Caso clínicoterapeutico diabetes descompensada y shock septico. farmacologia clinica. clinica universidad de la sabana. colombia
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Caso clínicoterapeutico diabetes descompensada y shock septico. farmacologia clinica. clinica universidad de la sabana. colombia
- 1. Caso Clínico Norberto Ordoñez Gómez Residente de primer año Medicina critica y cuidado intensivo Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Campus Biomédico Universidad de La Sabana Chía, Colombia
- 2. Datos de ingreso Paciente: OCM Sexo: femenino Edad: 41 años Natural: Bogotá Procedente: Suesca Ocupación oficios varios Informante: familiares Calidad de la información: Mala
- 3. Motivo de consulta y enfermedad actual MC: La encontré tirada EA: Inicio 13 octubre Exodoncia Fiebre, astenia, adinamia, odinofagia, tos sin expectoración 22 octubre urgencias Cefalexina 500mg cada 6 horas Acetaminofén 500mg cada 6 horas Diagnostico de infección en cavidad oral 1 0 d i a s 23 alteración de la conciencia “convulsión” Llevada a hospital local
- 4. Motivo de consulta y enfermedad actual 4- 5 pm Ingresa a urgencias dan manejo con líquidos endovenosos Suplencia de oxigeno Remiten por no mejoría 10 pm llega a urgencias Sala de reanimación Intubación Aporte de líquidos Inicio de insulina 5 h o r a Glucometria s 700mg/dl 3 am Ingreso a UCI 5 h o r a s
- 5. Revisión por sistemas Niega síntomas neurológicos previos como confusión, agitación, somnolencia, o alteración del patrón de sueño. Niega disnea, disfagia, dolor precordial, edemas Niega síntomas urinarios
- 6. Antecedentes Médicos: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años inicio insulina hace 3 años mala adherencia a manejo por no adecuada introspección y mala técnica de administración y seguimiento Farmacológico: Insulina Glargina 14 UI 9 pm Insulina Aspart 6-8-6
- 7. Antecedentes Quirúrgico: Exodoncia de tres molares en región inferior el dia 9 de octubre de 2014 refiere familiar que posterior a esto presento cuadro febril Hospitalizaciones En varias ocasiones por mal control metabólico e infección de vías urinarias, ultima en el mes de julio durante 8 días por IVU no refiere cual fue manejo antibiótico. En el primer semestre hospitalizada en dos ocasiones por descompensación sin mención de utilización de antibiótico
- 8. Antecedentes Alergia: niega Toxico: niega Trauma: niega FUM no sabe familiar G4P4V3 Transfusionales niega Viajes a otras zonas del país niega Convive con el esposo
- 9. Paraclínicos Junio de 2014 Creatinina 0,45mg/dl Colesterol total de 233, HDl 52, LDL 151 Triglicéridos 132 HbA1C: 11,6
- 10. Examen físico Tensión arterial 60/40 Frecuencia cardiaca 109 Frecuencia respiratoria 26 Saturación de O2 90% Pésimas condiciones generales, afebril, francamente deshidratada, muy fría, con esfuerzo respiratorio, caquéctica, cuello sin masas, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ruidos respiratorios sin agregados, abdomen blando depresiones no doloroso, extremidades sin edemas, frías, llenado capilar de 3 seg, despierta con agitación psicomotora, no respuesta verbal.
- 12. Diagnostico Cetoacidosis diabética severa Diabetes mellitus tipo 2 descompensada Choque séptico de origen a determinar Paciente en la quinta década de la vida, ingresa en pésimas condiciones generales, se decide entubación, oro-traqueal único intento. Sin complicaciones se coloca cavafix, se indica insulina en infusión, potasio, aporte volumétrico y solicitud de paraclínicos se comenta con UCI y se decide traslado.
- 13. Manejo en urgencias Insulina cristalina 50UI en 50 ml SSN0.9% a 5UI hora Midazolam 3Mg hora Fentanil 50 mcg hora Norepinefrina 0.05mcg/k/min Potasio 2mq/h Bolo de SSN0.9% 2000cc continuar a 200 cc hora Vancomicina 1gr cada 12 horas Piperacilina tazobactam tan 18 g día Bicarbonato 1 ampolla única dosis Potasio? Solución al medio? Déficit de agua? insulina de larga acción? bolo de insulina?
- 14. Traslado a UCI Ingresa al servicio de unidad de cuidados intensivos Consideran paciente con diabetes mellitus tipo 2, con cuadro de 15 días de evolución posterior a procedimiento odontológico implantes, el cual inicia con fiebre, escalofríos, por lo cual consulta a hospital local, donde dan manejo con AINES y cefalosporinas de primera generación, con deterioro marcado de su estado de conciencia en las últimas 24 horas, progresando a choque séptico, de posible origen odontogenico, con ceto-acidemia diabética severa, requiere UCI, por necesidad de soporte vaso activos y ventilatorio, se inicia reanimación guiado por metas, se inicia manejo antibiótico con Piperacilina y vancomicina, se solicita valoración por CIRUGIA maxilo facial.
- 15. Paraclínicos
- 16. Paraclínicos
- 17. Análisis 18 horas Evolución clínica estable desde el punto de vista cardiovascular con soporte vasopresor con metas de PAM > 65 por lo que se ha logrado retiro progresivo de norepinefrina, en el momento con taquicardia con cifras de tensión arterial PAM dentro de límites normales, desde el punto de vista respiratorio con ventilación mecánica acoplada al ventilador. Desde el punto de vista renal con adecuado gasto urinario se evidencia hiberna termina por lo cual se considera inicio. De solución salina al medio y agua libre por sonda, persiste con acidosis metabólica sin embargo mejoría de bicarbonato, se obtiene control glucometrico, se decide suspender SSN0.9% se inicia DAD 10% y se disminuye insulina.
- 19. Definición Complicación metabólica aguda Crisis hiperglicemica Diabetes tipo 1 y 2 Potencialmente fatal EHH Y CAD Coexistir Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
- 20. Definición Mortalidad 10-20% Mortalidad 1-5% 4-8 por 1000 admisiones estancia de 3,6 días Costo 2,4 billones año Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695 Manejo en UCI
- 21. Factores desencadenantes Infección 20- 55% Neumonía infección tracto urinario Mala adherencia al tratamiento o el abandono 20-40% Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
- 22. Fisiopatología Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009
- 23. Fisiopatología Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
- 25. Diagnostico CAD EHH Complicaciones graves 1/3 casos Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695 Cetonemia Brecha anionica Hiper-osmolaridad Deshidratación
- 26. Diagnostico CAD Anión gap acidosis Cetonemia Diabetes tipo 1 EHH Hiperglucemia Osmolaridad Diabetes tipo 2 Alteración mental Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
- 27. Diagnostico The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 797–805, 2013
- 28. Diagnostico
- 29. Diagnostico diferencial Crit Care Clin 28 (2012) 601– 631
- 30. Diagnostico diferencial Crit Care Clin 28 (2012) 601– 631
- 31. Diagnostico diferencial n engl j med 371;15 nejm.org october 9, 2014
- 32. Diagnostico diferencial n engl j med 371;15 nejm.org october 9, 2014
- 33. Tratamiento Diagnostico Historia clinica Revisión por sistemas Examen físico Pruebas de laboratorio Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009 Diabeted Med 28, 508-515 (2011) Can J Diabetes 37 (2013) S72eS76 Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
- 34. Tratamiento Cetoacidosis • Identificar la causa tratar • Normalización del estado acido base • Disminución de cuerpos cetonicos • Normalización del estado hidroelectrolítico • Evitar complicaciones Estado hiperosmolar • Identificar la causa tratar • Normalizar el estado hidroelectrolítico • Normalización de la osmolaridad • Normalización de la glucosa • Evitar complicaciones Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009 Diabeted Med 28, 508-515 (2011) Can J Diabetes 37 (2013) S72eS76 Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
- 35. Tratamiento Estado acido base H2O, Na, K P, Mg Tratar causa Glucosa Tratamiento Evitar Educar
- 36. Tratamiento Traslado a UCI Cetoacidosis • Cetonas mayor de 6mmol/l • HCO3 menor de 5 • pH menor de 7,1 • Potasio menor de 3,5mmol/l Estado hiperosmolar • Osmolaridad mayor de 350mosm/l • Sodio mayor de 160mg/dl • pH menor de 7,1 • Potasio menor de 3,5mmol/l Glasgow menor de 12 PAS menor de 90 Frecuencia cardiaca mayor de 100 Gasto urinario menor de 0,5 cc/k/h Hipotermia Complicaciones agudas vasculares Otras complicaciones severas
- 39. Calculo de déficit de agua Déficit de agua = agua corporal - (1-[140÷ sodio medido]) Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 379–401 The NEJM vol 342 num 20, pg 1493-99 Grado de deshidratación % de perdida 1 5% 2 10% 3 15% Sodio corregido: por cada 100mg/dl aumento de 1,6 mmol/l Na
- 40. Tratamiento
- 41. Tratamiento Coloide Cristaloide Choque Jóvenes Velocidad Mayor riesgo primera hora Edema cerebral
- 42. Tratamiento Lactato Tendencia mínima a la acidosis hipercloremia SSN0.9% Experiencia Lactato Concentración de potasio SSN0.9% Acidosis hipercloremica Vasoconstricción, oliguria, factor confusor Guías recomiendan SSN 0.9%
- 43. Como administrar Estado hemodinámico Déficit H2O Choque Bolo de SSN 0.9% 1000-1500 cc en una hora 500 cc por 4 horas luego 250 cc por 4 horas Aporte según déficit 50 % 6 horas Valorar paso solución al medio?
- 44. Tratamiento Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
- 45. Potasio No con el bolo inicial 3.3 y 5mEq/l 20mEq/l líquidos
- 46. Insulina
- 47. Insulina DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 11, NOVEMBER 2008 No es necesario Mayor riesgo de edema No altera resultado Se puede continuar con insulina de larga acción 0,14 UI por kilo hora Aumento o disminución de 0,02 UI kilo según glucómetro
- 49. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 50. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 51. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 52. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 53. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 54. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 55. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 56. Tratamiento Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
- 57. Conclusiones 1. Estados clínicos de presentación variable en 20% pueden ser mixtos 2. Fisiopatología agua e insulina 3. Pilar de manejo según el caso agua e insulina 4. Seguimiento vital las primeras seis horas 5. Seguimiento estricto las primeras 24 horas 6. Manejo de inicio en urgencias 7. Seguimiento de cuerpos cetonicos bicarbonato y osmolaridad 8. Control de desencadenante 9. Revalorar a cada paso las metas 10.Tiempo clave primeros 60 minutos, cada hora primeras 6 horas.