Caso Clínico. Dr Javier Royo Moya (Psiquiatra Infantil. Hospital de Dia Infanto-Juvenil)

1. Caso clínico. TDAH-Inatento.
Un reto diagnóstico
Es una niña que no da problemas,”pasa
desapercibida”. Es muy despistada, se
le olvidan los libros en clase y hasta la
agenda. En los 2 últimos años (3º y 4º
de Escolarización Primaria) el rendimien-
to académico es bajo, y este último tri-
mestre ha suspendido 2 asignaturas. Su
autoestima es baja, siempre refiere que
no se siente capaz de estudiar como sus
compañeros y que le supone mucho es-
fuerzo. Ante esta situación el orientador
escolar le administró una prueba para
medir su capacidad intelectual, obtenien-
do un resultado normal (CI: 105, sin que
hubiera diferencias significativas en las
subpruebas que componen el test WISC-
Caso clínico IV, Escala de Inteligencia Wechsler para
niños). La impresión del profesorado era
que “podía hacer más de lo que hacía,
Dr. Javier Royo Moya algo vaga y siempre en la luna, se dis-
trae con cualquier cosa”.
Psiquiatra Infantil. Hospital de Día Infanto-Juvenil.
Servicio Navarro de Salud No tiene problemas de relación con
sus compañeros, no habiendo sido nun-
ca una niña rechazada ni tampoco una
niña popular.
Niña de 10 años, remitida a su pe- ni en casa ni en el colegio; la única que- Por lo que se refiere a su historia per-
diatra a petición del colegio por fracaso ja de sus padres es “lo distraída que es” sonal, no hubo problemas perinatales,
escolar. Se trata de una niña con buena (no se concentra, le mandas a hacer un su longitud y peso al nacimiento fueron
capacidad intelectual que, aunque no le recado y se entretiene en cien mil co- también normales. Neurodesarrollo nor-
gusta el estudio, se implica trabajando en sas sin llegar a hacerlo, desorganizada, mal. A los 7-8 años de edad comenzó
los deberes escolares. Su pediatra, tras pierde cosas, etc.). La consideran una con algún tic de frunción ocular y al poco
comprobar que no es una niña especial- niña feliz, aunque comentan que sus di- tiempo se asociaron tics de movimiento
mente inquieta ni tampoco impulsiva, des- ficultades escolares hacen que a veces de cuello. En poco más de un año sus
carta un trastorno por déficit de atención/ se entristezca. tics cesaron sin que se produjera ninguna
hiperactividad. Es remitida a Psiquiatría intervención terapéutica sobre ellos. No
para valoración de posibles problemas En consulta se muestra tranquila, aten- ha presentado nunca tics fonatorios. No
emocionales que justifiquen el que no rin- ta, permanece sentada toda la consulta. existen antecedentes médicos de interés.
da en el colegio y se quede ”bloqueada” No refiere tristeza, siendo el contacto en
en los exámenes (sus padres creen que todo momento adecuado. No se obje- Su familia, constituida por sus padres
sabe bastante más que lo que luego real- tivan dificultades en la empatía ni otras y un hermano dos años mayor que ella,
mente rinde en los exámenes). alteraciones psicopatológicas es de clase socieconómica media, pre-
sentando unas características adecuadas
Nunca ha presentado un comporta- En cuanto a la situación escolar, sus con respecto al funcionamiento familiar.
miento hiperactivo ni han existido dificul- profesores informan que no existe ningún No existen antecedentes familiares psi-
tades a la hora de obedecer las normas problema de comportamiento en clase. quiátricos significativos.
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2. news/ caso clínico
Kinet
Cuando tratamos de entender que le depresivo. Por lo que se refiere a su de- do se cumplen de manera conjunta los
pasa a esta niña, lo más notorio es el fra- sarrollo personal lo único llamativo es la criterios para déficit de atención y para
caso escolar, de hecho éste es el motivo existencia previa de tics motores simples hiperactividad-impulsividad, un subtipo
inicial de la consulta. Son múltiples las que cedieron sin tratamiento alguno. "con predominio del déficit de atención"
causas del fracaso escolar, entre ellas, (TDAH-DA) y un subtipo "hiperactivo-
sin lugar a dudas, la falta de estudio es Imaginemos por un momento a esta impulsivo" (TDAH-HI) cuando sólo se
la más frecuente; otras veces el pobre misma niña con las dificultades descri- cumplen por separado los criterios com-
rendimiento académico tiene que ver tas, pero que además fuera muy inquie- pletos para déficit de atención y para
con las dificultades relacionadas con ta y marcadamente impulsiva, con cons- hiperactividad-impulsividad respectiva-
una capacidad intelectual más limitada. tantes notas de sus profesores acerca mente. En niños el tipo combinado es el
Como podemos apreciar en la historia de los problemas que tiene en el cole- más frecuente (80%) y luego el tipo in-
clínica no se trata de una niña que no gio por su comportamiento hiperactivo atento (17 %). En niñas también el tipo
estudie (de hecho, aunque no le gusta, y por su precipitación. La existencia de combinado es el más frecuente, aunque
se implica realmente en los deberes es- síntomas atencionales junto con la pre- menos que en niños (60%), siendo el
colares) y tampoco son problemas en sencia de síntomas de hiperactividad tipo inatento más frecuente que en ni-
su capacidad intelectual lo que deter- e impulsividad nos harían pensar rápi- ños (30%).
mina un fracaso escolar en esta etapa damente en un trastorno por déficit de
de escolarización primaria (capacidad atención/hiperactividad (TDAH). ¿Por Para hacer el diagnóstico no sola-
intelectual testada como normal y sin di- qué nos cuesta tanto considerar el diag- mente se requiere la presencia de sufi-
ferencias en las diversas subpruebas). nóstico cuando únicamente se presentan cientes síntomas de forma persistente,
síntomas atencionales? Probablemente sino que tienen que estar presentes en
Si seguimos desgranando el caso la respuesta está en el énfasis que han más de un ambiente de la vida del niño
clínico, tanto la información de los pa- recibido los síntomas de hiperactividad (casa, colegio, con amigos...) y además
dres como la propia información esco- motora y de impulsividad en el concep- crear problemas importantes en el fun-
lar alude a problemas en su capacidad to del TDAH. cionamiento diario. El diagnóstico debe
atencional. Sus padres insisten en lo basarse en la información obtenida a
distraída que es, no sólo en la escuela Durante décadas, el síndrome que través de la entrevista con padres, niño
(distraída, olvidos de su agenda, siem- ahora conocemos como TDAH se veía y profesores.
pre en la luna…) sino también fuera del simplemente como un trastorno de la
ámbito escolar (no se concentra, pierde conducta en la infancia que se carac- Por lo que se refiere al tratamiento
cosas, etc.). No parece tampoco que teriza por intranquilidad e impulsivi- del TDAH con predominio del déficit de
estas dificultades atencionales tengan dad crónicas y por incapacidad para atención no es diferente del tratamiento
que ver con un carácter oposicionista quedarse quieto. A finales de los años habitual para TDAH. El tratamiento far-
(tanto los padres como los profesores setenta se sabía que los niños hiperacti- macológico de elección siguen siendo
insisten en que es una niña obediente vos también tenían problemas significa- los estimulantes (metilfenidato), funda-
y sin problemas en su comportamien- tivos y crónicos para prestar atención a mentalmente en las fórmulas de libera-
to). Así pues se trata de una niña con las tareas o escuchar a sus profesores. ción prolongada. Se ha postulado que
importantes dificultades atencionales Este descubrimiento hizo que en 1980 este subgrupo de TDAH responde a
que aparecen tanto en casa como en el se cambiara su nombre de “trastorno dosis algo menores de metilfenidato que
colegio, sin que estas dificultades aten- hipercinético” a “trastorno por déficit el subtipo combinado, aunque en cual-
cionales puedan ser explicadas por una de atención” y que se reconociera que quier caso la dosis debe ser ajustada
falta de voluntad en el estudio ni por un algunos niños padecen problemas cró- de acuerdo con la respuesta obtenida,
problema en su capacidad intelectual. nicos de falta de atención sin ninguna a través de la información escolar y de
Además estas dificultades atencionales hiperactividad significativa. Ese cam- los padres. Indudablemente la psicoedu-
no se acompañan de síntomas de hi- bio, que implicaba pasar de un enfo- cación (explicar en qué consiste el tras-
peractividad motora ni de impulsividad que exclusivo en la hiperactividad y la torno) a los padres, al niño (de acuerdo
elevada. Ni los padres ni profesores, conducta impulsiva a un enfoque en la con su edad evolutiva) y a los profeso-
ni la entrevista directa con la niña nos falta de atención como el principal pro- res, así como el desarrollo de estrategias
sugieren la existencia de síntomas de- blema del trastorno fue el primer cam- pedagógicas redundarán en beneficio
presivos ni ansiosos. Efectivamente los bio paradigmático para entender este del niño.
problemas escolares la entristecen, pero síndrome.
no presenta síntomas depresivos ni está
irritable, ni ha habido oscilaciones en El manual DSM-IV de la Asociación
el apetito y/o sueño que nos hagan Americana de Psiquiatría (APA) define
considerar la existencia de un episodio un subtipo combinado (TDAH-C) cuan-
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