Sindrome premenstrual

SINDROME
PREMENSTRUAL
Definición, Diagnóstico,
Fisiopatología y Tratamiento

Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

SINDROME PREMENSTRUAL

A pesar de los diferentes criterios usados para su
diagnóstico, el Síndrome Premenstrual impacta en la
calidad de vida, ausentismo y productividad laboral.

El Síndrome Premenstrual afecta la calidad de vida de
la mujer, de manera similar a la depresión clínica, y
superior al que puede encontrarse en enfermedades
tales como reflujo gastrointestinal, síndrome de colon
irritable, diabetes mellitus e hipertensión arterial.

National Institute of Mental Health: Guidelines for PMS diagnosis. Bethesda MD NIMH 1983
Irvine EJ et al Am J Gastroenterol 2002; 97: 1986
Dean BB et al J of Women´s Health 2006; 15(5): 546-555

HISTORIA

Síndrome Premenstrual.....
¿Nuevo?

•La Biblia, la mujer menstruante
es considerada un ser impuro;
algunas leyes interpretan a la
menstruación como una
enfermedad (día femenino).

•En el siglo XI, Trotula de
Salerno considera que "hay
muchas mujeres jóvenes
suficientes que se curan con la
menstruación".


Síndrome Premenstrual.....
¿Nuevo?

•Hipócrates -‘….temblores, lasitud y
pesantez de la cabeza denotan el inicio
de la menstruación….’

•Henry Maudsley (1873) – Fue el
primero en relacionar el SPM con la
actividad cíclica del ovario

•Greene & Dalton (1953) –
Introdujeron el término “Síndrome
Premenstrual”

•Studd (1988) – Síndrome del Ciclo
Ovárico – La menstruación no es una
característica esencial del SPM


DEFINICION

Síndrome premenstrual - ACOG

“Es la presencia cíclica de síntomas que son
suficientemente severos para interferir con
algunos aspectos de la vida, y que aparecen en
una relación consistente y predecible con la
menstruación”

The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management Guidelines
No.15, April 2000.


El 80% de las Mujeres en edad reproductiva
experimentan algún síntoma relacionado con la
fase luteínica del ciclo menstrual.


•20% no tiene síntomas premenstruales.
•75% tiene síntomas leves.
•5% tiene síntomas invalidantes.


• Síntomas normales por cambios
hormonales

• SPM Sindrome premenstrual

• TDPM Trastorno disfórico
premenstrual


Síntomas
premenstruales ≠ Una enfermedad


Comorbilidades en mujeres con SPM

IATROGENICAS

DEPRESIÓN
TDPM
GINECOL

MÉDICAS
PSICOSOCIALES

Vansellow PhD thesis Uni. Of Melbourne 1998

EPIDEMIOLOGIA


Relevancia del SPM/TDPM

• El SPM/TDPM se presenta desde la menarca hasta la
menopausia, entre los 14 y 51 años1

• Los síntomas severos en mujeres con TDPM por lo
general duran de 6–7 días por ciclo2

1. Reviewed in Halbreich U et al. Psychoneuroendocrinology 2003; 28 Suppl 3: 1–23.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 2. Hylan TR et al. J of Women´s Health Gend Based Med 1999; 8: 1043–1052.

Prevalencia por país. CIE10
Francia 92%

Alemania 88%

Italia 94%

España 92%

Reino Unido 95%
Hungría 94%

Brasil 94%

México 95%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

N = 4.085 Promedio por país: 93%

Estudio Global de Prevalencia de SPM/TDPM, BSP AG, data on file

Prevalencia por Definición

TDPM
3%
DSM-IV
▲
SPM, Criterios ACOG 37%
▲
SPM, Definición CIE 93%

▲
Población total femenina (14-49 años) 100%

Estudio Global de Prevalencia de SPM/TDPM - BSP AG

FISIOLOGIA


Perfil de Hormonas y Síntomas
Menstrual Folicular Ovutatorio Fase Lútea Edema

Depresión

Irritabilidad
Niveles

Molestias
mamarias

Estrógenos
Pregnandiol

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Días del Ciclo

Gotts. PhD thesis. Uni of Melbourne 1994

FISIOPATOLOGIA


Fisiopatología del SPM

•Biológica

•Vulnerabilidad Genética

•Psicológico

•Social y evolucionario


• Alteraciones entre sistema nervioso central, y
otros moduladores
– Neurotransmisores y sistemas neurohormonales
• Anormalidades en: Serotonina, ácido γ-
aminobutírico (GABA)
• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

• Alteraciones entre hormonas gonadales y otros
moduladores
– Hormonas gonadales normales; cambio en los pulsos
de progesterona y LH.

Halbreich U, Monacelli E. Prim Psychiatry 2004;11:33–40.
Rapkin et al. Obstet & Gynecol 1997

Teoría Biológica
• Alteraciones en los niveles de:
Andrógenos
Prolactina
Progesterona
Deficiencia de Vitaminas A y B6
Hormona Antidiurética
Alteración Melatonina
Prostaglandinas
Opioides endógenos
Neurotransmisores

Halbreich U, Monacelli E. Prim Psychiatry 2004;11:33–40.
Rapkin et al. Obstet & Gynecol 1997

CRITERIOS
DIAGNOSTICOS


Sindrome
Premenstrual


Criterios diagnósticos de SPM (CIE*)

Uno de los siguientes síntomas

• Molestias sicológicas
• Hinchazón/Ganancia • Dolor
de peso • Falta de
• Hipersensibilidad concentración
mamaria • Trastornos del sueño
• Edema de • Cambios en el apetito
pies/manos

*CIE: Clasificación internacional de enfermedades

• Síntomas presentes durante la fase lútea, en
diarios prospectivos por 2–3 meses
consecutivos
– ≥1 síntoma afectivo o somático

• La mujer debe sufrir de una disfunción
identificable en la actividad social o económica

• Síntomas en ausencia de tratamiento
farmacológico, uso de hormonas, abuso de
alcohol o drogas

ACOG Practice Bulletin, No 15. Obstet Gynecol 2000;95:end of issue 4.

Trastorno Disfórico
Premenstrual

Criterios diagnósticos de TDPM
En la mayoría de los ciclos del pasado año, 5 o más de los siguientes
síntomas (durante al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos):

1. Humor marcadamente depresivo, sentimientos de desesperanza o
pensamientos de autoreproche.

2. Ansiedad intensa, tensión, sensación de estar con los nervios de
punta.

3. Lablilidad afectiva (sensación súbita de tristeza o de ganas de llorar
o aumento de la sensibilidad al rechazo).

4. Irritabilidad, mal humor persistente o aumento de los conflictos
interpersonales (sociales, maritales, con los hijos). Falta de tolerancia
a situaciones comunes

5. Cefaleas, dolores musculares o articulares, sensación de plenitud
ganancia de peso. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders,
Revised 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000 (DSM-IV)

Criterios diagnósticos de TDPM
6. Disminución o sensación subjetiva de dificultad para
concentrarse.
7. Letargo, fatigabilidad fácil o falta de energía.
8. Cambio en el apetito, hiporexia, apetito excesivo o proclividad
hacia algunos alimentos como chocolates.
9. Insomnio o somnolencia.
10. Sensacion subjetiva de estar abrumado o fuera de control.
11. Otros sintonías físicos como hipersensibilidad o hinchazon de las
mamas,

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Criterios diagnósticos de TDPM (DSM-IV)

B) El trastorno interfiere notoriamente con las
actividades laborales, escolares o sociales
habituales, o su interrelación con otras personas.

C) El trastorno NO es una mera exacerbación de los
síntomas de otro trastorno.

D) Los criterios A, B y C deben ser confirmados por
evaluación diaria prospectiva durante al menos dos
ciclos sintomáticos consecutivos.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

TRATAMIENTO


Tratamientos propuestos para el SPM
• Farmacológicos Vitaminas
-B6, A, E
Diuréticos
Hormonas sexuales
Bromocriptina -Progesterona,
Magnesio progestágenos
Medicamentos Psicoactivos -Anticonceptivos
Combinados Orales
-ISRS, tranquilizantes, litio
-Danazol
Mediadores de -Análogos de GnRH
prostaglandinas -Estradiol (implantes y
-Inhibidores de la síntesis de PG parches)
-Ac. linolénico -Andrógenos


“Otros”
•Apoyo Social y Sicológico

•Misceláneos
Actividad física
Dieta
Hipnosis
Meditación
Yoga
Acupunctura
Ooforectomía Bilateral
Menopausia por radiación

•Cambios en el estilo de vida
Ejercicio aeróbico
Modificación de la dieta


Tratamiento del SPM - SEGO
Deseo gestacional
NO
SI

Anticoncepción Hormonal (ACH)

ACH Contraindicada ACH Indicada

Método anticonceptivo no Valorar severidad
Valorar severidad
hormonal

Leve Moderado Severo
Moderado Severo
• MHD
•MHD •ACO con
•MHD •MHD •ACO con Drospirenona*
•Vitex Agnus Castus •Psicotropos Drospirenona* •Psicotropos

* su perfil farmacológico ha demostrado mejor efecto en el alivio del SPM que otros gestágenos.
Documento de Consenso, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Eficacia de los ISRS* en el tratamiento del TDPM

Fluoxetina
20 mg
60 mg
20 mg
20 mg
20 mg
20 mg
20 mg
20 mg
Total
Sertralina
50–150 mg
100 mg
50–150
50–150
50–150
Total
Citalopram
10–30 mg continuo
10–30 mg semi-intermitente
10–30 mg intermitente
Paroxetina
10–30 mg
Fluvoxamina
50–150
–12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2

Dimmock PW et al. Lancet. 2000;356:1131

Efectos secundarios de los ISRS
usados para TDPM
Efectos secundarios Fluoxetina Sertralina Paroxetina

Ansiedad +++ + +
Sedación + ++ ++++
Insomnio ++++ ++++ +++
Náusea ++++ ++++ ++++
Disminución líbido + + +
Ganancia de peso 0/+ + ++

Frecuencia basada en poblaciones reportadas en Physicians’ Desk Referencia, 54th ed, 2000.
0/+ = <1.0%; + = 1.0–5.0%; ++ = 5.1–10.0%; +++ = 10.1–15.0%; ++++ = ≥15.1%.

Ferguson JM. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:22–27.

ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPTIVOS
TRIFASICOS
TRIFASICOS
MONOFASICOS
MONOFASICOS
ESPECIALES
ESPECIALES


Tratamiento del SPM / ACO
LOS ACO TRIFASICOS NO SON MEJORES QUE EL PLACEBO (SPM)

Cambio Positivo
(mejoría) ACO* (n=20)
15
Placebo (n=25)
10
Cambio en el puntaje
Escala Visual Análoga
y Daily Ratings Form

5

0

-5

-10

-15
Premenstrual Menstrual Postmenstrual Intermenstrual
Cambio Negativo
(Empeoramiento)
*Preparación trifásica: etinilestradiol (EE)=0.035 mg días 1–21;
noretindrona=0.5 mg días 1–7; 1 mg días 8–16; 0.5 mg días 17–21

Adaptado con permiso de Graham CA, Sherwin BB. Psychoneuroendocrinology. 1993;18:273

LOS ACO CONVENCIONALES NO SON MEJORES QUE EL PLACEBO (SPM)

Agente Tipo de Estudio Resultado

Monofásicos y Cohorte Mejoría similar
Trifásicos (1) ECACP* que con placebo

Mastodinia <
Trifásicos (2) ECACP* Afectivo igual a
placebo

*ECACP: Estudio Comparativo, al Azar, Controlado con Placebo

1. Bäckström T et al. Contraception 1992; 46: 253–268.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 2. Graham CA, Sherwin BB. J Psychosom Res 1992; 36: 257–266.

LOS ACO CONVENCIONALES PUEDEN PROVOCAR SINTOMAS
PREMENSTRUALES
PORQUE?
PORQUE? 100

PORCENTAJE
Frecuencia de edema y distensión 80 Usuarias Previas
abdominal en usuarias de ACO 60
convencionales, en régimen 21/7 40
20
0
100 Píldoras Píldoras
Activas Activas
80
PORCENTAJE

Nuevas usuarias
60

40

20

0
Píldoras Píldoras Píldoras
Activas Activas Activas

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Sulak P et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266

TRATAMIENTO DEL SPM / AOC
LOS ACO CONVENCIONALES PUEDEN PROVOCAR SINTOMAS
PREMENSTRUALES

21 días con 7 días sin
Síntomas Valor de p
hormonas hormonas

Dolor pélvico 21% 70% <0.001

Cefalea 53% 70% <0.001

Uso de analgésicos 43% 69% <0.001

Edema / Distensión 19% 58% <0.001

Sensibilidad mamaria 16% 38% <0.001

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Sulak P et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266

Motivo de la ineficacia de otros ACOs
en el manejo de síntomas premenstruales

Dosis altas o estándar de estrógenos

Período libre de hormonas: 7 días

Progestinas derivadas de andrógenos

Progestinas sin actividad antimineralocorticoide

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Joffe H et al Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1523-1530

Efecto antimineralocorticoide de la
Drospirenona
Drospirenona se une a
los receptores de
aldosterona y bloquea
su acción renal

Efectos
Excreción de
sodio y agua

Retención de
potasio

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Krattenmacher R. Contraception 2000; 62:29–38.

Drospirenona y SPM
• Drospirenona es una progestina única derivada de
17α-espirolactona

– Análogo de espironolactona1, que es el único diurético que
ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2

– Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de
líquidos relacionada con estrógenos exógenos1

– 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona

1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol

• Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar
alivio del SPM/TDPM:

– Inhibición de la ovulación

– Efecto antimineralocorticoide, que evita
• Retención de líquidos
• Hinchazón
• Alteración del estado de ánimo


Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona

3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Menos síntomas en
vs DSG/EE(1) Nivel evidencia 2b-B mujeres con SPM

3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Síntomas 58 a 32%
vs LNG/EE(2) Nivel evidencia 2b-B LNG: Síntomas 59 a 61%

Cohorte Síntomas premenstruales
3mg drsp/30 g EE(3)
Nivel evidencia 2b-B Calidad de vida rel. a salud

Cohorte Edema, sensibilidad mamaria
3mg drsp/30 gEE(4)
Nivel evidencia 2b-B y distensión

drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel

1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134. 3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.
2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7. 4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.

Puntajes diarios del DSR17 (Daily Symptom Report)
AOC con una progestina 19-NorT vs. ACO con drospirenona/EE
yasmin
20 Promedios, con límites de confianza de 95%, en 54 pacientes
18 Ciclo 1 con un AO 19-NorT
Ciclo 2 con DRSP/EE
Suma diaria de los 17 puntos del DSR

16 Ciclo 3 con DRSP/EE
14 Los ciclos difieren (P<.0001)
El Ciclo 1 difiere de los Ciclos 2 & 3, P<.0002
12 Ciclos 2 & 3 no difieren, P=.14

10 Días del ciclo difieren (P<.0001)

8

6

4

2 Intervalo libre de
0 hormonas 7 días
0 7 14 21 28
Día del ciclo

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Coffee A et al. Am J Obstet Gynecol 2006

• DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los
AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica
durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1

• REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el
intervalo sin hormonas2

• SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a
3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y
progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo
folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3

1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120. 3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305.
2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.


Supresión Ovárica - Estabilidad del estradiol
con YAZ® vs. un régimen 21/7
YAZ
Régimen 21/7
Nivel de estradiol (pg/ml)

Día del ciclo

3 días adicionales de actividad antimineralocorticoide y antiandrogénica

Klipping et al. ACOG 2006; Klipping et al. Figo 2006

24/4


Tratamiento del SPM/TDPM: Y A Z
Estudio Clínico Cruzado

3mg drsp / 20µg EE, 24/4
Cambio promedio desde la basal

1.8
1.6 Placebo
1.4
1.2
1 p < 0.001

0.8 p < 0.001
0.6 p < 0.001

0.4
0.2
0
Mejoría en la Mejoría en las Mejoría en las
Escala DRSP Actividades Relaciones
Productividad
Sociales Sociales

Pearlstein et al Contraception, Vol 73: 421-425, 2005
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Yonkers KA, Foegh ML. Fertil Steril 2004; 82: O-255, S102–S103

Tratamiento del SPM/TDPM: Y A Z
COMPARACION CON ANTIDEPRESIVOS

35
30%‡
respuesta entre el agente y el

30 28%§
Diferencias en las tasas de

Medicación
25 vs Placebo

†p = 0.002
placebo*

20
‡p = 0.009
15%† § p = <0.001
15 13%║ ║p = 0.036

10

5

0
Paralelo1 Cruzado2 Continuo3 Intermitente4
Yaz Sertralina

* Respuesta = Muchísima/mucha mejoría en la escala del CGI-I
(Clinical Global Impression-Improvement scale)

1. Yonkers KA et al. Obstet Gynecol, 2005. 3. Yonkers KA et al. JAMA 1997; 278: 983–988.
2. Pearlstein et al. Contraception, Vol 73: 421-425, 2005.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 4. Halbreich U et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 1219–1229.

Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona

3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Menos síntomas en
vs DSG/EE(1) Nivel evidencia 2b-B mujeres con SPM

3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Síntomas 58 a 32%
vs LNG/EE(2) Nivel evidencia 2b-B LNG: Síntomas 59 a 61%

Cohorte Síntomas premenstruales
3mg drsp/30 g EE(3)
Nivel evidencia 2b-B Calidad de vida rel. a salud

Cohorte Edema, sensibilidad mamaria
3mg drsp/30 gEE(4)
Nivel evidencia 2b-B y distensión

Nivel evidencia 1b Disminuye síntomas
Recomendación A emocionales y físicos

drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel

1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134. 3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.
2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7. 4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.

MUCHAS GRACIAS!


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