Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

2. PACIENTE FEMENINA
80 AÑOS
• MC: “SE DESMAYO”
• EA: CUADRO DE 1 HORA DE EVOLUCION DE EVENTO DE
PERDIDA DE CONCIENCIA DURACION APROXIMADAMENTE 30
SEGUNDOS, REFIERE FAMILIAR QUE AL ENCONTRARLA LA
ENCONTRO CON PRESENCIA DE EMESIS, LA CUAL NO ES
CLARA SI TENIA PRESENCIA DE SANGRE. NIEGA
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, NO PERDIDA DE CONTROL
DE ESFINTERES. SIN DISARTRIA, RECUPERACION TOTAL DE LA
CONCIENCIA Y CON PRESENCIA DE PALPITACIONES, NO DOLOR
EN PECHO NI DISNEA. NIEGA EVENTOS PREVIOS SIMILIARES.

3. REVISION POR SISTEMAS:
GASTROINTESTINAL: DEPOSICIONES HOY N1 LIQUIDA.
DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS.
ANTECEDENTES
• PATOLOGICOS: HIPOTIROIDISMO, CIRROSIS AUTOINMUNE
HACE 10 AÑOS, HTA, HACE 20 DIAS SE ENCONTRO RMN
CARCINOMA HEPATICO 2.8 CM EL CUAL FUE LLEVADO A
ABLACION CON RADIOFRECUENCIA SIN COMPLICACIONES.
OSTEARTROSIS
• FARMACOLOGICOS: LEVOTIROXINA 100 - 50 MCG/DIA,
OMEPRAZOL 20 MG/DIA, ACIDO URSODESOXICOLICO 300 MG
C/12 HORAS, AZATIOPRINA 50 MG/DIA, IRBESARTAN 150 MG
VO/DIA.

4. • QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA, RESECCION DE PTERIGIOS.
AMIGDALECTOMIA. ABLACION RADIOFRECUENCIA LESION
HEPATICA DE 2,8CM MAYO 2016 .
• TOXICOS: FUMADORA OCASIONAL EN LA JUVENTUD. NIEGA
CONSUMO DE ALCOHOL.
• ALERGICOS: PENICILINA Y TIAMINA.
EXAMEN FISICO TA 70/42 FC 72 SAT 88% CON FIO2 0.21
ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON SOPLO SISTOLICO FOCO
MITRAL. ABDOMEN GLOBOSO CON ONDA ACSITICA POSITIVA,
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL BLANDO NO DOLOROSO
.

5. DIAGNOSTICO
1. SINCOPE A ESTUDIO A DESCARTAR CARDIOGENICO
2. ANTECEDENTE DE CIRROSIS AUTOINMUNE
ECOCARDIOGRAMA:
1. REMODELACION CONCENTRICA CON DISFUNCION SISTOLICA

6. DOPPLER DE ARTERIAS CAROTIDAS
DISMINUCION EN LA RESISTENCIA DE LAS ARTERIA CAROTIDAS,
ESPECIALMENTE LAS DERECHAS SIN LESIONES ESTENOSANTES
PROBABLEMENTE POR BAJO GASTO. NO SE DEMOSTRARON
OTRAS ALTERACIONES.
PARACLINICOS:
• PT 14,8, INR 1.12, PTT 30.6
• DIMERO D 4.14
• CH: HB 10.7, HTO 31.1%, LEU 9.880, NEU 72.8%, PLT 213.000
• TROPONINA T 0.011,
• CREATININA 0.69, BUN 24.4
• GLUCOSA 113.4, POTASIO 3.94, SODIO 137.4, CL 103.3

7. • AMILASA 100
• BILIRRUBINA TOTAL 0.60 – DIRECTA 0.33 – INDIRECTA 0.27
• FOSFATASA ALCALINA 169.7
• TGO 45.4, TGP 24.9, ALBUMINA 2.7
• GASES ARTERIALES: pH 7.42, pCO2:30.1 pO2 61.8, EB:-4.5
HCO3 19.2, CO2:30.1 SAT:89.9% , aAO2 81.1, FiO2 0.21

8. PACIENTE QUIEN SE TORNA INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE
PALIDA FRIA TAQUIPNEICA CON SIGNOS VITALES DE PRESION
ARTERIAL 76/40, FC 80, FR 23, OXIMETRIA 92, PRESENTA
HEMATEMESIS DE 3.000 CC APROXIMADAMENTE POR LO CUAL
SE SOLICITA ENDOSCOPIA DE VÍAS DIGESTIVAS
MANEJO
• REANIMACION CRISTALOIDES ISOTONICOS
• FITOMENADIONA 5 MG IV DOSIS UNICA
• OMEPRAZOL 80 MG BOLO CONTINUANDO 8 MG IV/HORA
• TERLIPRESINA BOLO 2 MG CONTINUANDO 1 MG C/4 HORAS
• TRANSFUSIÓN DE 3 UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS Y 2
UNIDADES DE PLASMA

9. VALORACION CIRUGIA GENERAL:
PACIENTE EN QUIEN SE DOCUMENTA HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS ALTAS FORREST IA POR VARICES ESOFAGICAS
SECUNDARIAS A HIPERTENSIÓN PORTAL. EVDA CON MÚLTIPLES
INTENTOS FALLIDOS DE LIGADURA DE VARICES Y
ESCLEROTERAPIA , CON PERSISTENCIA DE SANGRADO CON
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA A PESAR DE REANIMACIÓN
AGRESIVA POR LO QUE COMENTADO CON EL RESTO DE EQUIPO
QUIRÚRGICO (DR. TAVERA, DR. DOMINGUEZ . DR SIERRA) SE
DECIDE LLEVAR A LA PACIENTE A LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA
PARA CONTROL DE SANGRADO.

10. PROCEDIMIENTO: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA +
ESPLENECTOMIA+ DEVASCULARIZACION DE CURVATURA MAYOR
Y UNION GASTROESOFAGICA.
• - HALLAZGOS: SE EVIDENCIA SANGRADO EN CAPA EN LECHO
ESPLENICO Y TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES, POR LO QUE
SE DECIDE DEJAR EMPAQUETADA CON 5 COMPRESAS . SE
CONSIDERA PROCESO DE COAGULOPATIA.

11. INGRESO A UCI
1. CHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO III
1.2 HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS FORREST 1A.
1.3 VARICES ESOFAGICAS GRADO III.
1.4 HIPERTENSION PORTAL.
1.5 CIRROSIS HEPATICA DE ETIOLOGIA AUTOINMUNE.
2. CARCINOMA HEPATICO 3. POLITRANSFUSION

12. • PACIENTE CON REQUERIMIENTO VENTILATORIO Y
SEDOANALGESICO, NO VASOPRESOR. SE CONSIDERA
CONTINUAR TERLIPRESINA 1MG IV C/4H POR 3 DÍAS ,
TERAPIA DE REANIMACIÓN POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO
HEMORRÁGICO, SE CONSIDERA EN EL CONTEXTO DEL
DIAGNOSTICO PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON CEFTRIAXONA IV
1GR C/12H PARA TRANSLOCACIÓN INTESTINAL.
• SIN EVIDENCIA DE NUEVOS EPISODIOS HEMORRÁGICOS, CON
DRENAJE DE SANGRADO RESIDUAL.

14. • Várices identificadas en 30% de pacientes con Cirrosis y
60% pacientes con Cirrosis descompensada.
• Sangrado Variceal ocurre en 10-20% de pacientes con
Cirrosis cada año.

15. Aumento de la resistencia
al flujo portal
Incremento de la afluencia
venosa portal
Distorsión de la
arquitectura vascular
hepática por fibrosis
Contraccion de
Miofibroblastos
Activación de Cel estelares
Disfunción endotelial
VARICES
Estructural Dinámico
World J Gastroenterol 2013 August 21; 19(31): 5035-5050

16. Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(2):92-113

17. 1. Sangrado activo de várices esofágicas en el
momento de la endoscopia.
2. Várices no sangrantes y sangre en
Esófago/Estómago sin otra fuente de sangrado.
World J Gastroenterol 2013 August 21; 19(31): 5035-5050

18. Organización Mundial de Gastroenterología, 2013

19. Organización Mundial de Gastroenterología, 2013

20. Organización Mundial de Gastroenterología, 2013

21. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:46–54

22. TERLIPRESINA
ACTÚA EN TRES
RECEPTORES:
V1a: vasoconstricción,
gluconeogénesis, agregación
plaquetaria y liberación f VIII.
V1b: media secreción de ACTH
de Hipófisis.
V2: activa adenilil ciclasa lo cual
causa liberación de canales de
acuaporina en cel. del túbulo
colector lo que reabsorbe agua.
pKa: 9.43

24. TERLIPRESINA
• Trigicil lisina Vasopresina
• Análogo sintético de Vasopresina con actividad biológica
más larga y mejor perfil de seguridad.
• Indicación: Sangrado Variceal Agudo y Sind. Hepatorrenal
tipo 1.
• Vasoconstricción de circulación esplácnica, aumento de
TA y las resistencias vasculares sistémicas, disminución
de gasto cardíaco. Todo esto conduce a la disminución de
presión portal en 20% con una sola dosis.
Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(2):92-113

25. 2 mg cada 4 h durante las primeras 48 h y posteriormente
disminuir a una dosis de 1 mg cada 4 h x 2 – 5 días.
• Efectos adversos:
– Dolor abdominal
– Aumento de presión arterial
– Necrosis cutánea
– (<3%): isquemia periférica, intestinal o miocárdica.
– Hiponatremia
Clin Liver Dis 18 (2014) 303–317

26. Interacciones:
– Aumenta efecto hipotensor de Betabloqueantes
– Propofol: bradicardia
– Antiarrítmicos, Eritromicina, Antihistamínicos,
Antidepresivos tricíclicos: torsades de pointes.
• Es el único fármaco vasoactivo que ha demostrado
mejorar el pronóstico del sangrado variceal.
• Eficacia global en el control del sangrado del 75 al 80% a
48h, del 67% a los 5 días
Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(2):92-113

27. Somatostatina
Péptido de 14 aa secretado
por células neurales,
endocrinas, enteroendocrinas
del Hipotálamo y en Sist.
Digestivo (Estómago, intestino
y Cel Delta Páncreas).

28. Somatostatina
• Regula la liberación de numerosos péptidos como: GH,
Glucagón, Insulina, Gastrina, Secretina, Transmisión
neural.

29. • Se une a receptores SSTR1, SSTR2, SST3, SSTR4, SSTR5
que interactúan con proteínas G.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 375–386

30. A través de proteína Gi: interacción de
α-GTP con Adenil Ciclasa inhibe
producción de AMPc lo que resulta en
contracción por aumento de Ca+
intracel.
Proteína Gq: activa Fosfolipasa C
que hidroliza PIP2 en IP3 y DAG.
IP3 interactúa con receptores de
retículo endoplásmico resultando
en liberación de Ca+ intracelular.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 375–386

31. Proteína Gi regula actividad de
Fosfolipasa A2. Este estímulo resulta
en liberación de ácido araquidónico,
que es precursor de Prostaglandinas,
las cuales tienen función de
contracción y relajación.
Activación de receptores SSTR 2
y 5 activa canales de K+ lo cual
hiperpolariza a la célula
resultando en reducción de Ca+.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 375–386

32. Reducción en RhoA-GTP disminuye
traslocación de Rho a membrana
plasmática. Esto causa inhibición de
Rho kinasa, migración, contracción.
Estimula Guanilato Ciclasa que
resulta en producción de GMPc,
activación de protein kinasa G y
reducción de Ca+, lo cual lleva a
relajación de músculo liso.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 375–386

33. Disminución de presión venosa de cuña hepática.
Disminución de circulación sanguínea en Azygos.
Somatostatina inhibe secreción de Glucagón a través del receptor SSTR2 .
Somatostatina y Octreotide tienen efecto vasoconstrictor en sistema portal
colateral y arterias mesentéricas (SSTR2).
Disminución del flujo sanguíneo portal y portal-sistémico colateral.
Diferentes efectos en contracción de la vasculatura dependiendo de efecto de
los diferentes receptores.
Disminución de resistencia hepática por SSTR1 por relajación de células
sinusoidales.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 375–386

34. • Vida media corta 1.2 – 4.8 minutos.
• Administrar en infusión continua
• Bolo 250 μg seguido de 250 μg/h. Bolo puede ser
repetido tres veces en la primera hora.
– Dosis de 500 μg/h: en pacientes de alto riesgo, más
efecto control de gradiente de presión venosa
hepática
• Efectos adversos: leves, en 30% de los pacientes
– Náuseas
– Hiperglicemia
• No tiene impacto en la mortalidad
Clin Liver Dis 18 (2014) 303–317

35. Octreotide
Octapéptido
En la secuencia 7-10:
secuencia crítica para
actividad biológica
8 aa reducido a forma
alcohólica que da estabilidad
frente a degradación
metabólica.

36. Octreotide

37. Octreotide
• Se une con mayor afinidad a receptores SSTR2 (principal
mediador de inhibición de GH) y SSTR5.
• Análogo de la Somatostatina con vida media más larga.
– Semivida plasmática 90 – 110 min.

38. Octreotide
• Se recomienda administrar un bolo inicial 50 μg (IV o SC)
continuando a 25-50 μg/h en infusión continua
endovenosa. Se puede mantener durante 5 días para
prevenir el resangrado temprano.
• Efectos hemodinámicos en circulación portal son cortos.
• Controvertido su uso como terapia única.
• Mejor que Vasopresina e igual que Terlipresina.
• No disminuye mortalidad.
Clin Liver Dis 18 (2014) 303–317

43. RESULTADOS
• Desenlace primario: Resangrado en los primeros 5 días
No hubo diferencia significativa en manejo 72h vs 24h
p=0.5

46. METODO
Pacientes con Cirrosis aleatorizados a recibir Terlipresina,
Octreotide y Somatostatina.
Resultado primario: control de sangrado en los primeros 5
días
RESULTADOS
780 pacientes: 261 terlipresina - 259 Somatostaina - 260
Octreotide

47. MANEJO FARMACOLOGICO:
• Terlipresina: bolo 2 mg, 1 mg IV c/6 horas X 5 días
• Somatostatina 250 ug bolo IV, 250 ug/hora
• Octreotide 50 ug bolo, 25 ug/h X 5 días
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:
Ligadura de várices con escleroterapia (cianocrilato)

51. CONCLUSION:
El efecto hemostático y seguridad no difirió
significativamente entre Terlipresina, Somatostina y
Octreotide como adyuvante en el tratamiento
endoscópico en pacientes con sangrado variceal agudo.

53. • Metaanálisis: búsqueda en Pubmed, Cochrane, Google
Scholar hasta Junio 31 de 2014.
– Criterios de inclusión: Ensayos clínicos aleatorizados,
várices esofágicas confirmadas con EVDA, resangrado
fue evaluado (<5 días o >5 días), Tratamiento con
Terlipresina – Octreotide.
RESULTADOS:
• 5 estudios.
• OR 0.87 [95 % (CI) 0.51, 1.50
• No hay diferencia entre Terlipresina y Octreotide en
prevención de resangrado después de inicio de terapia
ante sangrado variceal.

54. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:46–54
Profilaxis con Antibióticos

55. • Presentes en 20% de pacientes cirróticos con sangrado
variceal, otro 50% riesgo infectarse.
• Inicio de AB antes de EVDA, max 8 h después.
• Microorganismos comunes: E. Coli, Klebsiella spp,
Enterococcus y Pseudomonas.
Semin Respir Crit Care Med 2012;33:46–54
Peritonitis Bacteriana Espontánea (50%)
IVU (25%)
Neumonía (25%)

57. • Tratamiento Antibiótico disminuye mortalidad y
probabilidad de resangrado.
• En pacientes de alto riesgo (Ictericia, Ascitis,
Desnutrición, Encefalopatía): Ceftriaxona 1 gr/día x 7 días
• Ceftriaxona intravenosa (1g por día) demostró ser
superior al Norfloxacino oral (400 mg 2 dos veces al día)
para disminuir el desarrollo de infecciones (33 vs. 11%, p
= 0,03)
• Norfloxacina 400 mg VO c/12 h x 5 a 7 días
• Ciprofloxacina: útil en pacientes con Child-Pugh C y
Carcinoma Hepatocelular
Hepatology. 2014 Sep;60(3):954-63

58. • Rolando et al: AB posterior a escleroterapia (Imipenem-
Cilastatina) no hubo diferencia significativa de infección
posterior a éste procedimiento.
• Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R,
Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M.
Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections
in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.
Gastroenterology 2006.
– 124 pacientes aleatorizado: 63 Norfloxacina 400 mg c/12 h VO x
7 días ---61 Ceftriaxona 1 grIV/día.
– Norfloxacina asociada a mayor probabilidad de SBP y
Bacteremia.
– No diferencia en mortalidad e ambos grupos.
World J Gastroenterol 2014 February 21; 20(7): 1790-1796

59. • Jun CH, Park CH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS,
Kim SJ, Kim YD. Antibiotic prophylaxis using third gen-
eration cephalosporins can reduce the risk of early
rebleed- ing in the rst acute gastroesophageal variceal
hemorrhage: a prospective randomized study. J Korean
Med Sci 2006; 21: 883-890
– En Corea del Sur: Cefotaxime 2 gr IV c/8 h x 7 días (62
ptes) vs. Quinolonas oral (58 pts): menor infección y
resangrado a 6 semanas con Cefotaxime.
– No se comparo Cefotaxime con Ceftriaxona.
World J Gastroenterol 2014 February 21; 20(7): 1790-1796