10. Cuales son las complicaciones de la cirrosis hepática? Como se mide la severidad clínica?
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12. CIRROSIS HEPATICA: SEVERIDAD CLÍNICA Dib, N. et al. CMAJ 2006;174:1433-1443 Protrombina R.I.N. Albuminemia Bilirrubinemia Ascitis Encefalopatía Elementos Puntos > a 70% < 1.7 > de 3.5 < de 3.0 ausente ausente 1 40 a 70% 1.7 a 2.3 2.8 a 3.5 3.0 a 5.0 Leve/moderada I ó II 2 < a 40% > 2.3 < de 2.8 > a 5.0 a tensión III ó IV 3
13. CIRROSIS HEPATICA: SEVERIDAD CLÍNICA 38 48 10 - 15 C 70 80 7 – 9 B 90 95 5 – 6 A Sobrevida 2 años % Sobrevida 1 año % Score total Clase de Child-Pugh
16. Factores vasodilatadores (NO, péptidos) Vasodilatación arterial esplácnica Hipotensión arterial Estimulación baroreceptores de alta presión Activación SRAA, SNS y ADH Deterioro excreción agua libre Hiponatremia Retención sodio y agua Ascitis y edemas Vasoconstricción renal y en otros territorios no esplácnicos SHR HIPERTENSION PORTAL : Patogenia Goteo linfático
17. ICEBERG DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL relación con gradiente de presión portohepática Várices esófago-gástricas HIPERTENSIÓN PORTAL SUBCLÍNICA encefalopatía. SHR P.B.E. ascitis hemorragia 0 5 10 12 25 GPVH (mmHg)
26. Varices grandes sin HDA Propranolol Contraind. o efectos secund. propranolol No HDA HDA Ligadura Mantener Drogas + trat. Endosc. Hemostasia No hemostasia Cirugía derivativa Child A TIPS - Child B y C Profilaxis recidiva HDA
27. Profilaxis recidiva HDA por varices Ligadura o beta-bloqueador Mantener HDA No HDA Trat. Episodio agudo Cirugía derivativa Child A TIPS - Child B y C Lig.+ beta-bloq No HDA Mantener HDA
35. ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO * Si se sospecha PBE : Bacteriológico en ascitis y hemocultivo seriados Cultivo + en 50% con método tradicional Cultivo + 80% utilizando 20 ml. de ascitis en 2 frascos de hemocultivo “bedside” * SAAG : > ó = a 1.1 es Hipertensión Portal con 97% de seguridad * Si se sospecha pancreatitis : amilasa (> 1/1 A/S) * Si es quilosa, confirmar con Tg. obstrucción linfática * Si es sanguíneo: Cáncer : citología TBC : cultivo para Koch (+ 50%) - Laparoscopía
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39. Tratamiento ** No es necesaria la restricción de agua, porque la hiponatremia es asintomática y tiene pocos inconvenientes. Síntomas en cirróticos con Na < a 110 La corrección rápida de la misma tiene más complicaciones que la hiponatremia (>120) ** Si hay menor perdida de peso que la deseada : medir Na en orina. Si pierde menos de 50 mEq/día : espironolactonas Si pierde más de 100 : hablar sobre la ingesta de Na Orina de 24 hs. es más exacta, con medida de creatinina: (si tiene creatinina < a 15 mg/kg en varón ó < a 10 en mujer = mala recolección)
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43. Ascitis refractaria < 10% de los pacientes Pronóstico : 50% fallecen en 6 meses y 75% al año. DEFINICION Ascitis que no responde a 1 – dieta restringida en Sodio + 160 mg de furosemida + 400 mg de espironolactona, ó 2 – rápida recurrencia luego de paracentesis 3 – efectos secundarios de diuréticos: encefalopatía insuficiencia renal hiponatremia severa
60. 6. Los pacientes alcoholistas deben intentar abstinencia. II-2 7. Primera línea de tratamiento : restricción de sodio (2 g/día) y diuréticos :espironolactona y furosemida. I 8. No es necesario restringir líquidos, excepto natremia < a 120. III 9. En ascitis a tensión debe realizarse paracentesis terapéutica, e iniciar restricción de sodio y diuréticos. II-3 10. Si son sensibles al tratamiento diurético, éste es preferible a paracentesis seriadas. III. 11. Transplante hepático debe considerarse. II-3
61. 12. En ascitis refractaria puede realizarse paracentesis seriadas. III 13. Reposición con albúmina no es necesaria en paracentesis aislada < a 5 l. Para volúmenes > o reiterados, puede reponerse 8 a 10 g por cada litro de ascitis. II-2 14. Referir a centro de transplantes a pacientes con ascitis refractaria. II-3 15. TIPS deben considerarse en pacientes seleccionados que reúnen criterio s similares a los trials publicados. I 16. Shunts peritoneoyugulares deben considerarse en pacientes con ascitis refractaria no candidatos a paracentesis seriadas, TIPS o transplantes.I 17. Albúmina + drogas vasoactivas (octreótide, omidodrine) debe ser considerado en SHR, tipo I. II-1 18. Pacientes con SHR, tipo I, deben ser referidos a un centro de transplantes.II-3
62. 19. Debe repetirse paracentesis en todo paciente internado, con sospecha de infección.III 20. Pacientes con más de 250 LPMN/mm3, deben recibir ATB empíricos EV. I 21. Pacientes con clínica de infección con recuentos < a 250 PMN, deben recibir ATB empíricos hasta confirmación. II-3 22. Si hay más de 250 PMN deben medirse : glucosa, LDH, Gram y proteínas totales para descartar PBS. II-2 23 – Ofloxacina oral puede ser considerada en pacientes en buen estado general. I
63. 24. Pacientes con PBE debieran recibir Albúmina 1.5 g/kg el 1er. día y 1 g/kg el 3er. Día . I 25. Hemorragia digestiva en pacientes con ascitis: 400 mg. de norfloxacina, dos veces al día por 7 días. Puede iniciarse EV si está sangrando. I 26. Los que sobreviven al episodio de PBE, deben recibir una dosis diaria de quinolona por vida. I 27. Profilaxis cuando hay menos de 1g de albúmina en ascitis o más de 2,5 mg de bilirrubina en sangre. I Profilaxis
64. ENCEFALOPATIA HEPATICA Definición La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas. Este se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral.