Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. CASO CLÍNICO TERAPÉUTICO
MANEJO DE COLANGITIS
ESCLEROSANTE
PRIMARIA SOBREINFECTADA
German Gutiérrez Parra
Residente de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Universidad de La Sabana
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

2. HISTORIA CLINICA
• F.A.G.D.G
• Edad: 63 años
• Natural: Chía
• Estado civil: Casada
• Ocupación: cesante
Fecha Ingreso CUS: 19/03/2017
Fecha Ingreso UCI: 20/03/2017
Fecha Ingreso CUS: 19/03/2017
Fecha Ingreso UCI: 20/03/2017
Motivo de consulta: “se me está descompensando”
Enfermedad actual: paciente quien consulta por cuadro de 5 días de astenia,
adinamia, escalofríos, múltiples picos febriles cuantificados de temperatura máxima
39.6, así como disnea y debilidad muscular, razón por la cual consulta. Paciente con
antecedente de colangitis esclerosarte primaria egresada de hospitalización en Méderi
por sepsis y bacteriemia por E. Coli multisensible quien recibió manejo con cefepime por
14 días y posteriormente por ampicilina sulbactam por 10 días, egreso 11 de marzo

3. •Constitucional: astenia, adinamia, niega pérdida de peso.
•Cardiopulmonar: niega disnea, refiere palpitaciones hace 3
meses.
•Gastrointestinal: hábito intestinal: normal. Niega dolor
abdominal, deposiciones líquidas o estreñimiento.
•Genitourinario: niega síntomas irritativos bajos.
•Neurológico: niega cefalea, alteraciones en la sensibilidad o en
la fuerza.
Revisión por sistema:

4. • Patológicos: enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante
primaria, hepatitis autoinmune, osteoporosis, artrosis
degenerativa, fibromialgia.
• Farmacológicos: esomeprazol 20mg x 24h carbonato de
calcio 1500mg diarios prednisolona 30mg diarios ácido
ursodesoxicólico 300mg cada 6 h, hioscina 10mg cada 8 horas.
• Alérgicos: intolerancia a codeína y tramadol.
• Quirúrgicos: colpopexia, colecistectomía laparoscópica.
• Tóxicos: niega.
• Familiares: Melanoma (mamá) Ca de colon (papá).
• Gineco- obstétricos: G2P2V1
Antecedentes

5. EXAMEN FÍSICO (REANIMACIÓN URGENCIAS)
Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado, afebril, sin
signos de dificultad respiratoria
SV: FC: 91 LPM FR:24 RPM TA: 65/35 T: 36.6 SAT: 96
FIO2:0.28%
• Cabeza y cuello: escleras ictéricas, ictericia generalizada.
• Tó rax: simétrico, normo expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos,
ruidos respiratorios sin agregados.
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpació n.
• Extremidades: simétricos, sin edema, llenado capilar menor a 2
segundos.
•Neuroló gico: alerta, orientado, isocoria normo reactiva, fuerza 5/5 en 4
extremidades, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ++/++++

6. LABORATORIOS
Hemograma: WBC 16.22, N: 97% L: 1.7%, Hb 14.3, HCTO: 40,1% Plaq 415.000
BUN 15, Cr 0.99
AST 188.8, ALT 159.7 FA: 526 Amilasa 96
Bilirrubina total: 10,25 BD: 9,86 BI: 0,39
Gases arteriales: pH 7.50, HCO3 15,8 BE: -4.6 PCO2: 20,5 PO2: 52.3 lactato 7.7
Electrolitos: Na 136, K 3.88, CL 98 ,3
Glucosa sérica: 119
PT: 14,4 INR 0.94, PTT 24
Uroanálisis negativo para proceso inflamatorio. Gram sin bacterias.

7. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ECOGRAFIA HEPATOBILIAR
Hígado con tamaño, forma y ecogenicidad normales. No se observan lesiones focales
o difusas en su parénquima.
Vesícula biliar ausente por antecedente quirúrgico
La vía biliar intra y extrahepática es de calibre normal. Coledoco 6. 8 mm mm.
Riñon derecho de aspecto ecografico usual.
No hay líquido libre en fosa de Morrison.
Bazo con forma y tamaño normal, tiene longitud de 110 mm
OPINION:
Estado post colecistectomía
RADIOLOGÍA PORTÁTIL DE TÓRAX.
Atelectasia basal derecha.
No hay derrames pleurales.
cardiomegalia leve.
Catéter subclavio derecho en extremo en vena cava superior.

8. ORDENES MEDICAS
• Ranitidina 50 mg intravenoso 8 horas
• Cloruro de sodio 0.9% infusion a 300 cc hora, previo bolo de 2000 cc
ahora
• Norepinefrina 0.05 mcg/kg/min, titular de acuerdo a metas de PAM,
matener PAM > 65
• Piperacilina + tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
• Toma de Hemocultivos
• Traslado a unidad de cuidados intensivos

9. Fecha: 20/03/2017 06:50
Ingreso unidad cuidado intensivo
Diagnósticos de trabajo
1. Choque séptico de probable origen biliar SOFA score 9
2. Enfermedad de Crohn
3. Colangitis esclerosante primaria
4. Antecedente de sepsis de origen biliar por e. Coli tratada
Paciente en regular estado general
TA: 115/55 FC: 978 LPM FR:24 RPM T:37.6 SatO2:
96% FIO2:0.28%
Control:
GASES ARTERIALES: pH 7.37, pCO2 32, pO2 81.9, HCO3 18.2, BE -6.1, LACTATO 2
EVOLUCIÓN

10. Fecha: 20/03/2017 23:31:43 Interconsulta cirugía
general
Paciente con antecedente de colangitis esclerosante que recibió
manejo antibió tico con cefepime por 15 días y ampicilina sulbactam
por 10 días por sepsis de origen biliar por E. coli multisensible en
Méderi, la cual ingresa en choque séptico de origen biliar. La
paciente refiere que le realizaron dos colangioresonancias y CPRE
en Méderi sin considerar manejo derivativo. Actualmente en mejoria
clinica, con depuració n de lactato y disminució n de vasopresores,
se habla con paciente para necesidad de imágenes realizadas en
Méderi y CPRE para tomar conducta quirúrgica definitiva. Por el
momento igual manejo médico.
EVOLUCIÓN

11. Evolución unidad cuidado intensivo Fecha: 21/03/2017 11:22:42
Aislamientos
Hemocultivos 20/03/2017 - crecimiento de bacilos Gram negativos
Paraclínicos 21/03/2017
K 3.6 NA 143 CL 110
CR 1.3 BUN 19.1
GLICEMIA 88
HCTO 34.4 HB 11.9 LEUCOS 28120 NEUT 91 PLAQ 294000
PT 18.5 PTT 37.3 INR 1.35
B TOTAL 9.8 B DIRECTA 9.5 TGO 123 TGP 129
Gases arterio venoso:
PH 7.3 PACO2 39 PAO2 73 HCO3 19 BE -7.1 PAFI 261 R EXT 18
SAT V 74 % LACTATO 3.1
EVOLUCIÓN

12. REVISION DE TEMA: COLANGITIS
ESCLEROSANTE
PRIMARIA SOBREINFECTADA

13. La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática
crónica que se caracteriza por inflamación y fibrosis que afecta tanto a
conductos biliares intrahepáticos como extrahepáticos. Esta enfermedad
conlleva a una obliteración irregular de los conductos biliares, incluyendo la
formación de estenosis multifocal.
La CEP es un trastorno progresivo que ocasionalmente evoluciona a cirrosis
y fallo hepático.
DEFINICION

14. • Cuarta década de la vida
• 60 – 70% son hombres
• EII se presenta en el 75%
• Colestasis: elevación de FA y GGT
• Elevación de Ig G
• Diferenciar de colangiopatía autoinmune Ig
G4
EPIDEMIOLOGIA
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

15. SIGNOS Y SINTOMAS

16. SUBTIPOS

17. FISIOPATOLOGIA

18. Síndromes de Sobreposición
Dos enfermedades
distintas en un solo
paciente
Cirrosis Biliar
Primaria + HAI
Colangitis Esclerosante
Primaria + HAI
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

19. • CEP 33% tienen criterios de HAI probable y 2%
definitivo
• HAI se realiza colangiografía prevalencia 10% de
CEP
• Presencia de colestasis en un pacientes con HAI
CEP en Sobreposición con HAI

20. Síndrome de Overlap: Criterios Dx

21. CEP en Sobreposición con HAI
• Mejoría con corticoides +
UDCA + AZA en algunos
reportes
• Mayor respuesta en niños
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

24. COLANGITIS AGUDA

25. Infección
bacteriana de vía
biliar
Obstrucción biliar
Bactoribilia
Presión biliar
normal
Vena hepática y
linfa peri
hepática
Presión biliar
Aumentada
Esteril
Microorganismos
7 – 14 cm H2O
FISIOPATOLOGÍA

26. AGENTES ETIOLÓGICOS

28. Criterios diagnósticos

30. Criterios de severidad

34. TRATAMIENTO

36. COLANGITIS
LEVE
COLANGITIS
SEVERA
COLANGITIS
MODERADA
Antibióticos y
cuidados de
soporte
Finaliza el curso
de ATB
Drenaje Biliar
1. TEMPRANO drenaje biliar
2. Antibioticoterapia
3. Cuidados de soporte generales.
1. URGENTE drenaje biliar
2. Soporte orgánico.
3. Antibioticoterapia.
TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO:
Tratamiento
endoscopía,
drenaje
percutáneo, etc.
TRATAMIENTO SEGÚN LA GRAVEDAD DE COLANGITIS AGUDA-GT2013.

37. Tratamiento Antibiótico.
ATB GRADO I GRADO II GRADO III
PNC Ampicilina/Sulbactam
+ Aminoglucósidos
Piperacilina/Tazo-bactam Piperacilina/Tazobactam
Cefalosporina Cefazolina, cefotinaa,
cefuroxima,
ceftriaxona,
cefotaxima +
metonidazol
Ceftriaxona, cefotaxima,
cefepime, cefozopran, +
Metronidazol
Cefoperazone/sulbactam
Cefepima, ceftazidima,
cefazopran + Metronidazol
Carbapenémicos Ertapenem Ertapenem Imipenem/Cilastatina,
Meropenem, Doripenem,
Ertapenem.
Aztreonam + Metronidazol
Quinolonas Ciprofloxacino,
levofloxacino +
Metronidazol
Moxifloxacino.
Ciprofloxacino,
levofloxacino,
pazufloxacino +
Metronidazol.
Moxifloxacino.

44. Objetivo
De este estudio fue determinar si los cursos cortos de terapia
antimicrobiana fueron no inferiores a intermedios y largos cursos de terapia
antimicrobiana para la bacteriemia Gram-negativos.
Métodos: Se revisaron los registros médicos de pacientes con Bacteriemia
Gram-negativos de agosto de 2006 a noviembre de 2013.
Tiempo de tratamiento : curso corto, curso intermedio, y grupos de
tratamiento de larga duración (menor o igual a 7 días, entre 8 a 14 días, o
mayor de 14 días)

47. Resultados:
•De 406 casos de bacteriemia Gram-negativa, 178 casos cumplieron con la
elegibilidad.
•La edad media fue de 64 años con un 67% de mujeres.
•Los patógeno mas comunes fueron fue Escherichia coli (46%), Klebsiella
Pneumoniae (22%).
•La fuente más frecuente de bacteriemia fue tracto urinario (53%), seguido de
catéteres permanentes (14%).
•La Respuesta clínica al final de la terapia fueron 78,6%, 89,0% y 80,6% para el
curso corto, Intermedios y largos, respectivamente (P = 0,2).
•Las tasas de curación microbiológica al final del tratamiento fueron 83,3%,
89,0% y 91,7% para el curso corto, intermedio y largo. (P = 0,7).