1.
DERRAME PLEURAL Derrame Pleural

2.
Caso <ul><li>Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. </li></ul><ul><li>En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg </li></ul>Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

3.
<ul><li>T ° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente. </li></ul><ul><li>En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria. </li></ul>Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

4.
<ul><li>Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica. </li></ul>Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

5.
<ul><li>Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae. </li></ul><ul><li>Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39 </li></ul>

6.
Derrame Pleural

7.
Derrame Pleural

8.
Derrame Pleural <ul><li>Definicion: líquido en cavidade pleural. </li></ul><ul><li>Anatomia </li></ul><ul><ul><ul><li>Pleura parietal: superfície interna del tórax. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Costal. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diafragmática. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mediastinal. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pleura visceral: reviste los pulmones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras </li></ul></ul></ul>Derrame Pleural

9.
Líquido Pleural Derrame Pleural Volumen 5 – 15 ml Células (mm 3 ) 1000 - 5000 % mesoteliales 3 – 70 % % linfocitos 2 – 30% % granulocitos 10% Proteínas 1 – 2 g/dl Glucose 60% plasma DHL 50% plasma Renovacion 1 – 2 litros / dia

10.
Líquido Pleural <ul><li>Origen del líquido pleural: </li></ul><ul><ul><li>Intersticial </li></ul></ul><ul><ul><li>Peritoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Capilar a partir de la pleura parietal (Ley de Starling) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa </li></ul></ul></ul>Derrame Pleural

11.
Líquido Pleural <ul><li>Destino del líquido pleural </li></ul><ul><ul><li>Vasos linfáticos parietales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absorcion de proteínas (lagunas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cantidad 2000 ml/d </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pleura visceral : Starling </li></ul></ul>Derrame Pleural

12.
Derrame Pleural Flujo-0,01ml/k/h Media liquido 0,1-0,2ml/k Capacidad de reabsorción 0,22-0,28ml/k/h FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL PEP

13.
Derrame Pleural <ul><li>Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido: </li></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la P hidrostática: ICC. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento da presion negativa: atelectasia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion de proteína) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural / linfática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos (ascitis) </li></ul></ul></ul>Derrame Pleural

14.
Etiologia <ul><li>Derrame pleural de causa dudosa  investigacion. </li></ul><ul><li>Toracentesis </li></ul><ul><ul><li>Material para análisis (diagnóstico). </li></ul></ul><ul><ul><li>Promover vaciamiento (drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica). </li></ul></ul><ul><li>Biopsia pleural </li></ul>Derrame Pleural

15.
Derrame Pleural <ul><li>Fisiopatología </li></ul>

16.
Análisis del LP <ul><ul><li>Características macroscópicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Color : amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aspecto : turbio, fluído, espeso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Características microscópicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Contenido de hematies : hemorrágico cuando hematies > 100.000 mm 3 . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Contenido de leucocitos : normal menos de 5.000 mm 3 . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Linfócitos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Polimorfonucleares </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Eosinófilos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Concentracion de células epiteliales </li></ul></ul></ul></ul>Derrame Pleural

17.
Análisis del LP <ul><li>Análisis Químico </li></ul><ul><ul><ul><li>Proteína total : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5  exudado. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Menor que 0,5  transudado. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DHL : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6  exudado (destruccion celular). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Menor que 0,6  transudado. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glucose : reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pH : reducido cuando existen residuos acidos </li></ul></ul></ul>Derrame Pleural

18.
Derrame Pleural

19.
Análisis del LP <ul><li>Análisis Químico </li></ul><ul><ul><ul><li>Amilasa : semejante al plasma. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complemento y anticuerpos : semejante al plasma. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lipídos : habitualmente menor que 50 mg/dl. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ADA (Adenosina Deaminase) : valores superiores a 30 UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible. </li></ul></ul></ul><ul><li>Tests bacteriológicos </li></ul><ul><ul><ul><li>Bacterioscopia directa (Gram). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BAAR y hongos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cultivo para BAAR y hongos </li></ul></ul></ul>Derrame Pleural

20.
Análisis del LP <ul><li>Tests citológicos </li></ul><ul><ul><ul><li>Citologia oncótica : cuando positiva indica envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral. </li></ul></ul></ul>Derrame Pleural

21.
Etiologia <ul><li>90% de todos los derrames pleurales son por: </li></ul><ul><ul><li>ICC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumonia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malignidad (metástasis o compromiso linfático). </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolia pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuberculosis pleural. </li></ul></ul>Derrame Pleural

22.
Derrame Pleural Transudado Exudado X

23.
Etiologia <ul><li>Transudados (pobre en proteínas) </li></ul><ul><ul><li>Aumento de presion capilar sistemica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de presion capilar pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduccion de presion osmótica del plasma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduccion de presion intrapleural. </li></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>ICC (> 90%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd. Nefrótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirrosis hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidronefrosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Diálisis peritoneal </li></ul></ul>Derrame Pleural

24.
Derrame Pleural ICC Taponamiento Cardíaco Cor Pulmonale AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA

25.
Derrame Pleural Atelectasia PEP P.oncótica Cirrosis Hepática Síndrome Nefrótico ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA

26.
Etiologia <ul><li>Exudados (rico en proteínas) </li></ul><ul><ul><li>Aumento de permeabilidad capilar (inflamacion). </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduccion del drenaje linfático </li></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Parapneumonico </li></ul></ul><ul><ul><li>Malignidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolia pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>TBC </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Inx abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Colagenosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras </li></ul></ul>Derrame Pleural

27.
Derrame Pleural Linfoma Pneumonia Metástasis Mesotelioma Tuberculosis Colagenosis TEP X ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR X X X X X X X X

28.
Transudatos <ul><li>Principal causa es la ICC. </li></ul><ul><li>Tratar la causa de base. </li></ul><ul><li>Drenaje en disnea significativa. </li></ul>Derrame Pleural

29.
Derrame Pleural <ul><li>Cuadro clínico </li></ul><ul><ul><ul><li>Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora conforme aumenta el líquido. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad de las paredes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disnea: volume de reserva. </li></ul></ul></ul><ul><li>Exame físico </li></ul><ul><ul><ul><li>Expansibilidad diminuida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FTV diminuído o ausente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mate a la percusion. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MV diminuído, egofonia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desvio mediastinal </li></ul></ul></ul>Derrame Pleural

30.
Derrame Pleural

31.
Derrame Pleural

32.
Derrame Pleural Exudado Trasudado LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

33.
Derrame Pleural R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002 >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Sí Observación Tiene ICC?? No Sí

34.
Tiene ICC?? No Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? Sí No Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis Toracocentésis Toracocentésis

35.
Toracocentésis Trasudado Exudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc.. Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP

36.
Trasudado Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP

37.
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

38.
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

39.
Exudado: Criterios de Light (2002) <ul><li>LDH pl/LDH s >0,6 </li></ul><ul><li>LDH pl > ⅔ L.S. LDH s </li></ul><ul><li>Colesterol > 60 mg/dl </li></ul><ul><li>Colesterol > 43 mg/dl </li></ul><ul><li>Col pl / Col s > 0,3 </li></ul><ul><li>Prot pl/Prot s > 0,5 </li></ul><ul><li>Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl </li></ul>

40.
Derrame Paraneumónico no Complicado <ul><li>pH > 7,20 </li></ul><ul><li>Glucosa > 60 mg/dl </li></ul><ul><li>Tinción de Gram (-) </li></ul><ul><li>Cultivos (-) </li></ul><ul><li>LDH < 1000 UI/ml </li></ul><ul><li>PMN entre 10.000 a 50.000/ml </li></ul><ul><li>Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural </li></ul>

41.
Derrame Paraneumónico Complicado <ul><li>pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) </li></ul><ul><li>Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) </li></ul><ul><li>LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) </li></ul><ul><li>PMN > 50.000/ml </li></ul>

42.
Empiema Pleural <ul><li>pH < 7,20 – 7,10 </li></ul><ul><li>Tinción de Gram (+) </li></ul><ul><li>Presencia de pus </li></ul><ul><li>Loculación </li></ul><ul><li>LDH > 1.000 UI/ml </li></ul><ul><li>Glucosa < 40 mg/dl </li></ul>

43.
Derrame Pleural GRACIAS

44.
Derrame Pleural DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 1 PEQUEÑO <10mm Rx DECUBITO NO TORACENTESIS CLASE 2 >10 mm GLU >40mg/dL pH>7,2 Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS CLASE 3 BORDERLINE 7,0<pH<7,2 LDH>1000 GLU>40 mg/Dl Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS TORACENTESIS SER. CLASE 4 SIMPLE COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) NO LOCULADO TORACOSTOMIA ANTIBIOTICOS CLASE 5 COMPLEJO COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOL ANTIBIOTICOS-TORACOSCOP

45.
Derrame Pleural DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 6 EMPIEMA SIMPLE PUS NO LOCULADO TORACOSTOMIA DECORTICACION CLASE 5 EMPIEMA COMPLEJO PUS MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOLISIS DECORTICACION