Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. CASO CLINICO TERAPEUTICO
Control del Dolor en Cirrosis
Camilo Andrés Rojas Carranza
Residente de Primer Año
Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana

2. HISTORIA CLINICA
• Edad: 82 años.
• Sexo: Femenino
• Procedente y residente: Hogar geriátrico en
Cajicá
• Asiste con cuidadora

3. • Motivo de Consulta:
– “Tiene mucho dolor en las piernas”
• Enfermedad actual.
– Paciente en compañía de la cuidadora quien
refiere edema eritema y dolor de aumento
progresivo en miembros inferiores asociado a
cefalea occipital de moderada intensidad
irradiado a cuello y espalda el cual limita los
cambios de posición sin mejoría con
acetaminofén de 8 días de evolución.

4. • Revisión por sistemas.
– Niega disnea
– Niega fiebre o síntomas respiratorios
– niega diarrea o dolor abdominal.

5. Antecedentes Personales
• Patológicos: HTA, cirrosis hepática,
síndrome de sjogren, hipotiroidismo,
incontinencia urinaria, Trastorno de
ansiedad, hepatitis autoinmune
• Farmacológicos: calcio 600 mg día,
levotiroxina 50 mcg ayunas, omeprazol 20
mg ayunas, losartan 50 mg c/12 horas,
Acetaminofén 500 mg c/8 horas,
haloperidol 6 gotas c/12 horas, sertralina
50 mg día

6. Antecedentes Personales
• Quirúrgicos: espendicectomia, reemplazo de
cadera izquierda
• Toxicoalérgicos: niega alergia a
medicamentos
• Familiares: niega
• Ginecológicos: G1P0C0V0A1

7. Examen Físico
• Signos vitales
– TA 124/78, FC 70, ºT 36°C FR 16 , SatO2 94%
• Tórax
• simétricos, RsCs rítmicos sin soplos RsRs sin agregados
bien ventilados murmullo vesicular conservado.
• Extremidades
• eutróficas miembros inferiores: con edema grado II
en tobillos y piernas se observa eritema y petequias
desde el tercio medio al tercio distal de ambas
piernas, pulsos distales presentes y simétricos.

8. Impresión Diagnóstica
1. Síndrome edematosos en estudio
2. Purpura de etiología a establecer
3. Sospecha de falla cardiaca
4. Antecedente de cirrosis hepática
5. Antecedente de hepatitis autoinmune
6. Antecedente de Síndrome de sjogren
7. HTA
8. Hipotiroidismo

9. Plan
1. Dieta hiposódica normoproteica
2. Furosemida 10 mg iv cada 8 horas
3. Dexametasona 8 mg IV ahora
4. Tramadol 50mg IV ahora
5. Losartan 50 mg cada 12 horas
6. Levotiroxina 50 mcg cada día
7. Omeprazol 20 mg cada día
8. Acetaminofen 500 mg cada 6 horas
9. SS doppler venoso de miembros inferiores

10. Paraclínicos
• Ultrasonido Doppler venoso de miembros
inferiores
• Estudio negativo para trombosis venosa superficial o
profunda
• Edema de tejido blandos en ambos miembros
inferiores sin colecciones
• PTT: 33.4/30
• PT: 28.80/14,8
• INR: 2.13

11. Paraclínicos
• Hemograma:
• Leucos 7740, N 5640, L 920, Hb 11.5, Hct 37.7%, PQT
104000
• EKG
• ritmo sinusal FC: 76 lpm con inversión de ondas T en
derivaciones precordiales desde V1 a V4 no
alteraciones del ST, no signos de isquemia no
arritmias ni imagen de bloqueo.

12. Paraclínicos
• Ecografía abdomen total
– Hallazgos compatibles con cirrosis
– Quiste simple hepático.
– Ascitis moderada.
– Esplenomegalia
• BT :1.40 mg/dl (0.2 - 1.1)
• BD :0.89 mg/dl (0 - 0.5)
• BI :0.51 mg/dl (0 - 0.75)
• Albumina 2,1

13. Paraclínicos
• Creatinina: 0,78 BUN 20.3
• CKD - EPI 70,8 ml/min/1,73m2
• K+ 3.45, Na+ 142 Cl- 107.6
• ALT 64.8 (0 - 33)
• AST 68.8 (0 - 33)

14. EVOLUCION MÉDICA
• Paciente de 82 años con diagnósticos de:
1, Falla cardiaca descompensada con fevi 60%
(ecocardiograma abril 2015)
2, Hipertensión pulmonar moderada psap 45 mmhg
3, Cirrosis child pugh c (10 puntos)
4, Hipertensión arterial
5. Hipotiroidismo
6. Síndrome de sjogren

15. EVOLUCION MÉDICA
• Subjetivo
• refiere dolor en región cervical 6/10
• Examen físico
– TA : 109/53 FC 66 FR19 T 36,7 °C, SatO2 89 %
– Extremidades: edema en miembros inferiores
grado II con fóvea, petequias en dos tercios
distales de miembros Inferiores.

16. • PLAN
1. Dieta hiposódica con restricción hídrica de 1000 cc
día
2. Furosemida 20 mg IV cada 6 horas endovenoso
3. Espironolactona 100 mg día vía oral
4. Carvedilol 6,25 mg cada 12 horas vía oral
5. Lactulosa un sobre cada 12 horas
6. Losartan 50 mg cada 12 horas
7. Levotiroxina 50 mcg día en ayunas
8. Sertralina 50 mg dia (suministro familiar )
9. Haloperidol 6 gotas cada 12 horas
10. Terapia sedativa

17. MANEJO DEL DOLOR EN
CIRROSIS HEPATICA

18. -
• Guía para el desarrollo de estudios de
farmacocinética en pacientes con cirrosis
hepática.
• Ajuste necesario de dosificación de
medicamentos en pacientes con cirrosis
hepática.

20. Drugs 2012; 72 (12): 1645-1669
CLH = QH x EH
EH = (Q0 X CL syst) / QH

21. Cirrosis Hepática
• Distorsión irreversible de la arquitectura
hepática
– Lesión hepática
– Fibrosis
– Regeneración nodular

22. Lancet2008; 371: 838–51

23. Lancet2008; 371: 838–51

24. Fisiopatologia
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet, 2008;
371: 838-51

25. Efectos en los procesos
Farmacocinéticas
• Absorción
– Disminución en actividad enzimática
• Aumento de biodisponibilidad
– Medicamentos con tasa de extracción hepática
alta e intermedia se debe ajustar la dosis
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug
dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

26. • Unión a proteinas
– Disminución de albumina y alfa glucoproteínas
acidas.
– Mayor cantidad de fracción libre de
medicamento
– Aumenta la T 1/2 y Vd .
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug
dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

27. Efectos en los procesos
Farmacocinéticas
• Eliminación
– Metabolismo
• Fase I
– CYP450  CYP 3ª
– NADPH dependiente de CYP reductasa
NADPH
Oxigeno molecular
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug
dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

28. Efectos en los procesos
Farmacocinéticas
• Eliminación
– Metabolismo
• Fase II
– Conjugación con glucoronidos
• Excreción renal
– TFG esta comprometida en cirrosis
• Síndrome hepatorenal
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug
dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

29. Efectos en los procesos
Farmacodinámicos
• Cambios en la unión al receptor
– No respuesta terapéutica
• Alteración en la afinidad por el receptor
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug
dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

30. Clasificación Child Pugh
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet, 2008; 371: 838-51.
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug
dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

31. Alteraciones Farmacocinéticas y
Recomendaciones para uso de Analgésicos
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug
dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

33. Alteraciones Farmacocinéticas y
Recomendaciones para uso de Analgésicos
Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage
recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

34. • AINES
– Potencia falla renal
– Encefalopatía hepática
– Induce hipertensión portal
– Sangrado gastrointestinal
– Coagulopatía
• Paracetamol
– Hasta 4 gr día
• AST elevada por > 14 días  2 – 3 grs día

35. • Opioides
– Evitar uso en hipertensión portal
– Evitar uso en encefalopatía
– Pueden causar convulsiones
– Induce sedación
– Constipación

36. Metabolismo y Farmacocinética de
Analgésicos

37. • Reducción de flujo portal
• Disminución de la síntesis de
transportadores proteicos.
– Afecta biodisponibilidad
• Reducción de enzimas de metabolismo
hepático.

38. Categorización y Dosis recomendada
en pacientes con Insuficiencia Hepática
Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol,
2008; 64: 1147-61.

39. Recomendaciones para ajustes de
dosis en Cirrosis Hepática
Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol, 2008; 64:
1147-61.

40. Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic
dysfunction. Eur J Clin Pharmacol, 2008; 64: 1147-61.

42. Algoritmo de Tratamiento
Dwyer JP, Jayasekera C, Nicoll A. Analgesia for the cirrhotic patient: a literature review and recommendations.
J Gastroenterol Hepatol, 2014; 29: 1356-60.

43. • Objetivo
– Evaluar el efecto del Celecoxib en el hepatocito
con cirrosis.

44. • Celecoxib es un inhibidor selectivo de COX-2
• 36 ratas con cirrosis hepática
– Inyección de tiacetamida
– 2 grupos aleatorizados
• Grupo 1: TAA + Celecoxib
• Grupo control: TAA

46. • Celecoxib reduce la inflamación
intrahepatica, preserva la matriz
extracelular e inhibe el TGF – beta1

47. • 9 pacientes con cirrosis con TIPS y 9
pacientes con cirrosis
• Midazolam IV 0,05mg/kg 3 mg oral
• Se encontró aumento de biodisponibilidad
de midazolan en pacientes con cirrosis
hepática y TIPS 0,76 +/- 0,2 comparado con
el grupo control.  CPY 3ª

48. Recomendaciones del Caso
• Utilizar acetaminofén 2gr VO día como
primera línea
• Segunda línea oxicodona 5 mg cada 6 horas.
• Tercera línea fentanil 2,5mcg cada 6 horas