2.  OFERTA
› Arterias
coronarias
› Extracción de
oxigeno
› Tiempo de
llenado
diastólico
 DEMANDA
› Frecuencia
cardiaca
› Precarga
› Postcarga
› Contractilidad

3.  Trombosis secundaria a placa
ateromatosa*
 Disección espontánea de arteria
coronaria
 Embolia coronaria
 Espasmo coronario
Heart 2000;83:361–366

4.  Interacción
› Factores de riesgo
› Células de la pared arterial
› Células sanguíneas
 Intercambio molecular
Circulation. 2005;111:3481-3488
INFLAMACION
COMPLICACIONES LOCALES,
MIOCARDICAS Y SISTEMICAS

5.  Formación de la lesión y placa
 Remodelación arterial – Componente
crítico de la aterosclerosis
 Placa vulnerable
 Ruptura
 Trombosis
 Agregación plaquetaria
 Fibrinólisis y retrombosis

6.  Endotelio arterial
› Factores de riesgo: dislipidemia, hormonas
vasoconstrictoras (HTA), productos de
glicoxidacion (hiperglicemia), citocinas
proinflamatorias (exceso de tejido adiposo)
 expresión de moléculas de adhesión
 unión de leucocitos a la pared
Circulation. 2005;111:3481-3488

7.  Transmigración de leucocitos
adherentes
› Expresión de citocinas quimioatrayentes
 Leucocitos en la íntima
› Linfocitos T y fagocitos mononucleares
Circulation. 2005;111:3481-3488

8. › Interacción con células endoteliales y
células musculares lisas
 Mediadores lipidicos (prostanoides)
 Derivados del acido araquidonico
(leucotrienos)
 Mediadores de inflamación e inmunidad
› Migración de células musculares lisas a la
intima
 Producción matriz extracelular
Circulation. 2005;111:3481-3488

9.  La respuesta inflamatoria se sostiene y
propaga a través fosfolípidos oxidativos
y productos de glucosilación oxidativa.
 Al avanzar la lesión se presenta
calcificación, proliferación y muerte
celular, muerte de macrófagos puede
llevar a depósitos extracelulares de
factor tisular.

10.  Los lípidos extracelulares acumulados en
la íntima pueden coalecer y forman el
clásico corazón necrótico-lipídico de la
placa.
 La forma incipiente, reversible de lesión
coronaria aparece tempranamente en la
vida, y evoluciona en el adulto a una
placa de ateroma madura que es la
causante de cardiopatía isquémica

11.  La lesión aterosclerótica crece más hacia el exterior de
la luz del vaso que hacia el interior.
 Puede existir una sustancial placa de aterosclerosis sin
estenosis.
 Para el momento que la lesión progresa a una estenosis
crítica la aterosclerosis de la íntima usualmente ha
crecido en forma difusa y amplia.
 Difícil dx
 Ultrasonido intravascular

12.  Placa desarrollada
› Núcleo de lípidos
 Colesterol
 Esteres de colesterol
› Capsula de tejido conectivo
 Colágeno
› Macrófagos
 Gotas intracitoplasmaticas de colesterol (células
espumosas)
 Factor tisular procoagulante
 Mediadores inflamatorios: TNF- metaloproteinasas,
interleucinas
Heart 2000;83:361–366

13. Heart 2000;83:361–366

14.  Pueden trombosarse
 Sustrato patológico de los SCA
› Núcleo lipidico que ocupa al menos el 50% del
volumen de la placa
› Alta densidad de macrófagos* y linfocitos T
activados
› Baja densidad de células musculares lisas
› Alto contenido de factor tisular
› Capa delgada con colágeno desordenado
Heart 2000;83:361–366

15.  Trombosis mural y hemorragia dentro de la
placa que puede condicionar una oclusión
total o subtotal.
 Erosión superficial y fisura profunda,
hemorragia intraplaca y erosión de un
nódulo calcificado.
 La ruptura ocurre con mayor frecuencia en la
porción delgada denominada “hombros” o
“cuerno”, en donde el colágeno está
disminuido y la inflamación tiene importante
acción a través de enzimas proteolíticas que
disuelven la matriz.

16.  Mecanismo más importante en infarto
con elevación del ST
 Representa 80% de los SCA por ruptura
profunda
 2 procesos

17. › Erosión endotelial
 Extensión proceso de denudación endotelial
 Exposición tejido conectivo subendotelial
 Trombo se adhiere a superficie de placa
 Macrófagos
 Activados
 Apoptosis de células endoteliales
 Producción de proteasas: adhesión de células
endoteliales a la pared vascular
Heart 2000;83:361–366

18. › Disrupción de la placa
 La placa se desgarra para exponer los lípidos
del núcleo al lumen arterial
 El núcleo es trombogénico
 Factor tisular, fragmentos de colágeno 
coagulación
 Formación del trombo
 Expansión hasta el lumen
Heart 2000;83:361–366

19.  Se inicia con actividad plaquetaria
seguida de formación fibrina y termina
con la activación de la fibrinólisis
endógena, con fenómenos dinámicos de
retrombosis y lisis espontánea
 La agregación plaquetaria mediante el
enlace del fibrinógeno con los receptores
GPIIb/IIIa, determinan la activación de la
cascada de la coagulación con mayor
generación de trombina.

20.  La trombina se adhiere a las plaquetas y
actúa sobre el fibrinógeno del trombo
plaquetario (trombo blanco) formando una
malla de fibrina que se enlaza al
plasminógeno y eritrocitos, formando un
trombo rojo mural adherido a la pared del
vaso.
 La vasoconstricción local mediada por
tromboxano A2 y endotelinas contribuye a
disminuir el lumen vascular y determina,
conjuntamente con el trombo mural, la
oclusión total o subtotal del vaso coronario.

21. http://www.doctortipster.com/wp-
content/uploads/2011/07/Myocardial-infarction-21.jpg?e871ae

22. EROSION
RUPTURA
TROMBO
Heart 2000;83:361–366

23.  Existe pérdida del equilibrio entre el endotelio y las plaquetas,
con exposición de componentes trombogénicos: Factor
tisular, factor Von Willebrand y el colágeno subendotelial
 Adhesión palquetaria a través de receptores glucoproteínicos
de superficie: GPIIb y GPIIIa = red de plaquetas en el sitio de
la lesión endotelial.
 Las plaquetas se activan a través agonistas: difosfato de
adenosina, tromboxano A2 y serotonina secretados por los
gránulos plaquetarios, epinefrina circulante y trombina.
 Esta activación inicia el proceso de agregación plaquetaria
mediado por las GPIIb/IIIa, estructuras receptoras de enlace
con el fibrinógeno circulante y el factor de Von Willebrand,
con lo que se constituye la vía final de agregación
plaquetaria y formación del trombo.

24.  Las cadenas de fibrina-plasminógeno activan el sistema
fibrinolítico al liberar activadores (t-PA y u-PA) que
transforman el plasminógeno unido a la fibrina en
plasmina, iniciando la degradación de fibrina y lisis del
coágulo.
 La plasmina tiene efecto sobre el fibrinógeno,
fibronectina y trombospondina e impide la adhesión de
las plaquetas del endotelio dañado.
 La reperfusión por lisis mejora la perfusión del miocardio
en riesgo y las microembolias de fibrina y plaquetas
forman parte en la génesis de arritmias cardíacas,
síndrome de reperfusión, fenómeno de no-reflujo y
muerte súbita.

26.  Capa fibrosa de la placa tiene gran
importancia en la mayoría de los
infartos agudos de miocardio fatales
 Protege la placa de ruptura
 Su resistencia: colágeno intersticial
sintetizado por las células musculares
lisas arteriales
N Engl J Med 2013;368:2004-13

27.  Asociación entre el adelgazamiento de
la capa fibrosa y ruptura de la placa
 Hipótesis: un defecto en el metabolismo
del colágeno de la placa contribuye al
agotamiento de esta proteína de la
matriz extracelular.
N Engl J Med 2013;368:2004-13

28.  Las células inflamatorias se acumulan en el
sitio de ruptura de placas, los
biomarcadores de inflamación predicen
síndromes coronarios
 Hipótesis de que los macrófagos y los
mediadores pueden interrumpir el
colágeno en la placa: pone en peligro la
integridad de la capa fibrosa =
precipitando así un síndrome coronario
agudo .
N Engl J Med 2013;368:2004-13

29.  Dos estudios:
1. Exposición a interferónγ, inhibió la
capacidad de las células de músculo
liso para hacer nuevo colágeno
2. Correlación inversa entre la
acumulación de células T en placas
ateroscleróticas y el ARN mensajero que
codifica el precursor de colágeno
intersticial.
N Engl J Med 2013;368:2004-13

30.  Colágeno intersticial es estable y resiste a la
degradación por la mayoría de las enzimas
proteolíticas.
 Proteasas humanas tienen actividad colagenasa
capaz de catalizar el ataque inicial al colágeno
fibrilar = Enzimas que pertenecen a la familia
metalo-proteinasa de matriz (MMP).
 El macrófago produce colagenasas intersticiales
MMP - MMP - 1 , MMP - 8 , MMP - 13 y - en las placas.
 Citoquina de células T aumenta la producción de la
colagenasa intersticial por los macrófagos.
N Engl J Med 2013;368:2004-13

31.  Cuando la placa se rompe, el factor tisular,
desencadena la generación de trombina y
la activación y agregación de las
plaquetas
 Se induce la expresión del factor tisular en
los fagocitos mononucleares.
 Así las células inflamatorias y los
mediadores también aumentan el
potencial trombogénico de la placa
aterosclerótica.
N Engl J Med 2013;368:2004-13

32.  Contribuyentes adicionales a la ruptura de la
placa:
Vasoespasmo coronario y calcificaciones
puntiformes
 Al romperse la capa fibrosa:
› La sangre entra en contacto con el material
trombogénico en el núcleo lipídico de la placa, el
factor tisular desencadena la generación de
trombina y la activación y agregación plaquetaria.
› Aumenta la producción de colagenasa - CD154 –
que induce la expresión del factor tisular en los
fagocitos mononucleares y se aumenta el potencial
trombogénico de la placa aterosclerótica.
N Engl J Med 2013;368:2004-13

34.  La erosión superficial de ateromas
coronarios causa 20 a 25% de los casos IAM
fatales.
 + frecuente en mujeres y en personas con
factores de riesgo como
hipertrigliceridemia.
 Algunas lesiones que causan trombosis
coronaria por erosión superficial carecen
de infiltrados inflamatorios prominentes;
forman placas con acumulación de
proteoglicanos
N Engl J Med 2013;368:2004-13

37.  Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo:
relacionado a evento de placa
aterosclerótica (erosión, ruptura, etc.)
 Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a
disbalance oferta/demanda: circunstancias
no coronarias
 Tipo 3: Infarto de miocardio y muerte: muerte
cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia
miocárdica en los que no se llegó a tomar
muestras de sangre.
Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012

38. Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012

39.  Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado a
intervención coronaria percutánea (ATC): elevación
de troponina I/T o incremento del 20%, sumado a
síntomas, cambios eléctricos, imágenes de trastornos
regionales o coronariografía
 Tipo 4b: Infarto de miocardio asociado a stent
trombosis: detectada por coronariografía o autopsia
 Tipo 5: Infarto de miocardio asociado a cirugía de
revascularización miocárdica (CRM): elevación de
troponina I/T, sumado a nuevas ondas Q en ECG o
coronariografía
Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012