1. Anatomía funcional de los organos reproductivos en animales menores
lesion de via biliar .pptx
1.
2. Datos:
• R.A.M.D
• Femenina
Antecedentes:
• DM tipo I bajo tratamiento
• Fibrosis pulmonar Post Covid
• Cx trauma post acidente transito
• Hiperplasia linfoide
(VEDA+Colonoscopia)
• Colelap (8 dias)
3. Caso clínico
MC Dolor Abdominal:
CC:
Paciente que hace 8 días fue intervenida quirúrgicamente realizando colelap sin aparentes
complicaciones, mantuvo leve dolor diseminado en abdomen por 7 dias hasta hace 12 horas donde
presentó epigastralgia con eva 8/10 , 2 horas mas tarde dolor se intensifica migrando a hipogástrio y
FID, acude a centro donde fue intervenida, retiran dren colocado en procedimento mencionado e
indican necesidad de ingresso, paciente pide alta voluntaria y acude este centro en donde ingresa
somnolienta, taquicardica, con hipotensa, taquipneica sat AA 91%, signos de deshidratación e
hipoperfusion periferica. En área de observación rápida reciben paciente com descompensada,
glicemia mayor de 400mg/dl, se hidrata y corrige.
4. Caso clínico
Neurologico: SPA
Piel y Faneras: Mucosas orales
secaspálidas
Respiración superficial,
Taquipneica sat: 91 AA. 27rpm
Ruidos cardíacos taquicárdicos
TAM: 61, 115 lpm
Rha +, dolor a palpacion superficial y
profunda en hipogastrio blumberg +,
mc burney +, murphy -. rovsing +, bart
+.
Llenado capilar 3, Segundos. Mottling
negativo.
5. Fechas Tiempos importantes
29 de julio 2022 Captacion por ER
29 de Julio 2022
Primera cirugia, laparotomia,
empaquetamiento e ingresso a UCI
30 de julio del 2022
Segunda cx, reempaquetamiento, dx
bilioperotoneo
1 de agosto 2022
Tercera cirugia com tutorizacion de cabos
de via biliar lesionada
13 de agosto
Cuarta intervencion por sangrado em
drenaje y shock HV. Confeccion de HYA en
Y.
Caso clínico
Calendario de eventos:
6. Conducta inicial ER:
OXIGENO POR DISPOSITIVOS PARA SPO2 >90%
NADA POR VIA ORAL
CLNA 0.9% 1000 ML A 125 ML/HORA
OMEPRAZOL 40 MG EV QD PREDESAYUNO
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 GR EV CADA 6 HORAS
D1
METRONIDAZOL 500 MG EV CADA 8 HORAS D1
PARACETAMOL 1 GR EV CADA 8 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG EV CADA 8 HORAS
TAC TORACO ABDOMINO PELVICO
Laboratori 29/07/22
Leuco 22.88
Hgb 8,5
Htc 277
PLQ 325
BT 0,37
BD 0,27
TGO 43
TGP 130
GGT 328
TP 14.1
TTP 34,2
INR 11.1
PCT 1,53
PH 7,32
9. EN ECO FAST PRESENCIA DE
• LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD- MORRISON
POSITIVO ESPLENORENAL
• POSITIVO- DOUGLAS POSITIVO.
PRESENTA
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA DURANTE LA
INTERVENCIÓN CON REQUERIMIENTO DE
VASOACTIVOS PACIENTE INGRESA A LA UCI EN
MAL ESTADO GENERAL HIPOTENSA- CON
PALIDEZ MARCADA Y FRIALDAD DISTAL - SE
REALIZA TRANSFUSIÓN DE 2 PAQUETES
GLOBULARES Y LÍQUIDOS INTRAVENOSOS- SE
MANTIENE TAQUICÁRDICA Y OLIGÚRICA-
29/07/22
15. EVOLUCION DE LA PACIENTE
• CON DREN DE KEHR DE 300 ML DE BILIS APROXIMADAMENTE EN 14 HORAS – DRENAJE TUBULAR DE 10
ML DE LIQUIDO BILIAR EN 14H
• TRASLADADAA HOSP QUIRURGICA EL 9/08/22 MANTIENE DIETA BLANDA BIEN TOLERADA CUMPLE D10
MERO
• VALORADA POR ENDOCRINOLOGIA EL 10/08/22 ADEMAS, ES TRASLADADA A UCI POR DESCOMPENSACION
AGUDA POR POSIBLE PATOLOGAI HEMORRAGICA ABDOMINAL
• 11/08/2022 CRM: ZONA DE SANGRADO APARENTE DE ORIGEN CAPSULAR A NIVEL HEPÁTICO LOBULAR
DERECHO CON ZONA DE COLECCIÓN SUPERIOR A DETERMINAR - ZONA DE DUCTOS BILIARES COM
DRENAJE ADECUADO - SE OBSERVAN DRENES FUNCIONALES – SE SOLICITARÁ UN TAC CONTRASTADA DE
ABDOMEN. SE INICIA VITAMINA K
20. Laborator
ios1
13/08/22
PRE
14/07/22
POST
Leuco 13,38 16,28
Hgb 9,3 11
Htc 27,3 32,3
PLQ 177000 199000
BT 6,58 9,66
BD 5,22 7,98
TGO/TGP 209/179 594/406
GGT 399 238
TP 15/35,9 15.8/44,9
INR 1.19 1,26
K+ 3,97 3,81
PCT 1,29
PH/LAC 7,40/0,90
• NOREPINEFRINA IV A 0.08 MCG/KG/
• OMEPRAZOL 40 MG IV QD
• PARACETAMOL 1 GR IV CADA 8 HORAS
• VITAMINA K 1 VIAL PASAR IV CADA 8 HRS
• INSULINA NPH 15 UI SC 12 AM Y 15 UI SC
23H00 - PM
• POLIETILENGLICOL 1 SOBRE DILUIDO EN 1 VÍA
ORAL CADA 12 HORAS.
• ÁCIDO TRANEXÁMICO 1 GR IV CADA 8 HORAS.
• GLUCONATO DE CALCIO 1 GRAMO IV CADA 8
HORAS
TRATAMIENTO UCI:
21. EVOLUCION DE LA PACIENTE
• CON DREN TUBULAR MANTIENE PRODUCCION, TUTOR EM CERO
• SE MANTIENE EM NPO Y SE INICIA ESQUEMA MERO VANCOMICIN
• SE SOLICITA ANGIOTOMOGRAFIA EM DOS FASES EM CUANTO HEMODINAMIA PROPIA PERMITA
• 15/08/22 SE INICIA NUTRICION PARENTERAL TOTAL Y EXTUBA PACIENTE
28. EVOLUCION DE LA PACIENTE
• SONDAJE NASOGASTRICO NO ES POSIBLE MANTENER PACIENTE INQUIETA
• PACIENTE PASA A UCI EM CONDICIONES ESTABLES SE INICIA TOLERANCIA ORAL LIQUIDA
• DRENES TUBULARES MANTIENEN PRODUCCION SUPRAHEPATICO 180ML Y SUBHEPATICO 90 CC
• CONTINUA COM VOMITOS CARACTERISTICAS VARIABLES PROMERO DE 180 CC
VOMITOS DREN SUPRA DREN INFRA
20/08/22 340 50 300
21/08/22 1700 0 750
30. • INICIAR TOLERANCIA ORAL-
• ALIMENTACIÓN PARENTERAL: AL 100
• CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 ML + 80 MEQ DE CLORURO
• DE POTASIO PASAR IV A 42 ML/HORA
• TRAMADOL 200 MG DILUIDO EN 100 ML DE CLNA AL 0.9%
• PASAR IV A 4 ML/HORA.
• OMEPRAZOL 40 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
• METAMIZOL 1 GRAMO INTRAVENOSO POR RAZONES
• NECESARIAS
• VITAMINA K 1 AMPOLLA PASAR INTRAVENOSO CADA 24 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO 2 GR PASAR IV CADA 24 HORAS
• ÁCIDO ASCORBICO 1-5 GR PASAR IV CADA 12 HORAS
• ONDANSETRON 8 MG IV PRN
• METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8
• NPH 35 UI SC 07:00 AM Y 15 UI SC 19:00 PM
TRATAMIENTO UCI:ACTUAL
31. Reintervenciones de la vía biliar
Lesiones yatrógenas de vía biliar
Estenosis de anastomosis biliodigestivas
Estenosis de anastomosis biliares
(en trasplante hepático)
32. Reintervenciones de la vía biliar
Lesiones yatrógenas de vía biliar
CARACTERISTICAS
Sin factores de riesgo (cirugía complicada, variantes anatómicas) (80%)
Errores técnicos (30%)
Colecistectomía fácil (47%)
Nuzzo G et al. Italian National Survey. Arch Surg 2005
0,16 – 0,60%
¿Cuándo considerar una colecistectomía de riesgo?
¿Cómo prevenir las lesiones?
¿Cómo informar a los pacientes?
¿?
33. Lesiones yatrógenas de vía biliar
COLECISTECTOMIA SEGURA
Interpretación errónea de hallazgos intraoperatorios = desorientación
34. Lesiones yatrógenas de vía biliar
COLECISTECTOMIA SEGURA
Interpretación errónea de hallazgos intraoperatorios = desorientación
Disección del triángulo de Calot (“critical view of safety” de Strasberg).
Strasberg SM. J Am Coll Surg 2000.
Strasberg SM. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002.
COLANGIOGRAFÍAS INTRAOPERATORIAS
De rutina vs electivas
No evitan la lesión, pero permiten reconocerla inmediatamente.
Se recomiendan selectivamente cuando haya sospecha de lesión (¿?)
Ludwig K. Surg Endosc 2002.
Debru E. Surg Endosc 2006.
35. Lesiones yatrógenas de vía biliar
ANTE LA LESION
¿Quién la debe reparar?
¿Dónde se debe reparar?
¿Cuándo se debe reparar?
¿?
Peores resultados si la lesión la repara el mismo cirujano
Se deben referir a un hospital terciario / cirujano especialista en HPB
El fracaso de una reparación, empeora el pronóstico e incrementa la
complejidad de reparaciones posteriores
Las reparaciones inmediatas (< 3 días) y las tardías (> 6 semanas) son las
que registran mejores resultados
Flum DR. JAMA 2003
Nuzzo G. Arch Surg 2005
Santibáñes E. HPB 2008
Sahajpal AK. Arch Surg 2010
36. Lesiones yatrógenas de vía biliar
NORMAS BÁSICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES BILIARES
Exposición del área dañada evitando disección excesiva
El margen del conducto biliar no debe tener quemaduras ni isquemia
Se debe realizar CIO en todas las fugas biliares
La integridad vascular debe ser confirmada
La hepaticoyeyunostomía se debe realizar con asa aislada en Y de Roux
La anastomosis entre mucosas se debe realizar con sutura reabsorbible
Se recomienda usar lupas quirúrgicas.
Santibáñes E. HPB 2008
DEFINICION DE LESIÓN COMPLEJA DE VÍA BILIAR
Lesión biliar que llega a la confluencia
Lesión biliar con un intento previo de reparación
Lesión biliar asociada a lesión vascular
Lesión biliar con hipertensión portal asociada o cirrosis biliar secundaria
37.
38.
39.
40.
41. Lesiones yatrógenas de vía biliar
Sahajpal AK. Arch Surg 2010
FACTORES LIMITANTES DE LA REPARACIÓN DE LA LESIÓN BILIAR
Reconocimiento precoz de la lesión
Presencia de sepsis / biloma / inflamación local
Situación general del paciente: colangitis / ictericia / hipoalbuminemia
GESTOS TERAPÉUTICOS INICIALES
Drenaje adecuado de la sepsis local
Drenaje de la vía biliar (si colangitis)
Reposición de la situación general del paciente
Remisión a un servicio con cirugía HPB
Obtención de un mapa biliar
42. Lesiones yatrógenas de vía biliar
LESIÓN DESCUBIERTA DURANTE LA INTERVENCIÓN
Reconocimiento quirúrgico / colangiografía intraoperatoria
Reparación / drenaje y remisión a unidad de referencia
LESIÓN DESCUBIERTA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Diagnóstico de la lesión (ecografía / colangioRM)
Drenaje percutáneo-quirúrgico / Remisión a unidad de referencia
Elección del momento adecuado para la reparación (recuperación de la
situación general del paciente)
ESTENOSIS TARDIA
Tratamiento radiológico / endoscópico
Tratamiento quirúrgico en lesiones complejas / fracaso del tratamiento
radiológico o endoscópico
