DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA. CAMPUS BIOMEDICO, UNIVERSIDAD DE LA SABANA

1. Ana María Uribe H.
Medicina Critica y Cuidado Intensivo
Universidad de la Sabana
Mayo/2013

2. Contenido Definiciones generales
MSSA
MRSA
Vancomicina resistente
IRT - BLEA – BLEE
AmpC

3.  Herramienta:
 Analiza el patrón de susceptibilidad
 Predice el mecanismo subyacente
 Establece la probabilidad de éxito terapéutico

4.  Susceptible: se alcanzan desenlaces óptimos con
dosis usuales
 Intermedio: se puede alcanzar éxito con dosis
máximas
 Resistente: no se alcanza desenlace terapéutico

5.  Cualitativa: S / I / R
 Cuantitativa: MIC
 Menor concentración de antimicrobiano que
inhibe crecimiento

6. Penicilina
Penicilinasa
Meticilina-
Oxacilina
SAMR
Vancomicina

9.  MSSA: <=2 Oxacilina

10.  Penicilina: penicilinasas (Blactamasa claseA)
 R Penicilina – R Ampicilina
 Gen mecA: codifica PBP 2ª
 Baja afinidad por betalactamicos
 R penicilinas, pen + inh, cefalosporinas*,
carbapenemicos
 *Ceftobripol - *Ceftarolina tienen afinidad por PBP2a

11.  mecA
 Heterologo
▪ Sobrevive < 0.1% sobrevive con >10ug/ml oxacilina
 Homologo
Heterologo
Homologo
Selección
mutación
cromosómica
Mayor
producción de
PBP2

12.  BORSA: Borderline Oxacilin Resistant S. Aureus
 Cefoxitin
 Resistente = mecA pos
 Sensible = mecA neg
▪ Hiperproducción PBP 1 – 2 -4

13. Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA.
A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+);CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa resistencia a la
cefoxitina.
B) Borderline oxacillin-resistant S.aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina4 mg/ml. Se observa sensibilidad a la
cefoxitina.

14.  MRSA: >2, >=4 ? Oxacilina

15.  Resistencia:
 Inducible o constitutiva
a clindamicina (gen
erm) codifica sistema
MLSB
 Resistencia a
eritromicina por eflujo
mediado por productos
del gen mef

16.  MLSb: Macrolidos – Lincosamida – Estreptograminas
 cMLSb: constitutiva
 iMLSb: inducible
 Modificacion de diana ARNr 23s
 Metilasas por gen erm A

17. Resistencia inducible
a clindamicina (erm)
MRSA
 Clindamicina -S
 Eritromicina -R
 Oxacilina -R
 Penicillina -R
 Vancomicina -S
15-26mm
POSITIVO

18. No hay inducción
Resistencia a
Eritromicina
mediada por mef
 Clindamicina -S
 Eritromicina -R
 Oxacillina -R
 Penicillina -R
 Vancomicina -S

19. RESISTENTE
 Penicilinas
 Amoxicilina/ clav
 Ampicilina / Sulbactam
 Ticarcilina /clav
 Piperacilina /Taz
 Carbapenem
SOSPECHA DE RESISTENCIA
 Aminoglicosidos
 Clindamicina
 Macrólidos
 Quinolonas
 Sulfas
 Tetraciclinas

20. PEN
AMP
PIP
C
E
F
A
Z
O
L
I
N
A
OXACIL
INA
CLIND
AMICIN
A
ERITRO
MICINA
TETRA
CICLIN
A
VANCO
MICINA
CIPROF
LOXACI
NA
RIFAM
PICINA
TMP
SMX
SAMS S/R S S S S S S S S S
SAMRAC R R R S S S S S S S
SAMRAH R R R R R R/S S R S/R S/R

21.  MIC >2: resistente
 Pocos casos reportadosVISA
 1997 Japon: cepas de S. aureus con sensibilidad
disminuıda a vancomicina (CMI en el rango4–8
mg/ml)
 Estados Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y España
Homogenea (CMI 8–16mg/ml) Heterogenea (CMI1–4mg/ml).

22. VRSA:
Altamente resistentes a
Vancomicina
Plásmidos que albergan el
gen de Enterococo vanA
VISA:
Resistencia intermedia
a Vancomicina
Aumento del grosor de
la pared celular
HeteroVISA
Susceptibles aVancomicina, pero con subpoblaciones con MIC en
un rango mas alto similar aVISA.
2002
USA
Asia

23.  S. epidermidis
 S. saprophyticus
 S. hominis
 S. haemolyticus
 S. capitis
 S. lugdunensis

24.  Perfil de resistencia a los β-lactámicos y de
sensibilidad a vancomicina
 Si es sensible a clindamicina: sensibilidad a
eritromicina?
 Si es resistente a vancomicina: confirmación

25. Catalasa negativo
Hemólisis parcial
(alfa-hemólisis)
Hemólisis total
(beta-hemólisis)
Ausencia de hemólisis
(gamma-hemólisis)
S. pneumoniae
S. Grupo viridans
GrupoA S. pyogenes
Grupo B S. agalactiae
Grupo C y G S. equisimilis
Grupo D: S. bovis
Enterococcus fecalis

26. A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos
B) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI0,12–1 mg/ml, intermedia) y
sensibilidad a cefotaxima (CMI <= 0.5mg/ ml)
C) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI
<=0.5 mg/ml)
D) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad disminuida o
resistencia a cefotaxima (CMI 1–>=2mg/ml)
E) Sensibilidad disminuıda a penicilina (CMI0,12–0,5 mg/ml) y resistencia a
cefotaxima (CMI >=4mg/ml)
OXACILINA
Penicilina 2bCafalosporinas PBP 1a, 2x
Catalasa negativo

27.  Resistencia de tipo MLSB:
 Gen ermB
 Gen ermA
 Etest
S. Pyogenes
SENSIBLE
Penicilina
cefalosporinas
carbapenemas

28. R
S
AMPICILINA

29. Son resistentes (así aparezcan sensibles in vitro) a:
• Cefalosporinas, clindamicina,TMS/SMX
Aminoglucósidos (excepto para tamización de sinergismo)
El sinergismo de los aminoglicosidosa AMP óVAN se predice
con un tamizaje de sinergismo (GNT ó SM)
Si resistente a vancomicina, confirmar con otro método
La sensibilidad de E faecalis a AMPICILINA predice sensibilidad a
IMIPENEM
E
n
t
e
r
o
c
o
c
c
u
s

31. Estudiar sensibilidad a:
 Linezolid
 Minociclina
 Tigeciclina
 Daptomicina

32. ENTEROCOCCUS FAECALIS
 Sensible a Ampicilina
 No reportar vancomicina ni
otros antibióticos
 Ampicilina y Gentamicina
ENTEROCOCCUS FAECIUM
 Vancomicina

33.  A) Adquirida. FenotiposVanA, VanB,VanD,VanE,VanG, yVanL
 B) Intrınseca. Ligadaa la sespecies
 E. gallinarum (gen vanC-1)
 E. casseliflavus (gen vanC-2)
 E. flavescens (vanC-3)
 La daptomicina es activa
 El fenotipoVanA se: R vancomicina y teicoplanina
 El fenotipoVanB: R moderada o elevada a la vancomicina y
sensibilidad a la teicoplanina.

39. Ampicili
na
Amp/
sulbact
am
Cef. 1ª
Cef2ª
(cefamici
nas)
Cef 3ª Cef 4ª
Aztreo
nam
Carbap
enem
Bajo
Techo
R
Alto
Techo
R R
BLEA R R R
BLEE R S/R R S R R R
AmpC R R R R R S R
AmpC-R R R R R S S S
IRT

40.  Penicilasas
 Betalactamasas plasmidicas de clase A
▪ TEM 1
▪ TEM2
▪ SHV 1

41.  IRT
 Inhibitor ResistentTEM Mutant
▪ TEM 1 ,TEM2, SHV 1
▪ Oxacilinasa (OXA 1) indistingible
▪ R a aminopenicilinas, carboxipenicilinas,
ureidopenicilinas

42.  BLEE
 Betalactamasa de espectro extendido
 TEM 1 ,TEM2, SHV 1
 R todas las cefalosporinas, MENOS cefamicina
▪ R asociada a aminoglucosidos y quinolonas
 S a inhibidores y carbapenemicos

43.  Penicilinas
 Cefalosporinas (incluido cefepime)
 Aztreonam
 Piperacilina /Tazobactam
 Cefoperazona/ Sulbactam

44.  Resistencia cruzada con
todas las cefalosporinas
deTERCERA generación
 ELECCIÓN:
Carbapenemicos

45.  Hiperproducción de betalactamasa
cromosomica de clase A: similar a BLEE
 BLEA??
 Hiperproducción de betalactamasa
cromosomica de clase C y ampC plasmidicos
 R todos los betalactamicos: MENOS carbapenemicos
 ampC extendido:TODAS las cefalosporinas

46.  Carbapenemasas
 Betalactamasas que hidrolizan
carbapenemicos
 A: KPC, mas S a imipenem, S a acido clavulanico
 B:VIM, IMP, metalo-betalactamasa, S aztreonam?
 D: Oxacilinassa OXA - 48

47.  Klebsiella
 Enterobacter
 E. coli

49.  Sospecharla en toda EnterobacteriaR a
carbapenem
 Enterobacterias R a carbapenem
 Hiperproducciónde AmpC
 BLEE+ cierre de porinas

50.  Hidroliza aTODOS los β-lactámicos incluyendolos
carbapenems
 Trasposones que confieren resistencia a otros antibióticos
 Su capacidad hidrolítica depende:
 Tipo de carbapenemasa (Metalo-enzima o Serina)
 Mayor capacidad hidrolítica (P.aeruginosao Acinetobacter)
 Falla terapéutica dependerá del inoculo y tipo de infección

51. A
Penicilinasas
IRT
BLEE
Carbapenemasas
KPC
B
Metaloenzimas
C
AmpC
Clasificación Funcional Bush -Jacoby

52. Penicilinasas
AMPc
AMPCEs
Resistencia cefalosporinas
de 3 generacion,
aztreonam, inhibidores de
B-lactamasas
B lactamasas de
espectro
extendido
Resistente a
aztreonam,
cefalosporinas de 3era
generacion
Sensible a carbapenem,
clavulonato, tazobactam
Carbapenemasas
Tipo serina metaloproteasas

54.  R a ceftazidime en ausencia de resistencia a
cefoxitin: BLEE
 R a ceftazidime: indicador deTEM –SHV
 R a cefotaxime: presencia de CTX-M
 Cromosomico: Kluyvera ascorbata, K. cryocrescens

55.  Acinetobacter
 Morganella
 Proteus – Providencia
 Citrobacter
 Enterobacter
 Serratia

56.  Comparten β-lactamasa(AmpC) : R cefoxitin
 Las hace resistentes a : cefalosporinas de 3a
generación, betalactámicos + inhibidores de
Betalactamasas
 Uso de quinolonas, carbapenem