Este caso clínico presenta a un paciente de 51 años con hepatitis C crónica y cirrosis hepática descompensada que ingresó con un paro cardíaco. Desarrolló una crisis hemolítica autoinmune, insuficiencia hepática aguda, disfunción orgánica múltiple y encefalopatía. Recibió tratamiento con metilprednisolona en pulsos, plasmaféresis y terapia de reemplazo renal, pero su condición empeoró y finalmente falleció.

1. CASO
CLINICOTERAPÉUTICO
MARIA ANGELICA PALENCIA BOADA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
SEBASTIAN MONTENEGRO
RESIDENTE DE CUIDADO INTENSIVO
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y
TERAPÉUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA

2. IDENTIFICACION
• 51añosEdad:
• MasculinoSexo:
• Tocancipa/CundinamarcaProcedencia:
• Cesante, recluido hasta hace 3 meses,
previamente conductorOcupación:

3. MOTIVO DE CONSULTA
“ Paro cardiorespiratorio”

4. ENFERMEDAD ACTUAL
• Inicio del cuadro: 27/04/2015
• Ingreso a CUS: 04/07/2014
• Ingreso HUS: 03/05/2015
• Cuadro clinico de 5 dias:
– Dolor abdominal de predominio en hipocondrio
derecho
– Emesis de contenido alimentario#10
– Fiebre no cuantificada
– Cefalea occipital de intensidad 9/10 de un dia

5. Evolución extra institucional
- Hemoglobina 6,9, hiperbilirrubinemia indirecta y ecografia
abdominal con esplenomegalia leve.
Dolor torácico opresivo atipico descartan IAM (troponina y
EKG)realizan seguimiento de hemograma con hemoglobina
de 3.4
Hematologia: Crisis hemolítica, se beneficia de inicio de pulsos
de metilprednisolona (2 pulsos) e indican transfusion de 4 ugre.

6. Evolución extrainstitucional
Previo a transfusion paro cardiorespiratorio ritmo AESP
maniobras avanzadas de reanimacion, 1 dosis de adrenalina
tras 10 minutos recuperación a ritmo sinusal, con
requerimiento de soporte vasopresor y ventilatorio
Pese a incompatibilidad de glóbulos rojos transfusión 4 ugre,
por no convenio es remitido a la institucion.

7. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
• Hepatitis c diagnosticada hace 30 años, sin claridad de
modo de transmisión, anemia autoinmune de
anticuerpos calientes diagnosticada hace un año
aparentemente con pobre adherencia tratamiento y
pobre autocuidado
Tóxicos
• Tabaquismo medio paquete dia desde hace 30
años, consumo de alcohol de manera ocasional,
consumo de cannabis ocasional.

8. ANTECEDENTES
FARMACOLOGICOS
• Uso de acetaminofen según dolor,
ASA 100 mg/dia, Uso de corticoide
suspendido hace 3 años
Epidemiologicos
• Recluido en centro penitenciario
hasta 2014

9. REVISION POR SISTEMAS
• Constitucionales: astenia, adinamia
• Cardiopulmonar: disnea mrc 2
• Gastrointestinal: lo referido en enfermedad
actual
• Genitourinario: orina colurica 8x4 no disuria.

10. Paraclínicos Extrainstitucionales
04/05/2015:
• Hemograma: leucos: 9,280, neut:75,6,
linf:19,1, Hb:6,9, HTO:20,8,VCM:107,9,
HCM,:36, ADE:11,6, PQTAS:265,000
• PCR:15,4; amilasa: 7 2,4, bt:10.6, blb
d:0,93, bun: 23,3, creat:1,02, fosfatasa
alcalina:48,1
• potasio:3,9, magnesio:1,48, sodio:135,6
• Coombs directo fraccionado positivo igg,
reticulocitos:1,08,
ldh:481, glucemia: 120, pt: 13,5, INR:
1,29
Ecoografia Abdominal: Esplenomegalia
leve, estudio normal.
06/05/2015:
Albumina:3,02 gr/dl, BUN:
58,3, creatinina:2,8,
potasio: 4,11, sodio 145,5,
TGO:749, TGP:545,9.

11. Ingreso CUS
• Paciente acoplado a ventilación mecánica,
RASS -5, sin soporte vasopresor o inotropico
• Ventilacion mécanica modo CPAP
• Sedacion con midazolam + fentanyl
• Segunda dosis de metilprednisolona
administrada previamente en HUS.

12. Conjuntivas hipocrómicas, escleras
ictericas, mucosa oral seca, cuello movil,
no masas ni adenopatias palpables
EXAMEN FISICO
RsIs presentes, blando, impresiona dolor
a la palpacion del hipocondrio derecho
SIGNOS VITALES
FC: 130 LPM, FR: 20, TA: 141/97, SAPO2:94,
T: 38.6
Soporte ventilatorio modo CPAP: PEEP 8,
PPICO:20, VM:16,9, FIO2: 35
Regulares condiciones generales, Bajo
efectos de sedacion RASS-2

13. Impresión diagnóstica
1. 1. Estado postreanimacion
2. Paro cardiaco con ritmo de actividad electrica sin
pulso
3. Choque de origen a determinar
4. Anemia hemolitica autoinmune – crisis de hemolisis
5. Antecedente de hepatitis c.
Falla renal aguda
6. Sindrome febril en estudio

14. Paraclínicos

15. Paraclínicos

16. Paraclínicos

17. Paraclínicos

18. Paraclínicos

19. Radiografíadetórax

20. Diagnósticos de trabajo
• Falla hepatica cronica agudizada
• Hepatitis c activa
• Hipertension portal
Cirrosis hepatica Child Pugh:C, MELD 30
• Pancreatitis Aguda APACHE II: 31 – mortalidad 73,3
• Estado post reanimacion
Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica
sin pulso)

21. Problemas
• Riesgo de falla hepatica fulminante – Higado de choque
• Respuesta inflamatoria sistemica
• Disfuncion Organica Multiple
• Crisis Hemolitica
• Coagulopatia
• Hiperbilirrubinemia
• Oligoanuria

22. Evolución
Anemia hemolitica
autoinmune de
anticuerpos calientes
activa Pulsos de
metilprednisolona
por 5 D
Lesion renal aguda
aki 3  Terapia de
reemplazo renal
Sindrome coronario
agudo descartado

23. Sospecha de HVDA 
EVDA: Varices
esofagicas grado I,
gastritis antral.
Taquicardia ventricular
no sostenida
cardiovertida
farmacologicamente

24. Evolución Clínica
MODS : compromiso
hematologico (anemia –
trombocitopenia y.
Leucocitosis), renal,
hepatico
(hiperbilirrubinemia
mixta predominio dcto–
prolongacion de tiempo
de coagulacion,
cerebral) plasmaferesis
- Pancreatitis-
Neurología:
Encefalopatía
hipoxico isquémica,
estado
postreanimación, y
anemia hemolítica
severa, lesión
hemorragica
trombocitopenia?.
Pronóstico
neurológico
desfavorable aunque
reservado y sujeto a
la evolución
considerando la
edad.
Se suspenden
terapias de soporte
 Fallece

25. Diagnóstico final
• Hepatitis C crónica
• Cirrosis hepática de origen viral
descompensada CHILD PUGH C, MELD 42
– Sindrome hepatorrenal tipo I
– Insuficiencia hepática crónica agudizada
– Hiperamonemia

26. • Anemia hemólitica autoinmune de Acs
Calientes secundaria
• Encefalopatia de origen multifactorial
– Hipoxico isquémica –¿Hemorrágica?
– Hepatica
– Renal
• Síndrome ictérico
• Ictericia nuclear (Kernicterus) del adulto

27. • Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable
(actividad electrica sin pulso)
• Taquicardia ventricular no sostenida
cardiovertida farmacologicamente
• Síndrome coronario agudo descartado
• Pancreatitis aguda Apache II: 13. SOFA: 14
riesgo mortalidad mayor al 90%
• Falla renal Aguda AKI III

28. Problemas
• Falla hepática aguda
• Respuesta inflamatoria sistemica no modulada
• Leucocitosis Persistente - Fiebre Sostenida
• Disfuncion Organica Multiple
• Coagulacion Intravascular Diseminada
• Crisis Hemolitica

29. Problemas
• Inmunosupresión Celular Y Humoral
Secundaria A Uso De Corticoides
• Riesgo Nutricional
• Hiperazoemia
• Hiperbilirrubinemia Severa Persistente
• Requerimiento de TRR continua +
plasmaféresis

30. DISCUSION

31. Hepatitis C
• Flavivirus.
• Simetría icosaédrica, envoltura
lipídica con espigas.
• ARN de cadena simple con polaridad
positiva.
• -Trasmisión parenteral y en escasas
ocasiones sexual
• Causa más frecuente de transplante
en países desarrollado

32. Epidemiologia
• Mundialmente 130 y 150 millones de
personas
• 34- 45% - infección crónica -
desarrollarán cirrosis o cáncer de
hígado.
• Entre 300.000 y 500.000 personas
mueren anualmente por enfermedades
hepáticas relacionadas con la hepatitis
C.
• Acceso a Dx y tto es muy limitado.
• El tratamiento antivírico logra buenos
resultados en el 50-90% de los casos.

33. Epidemiologia
• 15-45%  eliminacion del virus espontáneamente 
6 meses.
• 55-85% infección crónica 15-30% cirrosis
hepática en un plazo de 20 años.
• Prevalente en todo el mundo.
– Regiones más afectadas son Asia central y oriental y el
norte de África.
• > incidencia poblaciones de alto riesgo
• Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya
distribución varía en cada región.

34. Epidemiologia

35. Historia natural de la enfermedad

36. Signos y sintomas
• Período de incubación
de la hepatitis C  dos
semanas a seis meses.
• Tras la infección
inicial80% de las
personas no presentan
ningún síntoma

37. Signos y sintomas
Fase crónica:
Manifestaciones
extrahepaticas frecuentes.
Cirrosis

38. Diagnóstico
• Infección aguda generalmente
asintomáticadiagnóstico precoz es muy
infrecuente.
• Infección crónica con el VHC puede
permanecer sin diagnóstico grave daño
hepático.

39. Diagnóstico

40. Diagnóstico

42. Diagnostico
Ac HCV:Indica contacto
previo con el virus.
Prueba de elección para
el screening.
Inmunoblot: Se utiliza
como test confirmatorio
del cribado. Las pruebas
indeterminadas deben
ser repetidad sobre
nueva muestra y si
persiste el resultado,
realizar pruebas
genéticas (PCR).
PCR cuantitativa: alat
especificidad
Ag del core:Se han
desarrollado técnicas
para detectar en el
mismo ensayo Ag y Ac

43. Diagnóstico
• Genotipado: Se
analizan
determinadas
secuencias del VHC.
• Genotipos
responden de
manera diferente al
tratamiento con
medicamentos para
el VHC, como
interferón y
ribavirina

44. Anemia Hemolítica.
Sindrome poco comun
Destrucción y/o remoción de
GR de la circulación antes de
que completen t ½: 120días
Conjunto de patologias

45. Fisopatologia
Intravascular
Destrucción del glóbulo
rojo dentro de la
circulación  liberación
del contenido celular en
el plasma
Extravascular
Remocion y destrucción
de los glóbulos rojos
con alteraciones en la
membrana celular

51. Insuficiencia hepatica Aguda Grave
• Síndrome infrecuente, de inicio y curso
muchas veces rápidamente progresivos, que
suele afectar a personas jóvenes.
• Se produce por el fracaso de las funciones
vitales hepáticas y se caracteriza por la
aparición de encefalopatía hepática y
coagulopatía grave (descenso de la actividad
de protrombina por debajo del 50%).

52. Insuficiencia hepática Aguda Grave
• IHAG debe aparecer en los primeros tres
meses desde el comienzo de los síntomas.
• Causas más frecuentes son las relacionadas
con el VHB y las debidas a reacciones por
hipersensibilidad o idiosincrasia a fármacos.
• En aproximadamente un tercio de los casos no
se logra identificar la causa

56. MANEJO
• METILPREDNISOLONA 500 MG IV
• Pulsos con esteroides
• La terapia de pulso se refiere a la infusión
continua de altas dosis de la medicación,
definida arbitrariamente como el tratamiento
con más de 250 mg de prednisona o su
equivalente por día, para uno o más días
• Bolos diarios dados por 3 días

57. MANEJO
• Propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras
• Los efectos no genómicos no son mediados por inducción o
represión de genes; se observan se- gundos después de la
administración de grandes dosis de glucocorticoides (pulsos)
• Los pulsos de metilprednisolona actúan a nivel de la inhibición
del ingreso de calcio y sodio a través de la membrana celular ;
así se interfiere con la activación de los linfocitos

58. MANEJO
• Los efectos incluyen la regulación a la baja en
la activación de las células inmunes y la
producción de citoquinas proinflamatorias,
que conduce a reducción de la expresión de
moléculas de adhesión y la reducción de
movimiento de neutrófilos en sitios de
inflamación.

60. MANEJO
• CONTRAINDICACIONES
• Las infecciones sistémicas, incluyendo sepsis por hongos y la
hipertensión no controlada son contraindicaciones para inicio
de la terapia con esteroides pulso
• La terapia es también contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida a esteroides.

61. MANEJO

62. MANEJO 2DA LINEA
• La esplenectomía y rituximab son los únicos tratamientos de
segunda línea con una eficacia a corto plazo probada
• Esplenectomía se recomienda a todos los pacientes sin
contraindicaciones como la mejor terapia de segunda línea .
La eficacia a corto plazo es alta
• Después de la esplenectomía se puede esperar una remisión
completa o parcial en dos tercios de pacientes con un rango
de 38% a 82%, dependiendo del porcentaje de casos

63. MANEJO 2 DA LINEA
• Otros riesgos a largo plazo son un mayor riesgo de venoso
tromboembolismo y en muy pequeño porcentaje de
hipertensión pulmonar
• Todas las medidas se deben tomar para prevenir
complicaciones : la vacunación contra el neumococo
preoperatoria, meningococos, y haemophilus y la vacunación
de los neumococos deben ser repetida cada 5 años.
• Es el único tratamiento que puede proporcionar la libertad de
tratamiento en un número considerable de pacientes por más
de 2 años y posiblemente curar en aproximadamente el 20%.

64. MANEJO 2 DA LINEA
• Rituximab
• Anticuerpo anti-CD20
• El régimen estándar es 375 mg / m2 en el día
1, 8, 15, 22 para 4 dosis
• Los pacientes tratados con esteroides antes de
iniciar la terapia con rituximab deben
continuar con esteroides hasta observar los
primeros signos de respuesta a rituximab

65. MANEJO 2 DA LINEA
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva (PML)
La terapia tiene se repite cada 1 a 3
años, y esto puede aumentar el
riesgo de infecciones
Contraindicaciones relativas
y/o absolutas para
esplenectomía

66. MANEJO 3 DA LINEA
Inmunosupresores
La dosificación de la azatioprina es difícil debido a la estrecha
ventana terapéutica, hipersensibilidad debido a defectos
genéticos, y la interacción con otros fármacos.
La ciclofosfamida tiene un potencial mutagénico
sustancial en los tratamientos a largo plazo

67. ULTIMO RECURSO
• Altas dosis de ciclofosfamida se han utilizado como
tratamiento para los pacientes seleccionados como
altamente refractarios.
• Ciclos de ciclofosfamida (50 mg / kg / d durante 4
días)
• Alemtuzumab ha sido eficaz en algunos pacientes,
pero la toxicidad es alta

69. PLASMAFERESIS

71. PLASMAFERESIS

72. PLASMAFERESIS
• TPE puede retirar complejos inmunes patógenos, componentes del
complemento activados y autoanticuerpos circulantes. TPE se utiliza
típicamente en pacientes con hemólisis aguda grave que no responden a
transfusión de glóbulos rojos
• TPE es generalmente temporal, dependiendo de las características y la
tasa de producción del autoanticuerpo y por lo tanto debe ser combinado
con terapia inmunosupresora concomitante

73. INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
• 1. Los pacientes con ALF deben ser hospitalizados y
monitoreados con frecuencia, preferiblemente en una unidad
de cuidados intensivos (III).
• 2. Ponerse en contacto con un centro de trasplantes y los
planes para transferir pacientes apropiados con ALF deben
iniciarse temprano en el proceso de evaluación (III).
• 3. La etiología exacta de ALF debe buscarse para guiar futuras
decisiones de gestión (III).

75. INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
• Los pacientes con ALF representan un grupo
heterogéneo
• Características clínicas consistentes: la pérdida
aguda de función Hepatocelular, la respuesta
inflamatoria sistémica, y el fracaso del sistema
de múltiples órganos

76. ENCEFALOPATIA

77. ENCEFALOPATIA

78. COAGULOPATIA

79. INFECCION

80. HEMODINAMIA E INSUFICIENCIA
RENAL

81. ASPECTOS METABOLICOS

82. PRONOSTICO

84. TRANSPLANTE

87. GRACIAS