Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. CASO CLÍNICO TERAPÉUTICO
PROLONGACIÓN DEL QT ASOCIADA A
MEDICAMENTOS
“Prediciendo lo impredecible”
Tatiana Paola Pacheco Páez
Residente 1 semestre Farmacología Clínica
Mayo 4 de 2017

3. PRESENTACIÓN DEL CASO

4. Masculino 75 años
Natural: Boavita Boyacá
Procedente: Zipaquirá
Ocupación: Cesante
Fecha de Ingreso:
16/04/2017 12:03

5. Motivo de Consulta
• Tos y dificultad respiratoria
Enfermedad Actual
• “Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución de disnea
progresiva asociada a tos con movilización de secreciones,
polipnea, sibilancias audibles a distancia. No picos febriles
asociados.”

6. Antecedentes
• Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2, HTA, Ca de Próstata, EPOC
• Farmacológicos: Carvedilol 12.5 mg/12 HORAS, Metformina 850
mg/dia, Atorvastatina 20 mg/dia, Prazosin 1 mg/dia, Furosemida
40 mg día, Losartan 50 mg/12 horas
• Quirúrgicos: Prostatectomía, Enucleación más colocación de
prótesis ocular ojo derecho izquierdo hace 32 años.
• Alérgicos: Niega
• Tóxicos: Niega

7. Signos Vitales de Ingreso y Examen físico de Ingreso
HORA FC FR TA SAT02
12:03 120/MIN 22/MIN 180/100 84%

8. No déficit
aparente
Ruidos cardiacos rítmicos sin
soplos, ruidos respiratorios
conservados, se videncia
sibilancias espiratorias roncus
bibasales , adecuada
expansibilidad torácica
abdomen ruidos
intestinales presentes,
blando, no doloroso, sin
irritación peritoneal, no
masas ni megalias
Eutróficas, sin
edemas, perfusión
distal conservada.

9. Conducta Inicial
• Se solicitan paraclínicos y Rx de tórax.
• Hidrocortisona 200 mg iv dosis única.
• MNB con berodual.

10. Revaloración Médica
• Paciente persiste con broncoespasmo  Metil prednisolona IV

11. Rx de Tórax portátil Estudio con proyecciones PA y lateral: La silueta cardiovascular es
de tamaño normal con un cayado aórtico elongado denso y ateromatoso. En la base
derecha se identifica atelectasia medial del lóbulo medio. Los recesos costo y
cardiofrenicos se encuentran libres. Las estructuras óseas muestran cambios seniles.
CONCLUSIÓN: Atelectasia del segmento medial del lóbulo medio. Cardioangioesclerosis.

12. MEDICACIÓN
VALORACIÓN POR MEDICINA
INTERNA
- O2 por cánula nasal a 3 Litros por minuto
- Metilprednisolona 80 mg IV cada 8 horas
- MNB cada 8 horas

13. Reanimación
• “Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución de disnea
progresiva asociada a tos con movilización de secreciones,
polipnea, sibilancias audibles a distancia. niega picos febriles
asociados. ingresa a sala de reanimación en regulares
condiciones generales, taquipneico, taquicardico, desaturado
pese a oxigeno suplementario y MNB.”

14. Reanimación
HORA FC FR TA SAT02
19:14 150/MIN 35/MIN 170/100 75%

15. Reanimación
PARACLINICOS RESULTADO
Hb 17.3
Leucos 10270
Neutros 76.5%
Hcto 49.7
Plaquetas 188000
Glucometria 306
PARACLINICOS RESULTADO
BUN 17.2
Cr 0.68
PCR 38.65
GASES RESULTADO
pH 7.383
PaCO2 34.8
PaO2 61
HCO3 20.2
PaFi 210
BE -3.9

17. Reanimación
PLAN DE
MANEJO
1. Ventilación mecánica
2. Midazolam 1 mg + fentanyl 100 mcgrs ev hora, infusión
continua
3. Sulfato de magnesio 2 grs ev cada 6 hrs
4. Metilprednisolona 80 mgrs ev cada 6 hrs
5. Ampicilina sulbactam 3 grs ev cada 6 hrs, fecha de
inicio 16/04/17
6. Salbutamol 10 puff cada 4 hrs por tubo orotraqueal
7. SS rx de tórax control.
8. Catéter venoso central.
9. Glucometria cada 4 hrs

18. UCI 16/04/2017
HORA FC FR TA SAT02
23:10 132/MIN 18/MIN 124/78 96%

19. UCI
• EXAMEN FÍSICO DE INGRESO: Hallazgos positivos
• Ruidos cardiacos taquicárdicos, de baja intensidad, ruidos
respiratorios con roncus y sibilancias ocasionales en ambos
campos pulmonares.
• RASS -4

20. UCI
• Dx:
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO 2
SBO PERSISTENTE, SEVERO
ENFERMEDAD PULMONAR NO ESPECIFICADA
BRONQUITIS BACTERIANA
HTA POR HC
DM TIPO 2 NO DESCOMPENSADA
Ca PRÓSTATA POR HC

21. UCI
PLAN DE
MANEJO
1. SE INICIA BOLO DE ASA Y SE REINICIA
CARVEDILOL.
SE SOLICITA CURVA DE TROPONINA. SE
SOLICITA ECOCARDIOGRAMA

22. UCI 17/04/2017
PARACLINICOS RESULTADO
Leucos 13178
Hb 15,5
Plaquetas 221000
Hcto 44.5
Glicemia 366
PARACLINICOS RESULTADO
Cr 1.04
BUN 22.8
Troponina 0.014 previa 0.027
Na 135
K 3.87
Cl 98.2
GASES RESULTADO
pH 7.19
PaCO2 47.3
PaO2 66
HCO3 18.1
SO2 88.5
FiO2 0.35
Lactato 3.4

23. Rx de Tórax  RADIOPACIDAD EN PULMÓN DERECHO A NIVEL DE BASE, SE CONSIDERA
IMAGEN NO CLARA DE PROCESO NEUMÓNICO Y POR CLINICA NO SE DESCARTA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

24. UCI EVULUCIÓN
PLAN DE
MANEJO
1. ANGIOTAC
2. REALIZACION DE ECOCARDIOGRAMA
3. CONTROL DE GLUCOMETRIAS
4. NADA VÍA ORAL
5. SS HEMOCULTIVO
6. SS MINIVAL

25. UCI EVULUCIÓN 17/04/2017
AngioTAC
Múltiples trombos de pequeño tamaño en las arterias segmentarias de los lóbulos
inferiores bilateralmente. Consolidaciones en el lóbulo medio y en el lóbulo
inferior izquierdo.
Ecocardiograma
Ventrículo izquierdo con tamaño aumentado y morfología con tendencia a la esfericidad, grosor de las
paredes. límite superior normal. trastornos de contractilidad segmentarios dado por hipoquinesia
inferior basal y mesial y movimiento paradójico del septum interventricular. función sistólica
severamente comprometida, fracción de eyección de 30%. disfunción diastólica tipo i

26. UCI EVULUCIÓN 17/04/2017
Comité de Infecciones – Farmacología clínica
Gestión de riesgo
Paciente de 75 años con diagnostico de neumonía multilobar ante hallazgos
radiográficos y clínica del paciente se sugiere continuar manejo con
ampicilina/sulbactam y adicionar claritromicina 500 mg iv cada 12 horas, se
sugiere vigilancia de qt con ekg como gestión de riesgo.

28. UCI EVULUCIÓN 18/04/2017
Farmacología clínica Gestión de riesgo
Paciente de 75 años con diagnostico de neumonía multilobar ante hallazgos
radiográficos y clínica del paciente y embolismo pulmonar, se sugiere continuar
manejo con ampicilina/sulbactam y adicional claritromicina 500 mg iv cada 12
horas se revisa ekg del día de hoy con intervalo qt de 446 ms dentro de rangos
normales, se sugiere continuar vigilancia de qt con ekg como gestión de riesgo
de farmacología clínica. estaremos atentos a evolución clínica.

30. UCI EVULUCIÓN 20/04/2017
Farmacología clínica Gestión de riesgo
Paciente de 75 años con diagnóstico de neumonía multilobar y
tromboembolismo pulmonar, no ha presentado picos febriles, con soporte
ventilatorio, cifras tensionales de difícil control, antibioticoterapia con
ampicilina/sulbactam d4 y claritromicina d3, ekg control de hoy se evidencia qt
de 480 ms por lo que se considera qt prolongado, se suspende claritromicina,
se realiza reporte de farmacovigilancia por RAM asociada a claritromicina.
estaremos atentos a evolución clínica. continua manejo integral en uci.

32. Durante su estancia en uci presenta elevación de cifras
tensionales por lo que se decide ajustar en múltiples ocasiones
el esquema antihipertensivo, dejando como definitivo el uso de
clonidina, amlodipino, carvedilol, prazosina, minoxidil, losartan.
UCI EVOLUCIÓN 20-24/04/2017

33. “Paciente refiere dolor en miembro superior izquierdo tipo sordo sin
características anginosas sin embargo dado cambios en el visoscopio se
decide toma de ekg donde se evidencia cambios dinámicos en cara lateral
con toma de Troponina con resultado negativo por lo que se descarta
evento isquémico agudo. Continua manejo medico instaurado valorado por
cardiología quien considera estratificación coronaria no invasiva con
perfusión miocárdica cuando paciente esté en mejores condiciones clínicas.
se continua vigilancia clínica en unidad de cuidados intermedios.”
UCI EVOLUCIÓN 25/04/2017

34. Paciente en espera de remisión para estratificación coronaria. Deterioro
desde el punto de vista infeccioso con hemocultivos positivos bacilos gram
negativos se inicia carbapenemico en espera de tipificación.
UCI EVOLUCIÓN 25-30/04/2017

35. - Hidrocortisona 200 mg iv
- MNB con berodual.
- Metilprednisolona 80 mg iv cada 6 horas
- Midazolam
- Fentanyl
- Sulfato de magnesio 2 grs ev cada 6 hrs
- Ampicilina sulbactam 3 grs ev cada 6 hrs
- Salbutamol 10 puff cada 4 hrs
- Noerpinefrina 0.05 mcgrs/kg/min
- Claritromicina 500 mg IV cada 8 horas
- Ketamina
- Enoxaparina
- Infusión de Insulina
- Omeprazol
- Lactato de Ringer
LISTADO DE MEDICAMENTOS QUE HA RECIBIDO EL PACIENTE HASTA
EL MOMENTO
- Haloperidol
- Losartan cada 12 horas
- Carvedilol
- Insulin glargina 14 unidades sc pm
- Insulina glulisina 4-4-4 preprandiales
- Dexmedetomedina
- Prazocin
- Nitroglicerina
- Morfina
- Acetaminofen
- Amlodipino
- Labetalol
- Minoxidil
- Lorazepam 1 mg c/8 horas
- Clonidina

36. PROLONGACIÓN DEL QT
ADQUIRIDA ASOCIADA A
FÁRMACOS

39. CONTENIDO
1. Importancia del tema
2. Aproximación al EKG
3. Fisiopatología
4. ¿Conocemos los riesgos?
5. Medicamentos asociados -- Claritromicina
6. ¿Qué hacer?
7. Conclusiones

40. ¿Por qué es importante?

41. En el mercado farmacéutico existen más de 100 fármacos con capacidad
de prolongar el intervalo QT
Puede desencadenar la aparición de arritmias ventriculares y
muerte súbita
La capacidad de prolongar el QT ha motivado el retiro de varios
fármacos del mercado farmacéutico
Implica tanto fármacos cardiovasculares como no cardiovasculares
Es común entre los pacientes hospitalizados especialmente en UCI.

43. Aproximación al EKG

44. Qué es el Intervalo QT?
0
2
1
3
4
Fase Nombre Ion
responsable
0 Despolarización
rápida
Entrada de Na
1 Repolarización
inicial
Salida de K
2 Meseta Entrada de Ca
a través de
canales tipo L
compensa
salida de K
3 Repolarización Salida de K
4 Potencial de reposo

45. García, M. Z., Garrote, J. A., & Roque, J. N. (2005).
Anestesia y electrofisiología cardiaca (Parte I). Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim, 52, 276-290.

47. Corrientes de Potasio
Amin, A. S., & Wilde, A. A. (2016). Genetic Control of Potassium Channels. Cardiac electrophysiology
clinics, 8(2), 285-306.

48. ¿Cómo se mide el intervalo QT?

49. Problemas para medirlo
Reconocer el inicio
del complejo QRS y
el final de la onda
T
Determinar en cual
derivación se debe
medir el QT
Ajustar el intervalo
QT por FC, género
y duración del QRS

50. Recomendaciones
1. Derivación:
• DII
• Derivaciones laterales izquierdas V5 o V6 o anteroseptales V2V3
• Derivaciones donde la onda T es la más visible o el QT sea el más largo
2. Calibración
• 25 mm/seg (1mm=40 ms)
3. Medidas
• Múltiples medidas (3-5 en cada derivación)
• Por lo menos en 6 derivaciones
• Establecer la mediana mejor que la media entre todas las medidas.
Wagner, G. S., Macfarlane, P., Wellens, H., Josephson, M., Gorgels, A., Mirvis, D. M., ... & Gettes, L. S.
(2009). AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram. Circulation, 119(10), e262-e270.

51. La duración del QT depende del RR

52. G Postema, P., & AM Wilde, A. (2014). The measurement of the
QT interval. Current cardiology reviews, 10(3), 287-294.

53. Dónde empieza el QRS?
1. Alineación multiderivación

54. Escoger la derivación en donde el QT sea el más largo o se vea mejor la
onda T?

55. Escoger la derivación en la que la onda T se distinga de la Onda U

56. 12.5 mm = 500 ms
¿Dónde se encuentra el fin de la onda T?

57. Cálculo del QT en caso de QRS amplio
QT=480 ms
QRS=180 ms
QTc=500 ms
JTc=QTc – duración de QRS
<400 Tranquiliza

58. Corrección del QT
1. Para FC entre 60-100  Fórmula de Bazet.
2. Para FC bajas o altas  Fórmula de Fredericia o Framingham
(especialmente en pacientes hospitalizados)
Vandenberk, B., Vandael, E., Robyns, T., Vandenberghe, J., Garweg, C., Foulon, V., ... &
Willems, R. (2016). Which QT correction formulae to use for QT monitoring?. Journal of the
American Heart Association, 5(6), e003264.

59. QT largo  QTc >450 ms en los hombres y QTc
>460ms en las mujeres
Riesgo arritmogenico mayor QT>500 ms
Wagner, G. S., Macfarlane, P., Wellens, H., Josephson, M., Gorgels, A., Mirvis, D. M., ... & Gettes,
L. S. (2009). AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram. Circulation, 119(10), e262-e270.

60. Rijnbeek, P. R., Van Herpen, G., Bots, M. L., Man, S., Verweij, N., Hofman, A., ... & Kors, J. A.
(2014). Normal values of the electrocardiogram for ages 16–90years. Journal of
electrocardiology, 47(6), 914-921.

61. Chan, A., Isbister, G. K., Kirkpatrick, C. M. J., & Dufful, S. B. (2007). Drug-induced QT
prolongation and torsades de pointes: evaluation of a QT nomogram. Qjm, 100(10), 609-
615.

62. Fisiopatología

63. Roden, D. M. (2016). Predicting drug‐induced QT prolongation and torsades de pointes. The Journal
of physiology.

65. Fármaco o sus metabolitos Blanco: Ikr
Prolongación del QT
Farmacocinetica
Enzimas metabolizantes
Enzimas transportadoras
Farmacodinamia
Medio en el cual ocurre la interacción
Presencia de otros fármacos

67. Höcht, C. H. R. I. S. T. I. A. N., Opezzo, J. A., & Taira, C.
A. (2004). Intervalo QT prolongado inducido por fármacos
desde el punto de vista de un farmacólogo. Rev Argent
Cardiol, 72(6), 474-480.

68. ¿Conocemos los riesgos?

69. GESTIÓN DE
RIESGO
Género femenino
Alteraciones
electrolíticas
Bradicardia
IAM reciente Falla cardíaca
FA-Ritmo sinusal
Tratamiento con
dígitalicos
Falla hepática
Interacciones con
otros fármacos
que prolongan QT
Síndrome de QT
largo subclínico
Edad avanzada
QTc >500 ms o un
aumento de 60
ms comparado
con el EKG basal
Villamañán, E., Armada, E., & Ruano, M. (2015). Drug-induced QT interval prolongation: do
we know the risks?. Medicina Clínica (English Edition), 144(6), 269-274.

72. Schwartz, P. J., & Woosley, R. L. (2016). Predicting the unpredictable: drug-induced QT
prolongation and torsades de pointes. Journal of the American College of Cardiology, 67(13),
1639-1650.

73. Medicamentos Asociados

74. • Fármacos que
prolongan el QT y
están claramente
asociados con TdP
incluso cuando se
toman en dosis
recomendadas.
• Fármacos pueden
prolongar el QT poca
evidencia disponible
del riesgo de TdP
cuando se toman en
dosis recomendadas
• Están asociados
con TdP pero
solo bajo ciertas
condiciones

75. CATEGORÍA ANTI
PSICOTICOS
ANTI
DEPRESIVOS
ANTI
INFECCIOSOS
ANTI
ARRITMICOS
OTROS
RIESGO
CONOCIDO
Amisulpride
Clozapina
Droperidol
Haloperidol
Pimozide
Citalopram
Escitalopram
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Moxifloxacina
Amiodarona
Disopiramida
Dronedarona
Flecainida
Procainamida
Quinidina
Alfuzonsina
Cloroquina
Domperidona
Metadone
Ondansetron
Pentamidinea
Vemurafenib

76. CATEGORÍA ANTI
PSICOTICOS
ANTI
DEPRESIVOS
ANTI
INFECCIOSOS
ANTI
ARRITMICOS
OTROS
RIESGO
POSIBLE
Clorpromazina
Litio
Olanzapina
Paliperidona
Quetiapina
Risperidona
Sertindola
Mirtazapine
Venlafaxine
Atazanavir
Foscarnet
Levofloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Roxitromicina
Saquinavir
Telitromicina
Voriconazol
Famotidina
Felbamato
Fingolimod
Granisetron
Indapamida
Lapatinib
Nicardipina
Nilotinib
Oxitocina
Prometazina
Ranolazina
Tacrolimus
Tamoxifeno
Tizanidina
Tolterodine
Vardenafil

77. CATEGORÍA ANTI
DEPRESIVOS
ANTI
INFECCIOSOS
ANTI
ARRITMICOS
OTROS
RIESGO
CONDICIONADO
AmitriptIlina
Clomipramina
Doxepina
Fluoxetina
Imipramina
Nortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Trazodona
Trimipramina
Amantadina
Ciprofloxacina
Cotrimoxazol
Fluconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Ritonavir
Sotalol Difenhidramina
Galantamina
Solifenacina

79. Claritromicina

80. Gysel, M., Vieweg, W. V. R., Hasnain, M., Hancox, J. C., Kunanithy, V., & Baranchuk, A. (2013).
Torsades de pointes following clarithromycin treatment. Expert review of cardiovascular
therapy, 11(11), 1485-1493.

81. Wong, A. Y., Root, A., Douglas, I. J., Chui, C. S., Chan, E. W., Ghebremichael-
Weldeselassie, Y., ... & Wong, I. C. (2016). Cardiovascular outcomes associated with use of
clarithromycin: population based study. bmj, 352, h6926.

82. ¿Qué hacer?

83. Manejo
Prolongación
del QT sin TdP
Prolongación
de QT con TdP
Thomas, S. H., & Behr, E. R. (2016). Pharmacological treatment of acquired QT prolongation
and torsades de pointes. British journal of clinical pharmacology, 81(3), 420-427.

84. Monitorización
continua
Suspender el
fármaco
Corrección de
hipoxemia
Corrección de
alteraciones
electrolíticas
Prolongación del QT sin TdP
Administración de K para alcanzar
concentraciones entre 4.7 -5.2??

85. Prolongación de QT con TdP
Monitorización
continua
Suspender el
fármaco
Corrección de
hipoxemia
Corrección de
alteraciones
electrolíticas

86. Episodios prolongados o TdP continua
asociada a HipoTA o paro
Cardioversión eléctrica

87. Isoproterenol
Aumenta la FC por sus acciones agonistas con receptores β1/β2-adrenérgicos  Acorta el Intervalo QT y el periodo
refractario efectivo.
Sulfato de Magnesio
Inhibe el flujo tardío de Ca vía canales tipo L de Ca que están
asociados con el retraso de la repolarización ventricular
Cofactor de la bomba Na/K ATP-asa, estabiliza el potencial de
membrana facilitando el flujo de salida de K.
Episodios en salvas autolimitados recurrentes
Sulfato de Magnesio Cronotrópicos (isoproterenol o Marcapasos)

88. DOSIS OBSERVACIONES
SULFATO DE MAGNESIO Adultos: 2 g
Niños: 25-50 mg/kg
máximo 2 g
- Dar como infusión IV en 10 a 15
minutos.
- Medir [Mg]
- Repetir dosis si se necesita
ISOPROTERENOL Adultos: 0.5-5 mcg/kg
Niños: 0.1-1.0 mcg/kg
- Dar como infusión continua.
- Bolo inicial de 20 a 60 mcg en adultos
y 0.3-1 mcg/kg en niños
- Titular la infusión para FC entre 90 y
110. **
Thomas, S. H., & Behr, E. R. (2016). Pharmacological treatment of acquired QT prolongation
and torsades de pointes. British journal of clinical pharmacology, 81(3), 420-427.

89. Marcapaso Intravenoso
Aumenta la FC, previene las pausas y pueden suprimir o abolir los episodios de TdP

90. Conclusiones

91. De importancia en la práctica diaria >100 fármacos pueden prolongar el QT
Es muy importante conocer el riesgo para prolongación del QT y sobre todo para desarrollar TdP
Tener en cuenta las interacciones con otros fármacos
Determinar el intervalo QT antes de iniciar fármacos con este riesgo
Aplicar las formulas y las correcciones para determinar de manera adecuada el valor del QT
Cuando aparezca la prolongación tener claro como actuar

92. 1. Bloqueo de los canales Ikr lo que no permite la corriente
rápida rectificadora de potasio que es crítica en la fase 3 de
la repolarización, si se bloquea este canal la repolarización
se retarda con el subsecuente aumento de la duración del
Qt.
2. Riesgo conocido, riesgo posible, riesgo condicionado.
3. Meropenem
4. Fórmula de Bazett: QTc = QT / RR1/2
Fórmula de Fridericia: QTc= QT / RR1/3
Fórmula de Framingham: QTc= QT + 0,154 ( 1 − RR )
5. Monitorizar al paciente, Suspender fármaco, Valorar
electrolitos y corregir alteraciones.
Total Exámenes: 19
5 respuestas correctas: 9 personas
4 respuestas correctas: 5 personas
3 respuestas correctas: 1 persona
2 respuestas correctas: 4 personas
Promedio: 3,7
Pregunta más fallada #4