1. ASMA QUE NO ES ASMA -ASMA CARDÍACA -SOBRECARGA DE AGUA Y SAL -BACTERIEMIA -BRONQUITIS CRÓNICA -ACIDOSIS METABÓLICA -LINFANGITIS CARCINOMATOSA -DISSTRES -SÍNDROME CARCINOIDE -ANGEITIS DE CHURG STRAUSS -TEP

2. ASMA QUE NO ES ASMA -ASMA CARDÍACA De acuerdo con la gravedad de la disnea de esfuerzo se pueden establecer cuatro clases o grados funciona-les (GF), según la New York Heart Association (1936) : en el GF I , el paciente no presenta síntomas; en el GF II , los síntomas aparecen sólo ante una actividad normal; en el GF III , existen síntomas ante una actividad inferior a la normal, y en el GF IV , los síntomas se producen incluso en reposo.

3. ASMA QUE NO ES ASMA La respiración sibilante de origen cardíaco – asma cardíaca – que a veces acompaña a la disnea paroxística nocturna, a la ortopnea e, incluso, a la disnea de esfuerzo se debe a obstrucción respiratoria o ingurgitación sanguínea de la pared bronquiolar; puede suscitar dificultades diagnósticas con la del asma bronquial. Si existen de ataques asmáticos desde la infancia, lo más probable es que se trate de asma bronquial . Cuando se presenta por primera vez en el adulto, es posible que su origen sea cardíaco.

4. ASMA QUE NO ES ASMA No obstante, en bronquíticos o asmáticos, el estado respiratorio puede agravarse por insuficiencia cardíaca, influyendo ambos factores, respiratorio y cardíaco, en la génesis de la disnea y de las sibilancias, si éstas existen. De hecho, con gran frecuencia la insuficiencia cardíaca y la enfermedad respiratoria se encuentran intrincadas en un mismo enfermo, y es tarea del clínico desglosar ambos componentes.

5. ASMA QUE NO ES ASMA -SOBRECARGA DE AGUA Y SAL Tiene una gènesis similar a la de la insuficiencia cardìaca

6. ASMA QUE NO ES ASMA -BACTERIEMIA

7. ASMA QUE NO ES ASMA -BRONQUITIS CRÓNICA

8. ASMA QUE NO ES ASMA -ACIDOSIS METABÓLICA

11. ASMA QUE NO ES ASMA -SÍNDROME CARCINOIDE Trastornos vasomotores: enrojecimiento cutáneo (flushing), cianosis, hipotensión Hepatomegalia nodular Hipermotilidad intestinal: náuseas, vómitos, borborigmos, dolor cólico, diarrea Broncoconstricción: tos, disnea, sibilantes Afectación cardíaca (deformación valvular por fibrosis subendocárdica): soplos, insuficiencia cardíaca Afectación cutánea: edema, lesiones pelagroides

12. ASMA QUE NO ES ASMA La abigarrada semiología del síndrome carcinoide depende, en parte, del aumento de síntesis por parte de las metástasis hepáticas de sustancias vasoactivas variadas, como 5-hidroxitriptamina (serotonina), bradicinina, histamina, catecolaminas y prostaglandinas.

13. ASMA QUE NO ES ASMA Tratamiento. El tratamiento del carcinoide no metastatizado es siempre quirúrgico. Desgraciadamente el diagnóstico suele realizarse en fases avanzadas de diseminación metastásica, en cuyo caso parece razonable adoptar una actitud conservadora, si bien en pacientes con metástasis hepáticas únicas o muy localizadas puede intentarse la resección quirúrgica o la ligadura de la arteria hepática. En la operación debe inhibirse la liberación de sustancias vasoactivas durante la manipulación del tumor, administrando aprotinina, ácido épsilon-aminocaproico o somatostatina.

14. ASMA QUE NO ES ASMA 5-fluorouracilo, ciclofosfamida, metotrexato o melfalán pueden dar respuestas objetivas. Com-binación de 5-fluorouracilo o adriamicina con estreptozotocina es eficaz en la reducción de metástasis y el control temporal del síndrome carcinoide. Radioterapia es poco útil. En mayoría del síndrome carcinoide es factible paliar sínto-mas derivados del exceso de sustancias vasoacti-vas. Pueden utilizarse varios fármacos: paracloro-fenilalanina, en dosis de 3-4 g/día repartidos en 4 tomas; maleato de metisergida, 6-24 mg/día per os, o ciproheptadina, 6-30 mg/día vía oral.

15. ASMA QUE NO ES ASMA En manifestaciones vasomotoras floridas y diar-rea incoercible puede ser temporalmente eficaz la infusión iv de somatostatina o la de sandosta-tina. Por otra parte, es importante dar una dieta rica en proteínas y astringente. En diarrea grave pueden ser efectivos tanto la loperamida como los derivados del opio. Si bien el pronóstico del carcinoide metastásico es malo, la supervivencia es bastante más prolongada que en los pacientes con grados similares de diseminación tumoral a partir de otros tumores sólidos.

16. ASMA QUE NO ES ASMA Vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss Vasculitis sistémica del grupo de la PAN, cuyas carac-terísticas fundamentales son la afectación pulmonar, la historia previa de asma y atopia y la infiltración eosinófila tisular. Etiología desconocida y se acepta que su patogenia es inmunoalérgica por reacción antígeno-anticuerpo mediada por IgE. Fue descrita por CHURG y STRAUSS en 1951, que la consideraron de naturaleza alérgica e hicieron especial hincapié en la presencia de granulomas como hecho distintivo de la enfermedad.

17. ASMA QUE NO ES ASMA Es una forma rara de vasculitis, más frecuente en varones, con una relación varón/mujer de 1,5:1 y con predominio en la cuarta década de la vida, aunque puede aparecer desde la juventud hasta edades avanzadas. Anatomía patológica. La presencia de vasculitis necrosante, infiltración tisular por eosinófilos y granulomas se ha considerado esencial para el diagnóstico. Sin embargo, es raro que coincidan en el tiempo todos los componentes de la tríada clásica.

18. ASMA QUE NO ES ASMA La lesión fundamental es vasculitis necrosante de arterias musculares de mediano y pequeño tamaño, capilares, vénulas y venas, que puede presentar una histología indistinguible de la que se observa en la PAN, aunque en la vasculitis de Churg-Strauss el infiltrado de la pared vascular suele contener una mayor proporción de eosinó-filos. Está definida por presencia de granulomas vasculares y extravasculares, formados por un núcleo central de eosinófilos rodeado de células epiteliales dispuestas en empalizada y de células gigantes multinucleadas.

19. ASMA QUE NO ES ASMA Durante la fase aguda de la enfermedad predominan los eosinófilos en los granulomas, mientras que las células epitelioides y las células gigantes lo hacen en las lesiones crónicas. El proceso inflamatorio puede involucrar cualquier órgano pero, a diferencia de la PAN clásica, es predominante la afectación pulmonar.

20. ASMA QUE NO ES ASMA Cuadro clínico. Las manifestaciones generales del proceso (fiebre, adelgazamiento, malestar general) son similares a las de la PAN clásica, de la que se diferencia fundamentalmente por la afectación respiratoria. El asma es el elemento cardinal del cuadro clínico. Aparece en personas con anteceden-tes atópicos, historia de alergia estacional, rinitis, sinusitis recidivante o poliposis nasal y precede en ocasiones hasta en 30 años, a la aparición de las manifestaciones sistémicas. Los ataques de asma son moderados al comienzo y luego rebeldes,con crisis agudas y aparición de alteraciones radiológicas pulmonares en el 70% de los pacientes.

21. ASMA QUE NO ES ASMA Consisten en infiltrados segmentarios fugaces, infiltrados nodulares no cavitados bilaterales persistentes o enfermedad intersticial difusa. El 20% de los enfermos presenta un derrame pleural con elevado contenido de eosinófilos. Hay una estrecha relación entre la gravedad del asma y la intensidad de la eosinofilia periférica. Con frecuencia se produce una disminución de la intensidad del asma al aparecer las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

22. ASMA QUE NO ES ASMA El corazón es uno de los órganos afectados con mayor frecuencia en el síndrome de Churg-Strauss y es causal de muerte en más del 50% de los fallecidos por la enfermedad. La lesión característica es una miocardiopatía restrictiva con obliteración de las cavidades por sustitución del tejido miocárdico normal por infiltración granulomatosa eosinófila y fibrosis, que determina la aparición de insuficiencia cardíaca progresiva y rebelde al tratamiento. El infarto de miocardio por vasculitis coronaria es una complicación frecuente. La afectación del pericardio puede conducir a una pericarditis constrictiva.

23. ASMA QUE NO ES ASMA Lesiones cutáneas presentes en más del 70% de los casos. Los nódulos cutáneos y subcutáneos, que muestran el patrón característico de los granulomas extravasculares con infiltración eosinófila (granuloma cutáneo de Churg-Strauss), son las manifestaciones cutáneas típicas de la enfermedad, aunque también es dable observar púrpura palpable, livedo reticularis y erupciones eritematosas maculopapulosas.

29. ASMA QUE NO ES ASMA Criterios para la clasificación de la vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss* Asma Eosinofilia > 10% del recuento leucocitario Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuropatía Infiltrados pulmonares fugaces Historia de sinusitis aguda o crónica o velamiento radiológico de los senos paranasales Presencia de infiltración eosinófila extravascular * American College of Rheumatology, 1990. La presencia de 4 criterios o más proporciona una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7% para el diagnóstico de la vasculitis de Churg-Strauss.

30. ASMA QUE NO ES ASMA Pronóstico Dejada a su evolución espontánea, el pronóstico de la vasculitis de Churg-Strauss es muy desfavorable, similar al de la PAN, con una supervivencia a los 5 años del 5%. Con la introducción del tratamiento glucocorticoide, la supervivencia ha aumentado hasta el 60-70%. La afectación cardíaca y renal y la hipertensión arterial son condicionantes de peor pronóstico y responsables de más del 80% de las muertes por la enfermedad

31. ASMA QUE NO ES ASMA Tratamiento. La respuesta al tratamiento con glucocorticoide es buena, aunque en ocasiones es necesario recurrir a la terapia con agentes cito-tóxicos. Las dosis habituales de glucocorticoides son de 1-1,5 mg/kg/día de metilprednisolona durante la fase aguda de la enfermedad, con descenso progresivo según la respuesta terapéutica. Mejoría suele ser rápida. No hay correlación entre valores de ANCA antimielope-roxidasa y la actividad. Los glucocorticoides deben mantenerse un año, como mínimo. Se prefiere utilizar ciclofosfamida para las formas más graves, asociada a glucocorticoides, durante la fase aguda.

33. ASMA QUE NO ES ASMA -TEP