo
para enfermedad hepática (30%)
40. Síndrome (condición) de Gilbert
• Defecto genético de la UDP-glucuroniltranferasa
• 3-8% de la población tiene la condición
• Bilirrubina rara > 6 mg/dl (en general < 3 mg/dl)
• Aumenta: Estrés, enfermedad, ayuno
• ¿Sospecha?
• Descartar hemólisis (LDH, anemia, haptoglobina, reticulocitos)
• ALT y FA normales
• No requiere de mayor estudio ni confirmación
41. Evaluación no invasiva da la fibrosis
• No está indicado para estudio etiológico
• Permite estimar grado de fibrosis: Fibrosis avanzada: Severidad
• Buen valor predictivo negativo de enfermedad avanzada si F0-F1
• No indicado en casos de hepatitis aguda, colestasia severa o
congestión hepática
• Transaminasas < 5 veces VN
42. Signos de HTP
TROMBOCITOPENIA
Hepatopatía crónica
Algoritmo alteración asintomática
Historia
Alcohol; Síndrome metabólico/IMC; uso
de medicamentos/drogas; FR hepatitis
virales; co-morbilidad; hepatopatía
Eco abdominal
Patrón
hepatocelular
• VHB
Patrón
colestásico
• Confirmar
• VHC
• Autoanticuerpos
• Inmunoglobulinas •
Alcohol y FR hígado
graso
• Ferritina y cinética
Fe
• Enfermedad
Celiaca
• Diagnóstico oportuno
• Fibrosis avanzada/cirrosis
• Derivación si procede
Hiperbilirrubinemia
aislada
• Gilbert lo más
probable
• Repetir perfil
hepático +
hemograma
• Descartar
hemólis
colestasis
• Descartar
hepatotoxicidad
• Autoanticuerpos
(AMA)
• ColangioRM
referirse a algoritmo
colestasia
• TSH
• Ceruloplasmina
No especialistas derivar oportunamente si hepatitis grave,
insuficiencia hepática aguda o cirrosis descompensada
43. Mensajes para la casa
• La interpretación en relación al paciente de la alteración es lo que
guía la necesidad y que tipo de estudio.
• Los patrones de alteración permiten un enfrentamiento práctico de la
alteración, pero se debe tomar en cuenta que muchas veces no son
alteraciones puras.
• Las nuevas técnicas no invasivas para evaluar fibrosis son útiles para
búsqueda de pacientes de mayor riesgo.
• No especialistas deben derivar oportunamente en caso de ausencia
diagnóstica, hepatitis grave o insuficiencia hepática y cirrosis
descompensada.
44. Bibliografía
• Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver
Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1):18-35.
• Newsome PN, Cramb R, Davison SM, Dillon JF, Foulerton M, Godfrey EM, Hall R, Harrower
U, Hudson M, Langford A, Mackie A, Mitchell-Thain R, Sennett K, Sheron NC, Verne J,
Walmsley M, Yeoman A. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests.
Gut. 2018 Jan;67(1):6-19.
• Arab JP, Roblero JP, Altamirano J, Bessone F, Chaves Araujo R, Higuera-De la Tijera F,
Restrepo JC, Torre A, Urzua A, Simonetto DA, Abraldes JG, Méndez-Sánchez N, Contreras F,
Lucey MR, Shah VH, Cortez-Pinto H, Bataller R. Alcohol-related liver disease: Clinical
practice guidelines by the Latin American Association for the Study of the Liver (ALEH).
Ann Hepatol. 2019 May-Jun;18(3):518-535.
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Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver
disease severity and prognosis. J Hepatol. 2015 Jul;63(1):237-64.
