Estudios de cáncer avanzado como parte de formación de la residencia de cirugía en Venezuela teniendo en consideración estudios realizados por otros maestros en la materia

1. RESIDENTES DE 3ER AÑO
ESPECIALISTA A CARGO DR CARMONA
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR LUIS GOMEZ LOPEZ
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y ONCOLOGICA
Barquisimeto Julio 2022

2. Cáncer
• Proceso caracterizado por crecimiento celular excesivo,
independiente de los factores que controlan la proliferación celular.
Deriva de un tejido previamente normal, de aquellos con reemplazo
celular rápido o aquellos expuestos a agentes nocivos rápidamente.

3. Cáncer terminal
• Paciente con una enfermedad oncológica incurable y progresiva que
tiene un pronostico de vida inferior a 6 meses

4. Manejo del paciente con cáncer avanzado

5. Manejo del paciente con cáncer avanzado

6. Manejo del paciente con
cáncer avanzado

7. Manejo del paciente con cáncer avanzado

8. Manejo del paciente con cáncer avanzado

9. Manejo del paciente con cáncer avanzado

10. Manejo del paciente con cáncer avanzado

11. Manejo del paciente con cáncer avanzado

12. • El estado nutricional de los pacientes de cáncer puede
variar en el momento del cuadro clínico inicial y a lo largo
de la atención del cáncer.
• En estudios, se notificó que del 30 % al 85 % de los
pacientes con cáncer están desnutridos
• Además, la desnutrición aumenta los efectos tóxicos,
reduce la calidad de vida y causa del 10 % al 20 % de las
muertes de los pacientes con cáncer.
La nutrición en el tto de cáncer

13. • En 2012, ASPEN y la Academia divulgaron un informe conjunto acerca
de la evaluación de la desnutrición.
• La evaluación tiene en cuenta que la obesidad quizá enmascare la
desnutrición, y que el peso y el IMC solos no son marcadores
indirectos apropiados del estado nutricional.
• Ingesta calórica insuficiente.
• Pérdida de peso.
• Pérdida de masa muscular.
• Pérdida de grasa subcutánea.
• Acumulación hídrica localizada o generalizada que puede enmascarar la pérdida
de peso.
• Deterioro del estado funcional por evaluación mediante la fuerza de prensión.

14. Los factores que afectan el estado nutricional y el
riesgo de desnutrición
• Estado nutricional inicial.
• Sitio de la enfermedad.
• Estadio de la enfermedad.
• Abordaje de tratamiento.
• Los abordajes de tratamiento, como la cirugía, la quimioterapia y la
radioterapia quizá tengan un efecto adverso directo (mecánico) o indirecto
(metabólico) en el estado nutricional.
• El estado nutricional del paciente antes y durante el tratamiento influye en
el éxito de la terapia contra el cáncer, al afectar la capacidad del paciente
para tolerar la terapia.

15. La ingestión se ve entorpecida por los siguientes
síntomas
• Anorexia.
• Alteraciones en el gusto y el
olfato.
• Mucositis.
• Disfagia.
• Estomatitis.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Diarrea.
• Estreñimiento.
• Malabsorción.
• Dolor.
• Depresión.
• Ansiedad.

16. Efectos del tumor en el estado nutricional
• A veces, el tumor tiene efectos sistémicos o locales que modifican el
estado nutricional; entre ellos, hipermetabolismo, malabsorción,
dismotilidad y obstrucciones.
Sitio de la enfermedad
• Las complicaciones nutricionales por lo general son más marcadas y
graves en pacientes con tumores que comprometen el tubo digestivo
o la cabeza y el cuello, debido a obstrucción o disfunción mecánica.

17. Efectos
secundarios
frecuentes
Localización del tumor
Cabeza y cuello Esófago,
estómago
Páncreas,
hígado, intestino
delgado
Intestino grueso
Disfagia y
odinofagia
X X
Xerostomía X
Cambios en el
gusto
X
Saciedad precoz X X
Náuseas o
vómitos
X X
Dolor abdominal X X
Diarrea o
malabsorción
X X X
Estreñimiento u
obstrucción
X X
Anorexia o
pérdida de peso
X X X

18. Metabolismo tumoral
• Las alteraciones inducidas por el tumor en el
metabolismo (por ejemplo, caquexia) logran producir una
respuesta directa de alteración del estado nutricional.
• Es frecuente que la pérdida de peso a causa de un tumor
se presente en pacientes con tumores sólidos de pulmón,
páncreas y tubo digestivo superior; es menos frecuente
en pacientes de cáncer de mama o cáncer del tubo
digestivo inferior.
• La caquexia también es más frecuente en la enfermedad
en estadio más avanzado.

19. Efectos del tratamiento en el estado nutricional
• Los tratamientos contra el cáncer a veces producen efectos agudos y crónicos. La
base de la intervención nutricional es el tratamiento sintomático.
• El consumo adecuado de calorías y proteínas contribuye a mantener la fortaleza
del paciente y prevenir catabolismo adicional de los tejidos corporales.
• Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer varían entre pacientes de
acuerdo con el tipo, la duración y la dosis de las terapias utilizadas, al igual que el
tipo de cáncer en tratamiento

20. Efecto Tratamiento
Quimioterapia Radioterapia Bioterapia Terapia
hormonal
Cirugía
Disfagia X X
Xerostomía X X
Mucositis X X
Cambios en el
gusto
X X
Saciedad
precoz
X X
Náuseas o
vómitos
X X X X X
Diarrea X X X X
Estreñimiento X X X X
Anorexia o
pérdida de
peso
X X X
Aumento de
peso
X

21. Radioterapia
• La radioterapia produce síntomas localizados. Algunos de los efectos
secundarios nutricionales frecuentes causados por la irradiación son
los siguientes
• Cambios en el gusto o en la capacidad para tragar.
• Náuseas y vómitos.
• Cambios en el hábito intestinal (por lo general, diarrea).
• Síntomas gastrointestinales como meteorismo.

22. • Los efectos secundarios de la radioterapia dependen del área
irradiada, la dosis total, el fraccionamiento, la duración y el volumen
irradiado.
• La mayoría de los efectos secundarios son agudos, comienzan en
torno a la segunda o tercera semana de tratamiento y disminuyen 2 o
3 semanas después de que termina la radioterapia.
• Algunos efectos secundarios son crónicos y persisten o aparecen
después de finalizar el tratamiento.

23. Sitio de
tratamiento
Efecto
Xerostomía,
mucositis,
cambios en
el gusto
Disfagia,
odinofagia,
esofagitis
Náuseas,
vómitos
Diarrea Otros
efectos
agudos
Efectos
secundarios
tardíos
Encéfalo X X Pérdida de
apetito
Disfagia
Cabeza y
cuello
X X Saliva
espesa
Trismo,
disfagia,
xerostomía
Tórax X X Pérdida de
apetito
Estenosis,
fibrosis o
necrosis
esofágicas
Abdomen X X Enteritis o
colitis
crónica,
estenosis u
obstrucción
intestinal
Pelvis y
recto
X X

24. Cirugía
• Para los pacientes con la mayoría de tipos de tumores sólidos, la
cirugía es la única oportunidad de curación.
• Aunque un tumor parece técnicamente resecable, la recuperación
satisfactoria depende del estado nutricional preoperatorio del
paciente.
• Los pacientes desnutridos en el momento de la cirugía tienen un
riesgo más alto de morbilidad y mortalidad posoperatorias, así como
estancia hospitalaria más prolongada.

25. • Según el procedimiento, la cirugía puede producir barreras mecánicas
o fisiológicas para una nutrición adecuada, como un intestino corto
que produce malabsorción después de una resección intestinal.
• Además de estas barreras mecánicas, la cirugía por lo común deriva
en una respuesta catabólica inmediata y cambia las necesidades
nutricionales para la cicatrización de heridas y la recuperación en un
momento en que, a menudo, no se cumple con las necesidades y
demandas iniciales.

26. Suplementos nutricionales orales
• Los suplementos nutricionales orales disponibles para la venta
(por ejemplo, Boost, Ensure) a menudo se utilizan para mejorar
la suficiencia del consumo de nutrientes.
• Estos productos médicos alimentarios no pretenden servir
como única fuente de nutrición, sino complementar la ingesta
de energía, proteínas, grasas, carbohidratos o fibras; también
contribuyen con el aporte de vitaminas y minerales.
• En una revisión de Cochrane de 2012, se encontró una
disminución significativa de complicaciones e infecciones
posoperatorias cuando se administraron suplementos orales

27. Apoyo nutricional
• El apoyo nutricional es la administración de nutrición evitando el
aporte oral. Antes de considerar el soporte nutricional, se emplean
todas las medidas posibles para alimentar al paciente y mejorar su
estado mediante el aporte oral.
• Aunque no se recomienda el apoyo nutricional como tratamiento
estándar, quizá beneficie a los pacientes desnutridos, que se espera
que no podrán consumir por vía oral una nutrición adecuada durante
un periodo de tiempo prolongado.

28. Indicaciones del apoyo nutricional
• El paciente con desnutrición moderada a grave se someterá a cirugía
mayor y se anticipa que no logrará un consumo oral adecuado
durante por lo menos 7 a 14 días después de la cirugía.
• El paciente está desnutrido y se anticipa que su ingesta o absorción
serán inadecuadas durante 7 a 14 días o más.
• El paciente tiene una obstrucción mecánica que evita que los
alimentos pasen al intestino delgado para digestión y absorción
adecuadas.

34. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE
CAVIDAD ORAL
1.Examen de los labios. La superficie externa debe estar libre de grietas o úlceras.
2. Examen del aspecto interno labial.
3. Examen de las cadenas ganglionares de forma rutinaria: submental, cadenas submandibulares,
cadenas cervicales y cadenas yugulodigástricas.
4. Visión global, atendiendo especialmente al tejido gingival y al vestíbulo.
5. Examen de mucosa yugal.
6. Suelo de boca (zona de alto riesgo de malignización).
7. Examen de la superficie ventral de la lengua.
8. Examen de la superficie dorsal de la lengua.
9. Bordes laterales de la lengua (tomar la lengua con una gasa).
10. Visualización del paladar.
11. Retirar prótesis.
12. Examen velo paladar y pilares posteriores.
13. Examen orofaringe.

35. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE CAVIDAD ORAL
• El diagnóstico definitivo de cáncer oral conlleva la realización
de una biopsia para hacer un estudio anatomopatológico
MARCADORES MOLECULARES
• Marcadores de superficie: carbohidratos, antígenos de
histocompatibilidad (HLA), factores y receptores de
crecimiento, antígeno CD57 e integrinas, entre otros.
• Marcadores intracelulares: citoqueratinas, marcadores de
queratinización anómala, cambios en el núcleo, oncogenes y
genes supresores de tumores, productos del ácido
araquidónico y enzimas, entre otros.

36. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE LARINGE
• Historia Clínica
• Exploración laríngea
1) Laringoscopia indirecta y endoscopia laríngea flexible o rígida: Nos orientan sobre el asiento del tumor, su
extensión y sobre la movilidad laríngea a nivel de las cuerdas vocales, aritenoides y resto de estructuras
laríngeas.
2) Estroboscopia: Permite establecer un diagnóstico precoz al detectar alteraciones del movimiento de la onda
mucosa de las cuerdas vocales, permitiéndonos el diagnóstico precoz de lesiones incipientes a este nivel.
3) Laringoscopia directa con utilización de microscopio: Permite un conocimiento exacto de la localización tumoral
su extensión, y realizar una toma de biopsia para estudio anatomopatológico.

37. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE LARINGE
• Pruebas de imagen en la exploración laríngea
• Radiografía de partes blandas con alto Kilovoltaje(KV):
En proyecciones posteroanterior y lateral están
fácilmente disponibles y aportan información valiosa en
relación con la extensión de la LESION.
• Tomografía computarizada: La TC con contraste intravenoso
generalmente es el primer, y a menudo el único, estudio
radiológico necesario para valorar un tumor laríngeo.
• Resonancia Magnética Nuclear: Tiene una capacidad
añadida para proporcionar imágenes tridimensionales en los
planos axial, coronal y sagital y demostrar la extensión local
de una lesión laríngea.

38. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE LARINGE
• Tomografía por emisión de positrones(PET): Es otra técnica de medicina nuclear capaz de valorar e incluso
cuantificar el flujo tisular y el metabolismo celular.

39. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE FARINGE
• Faringoscopia (asimetría, leucoplasia, ulceración, induración).
• Endoscopia rígida y flexible
• Palpación de cuello.
• Diagnóstico por imagen:
- TAC, RMN. - Finalidad: extensión local y ganglionar (50-60%), y
descartar metástasis pulmonares.

40. Franvir

41. Etiopatogenia Ca orofaríngeo
Pueden originarse en labio, cavidad oral, faringe y laringe
Los principales factores de riesgo son:
- Tabaco
- Alcohol
- Mala higiene bucal
- Infecciones por VPH
- Disbiosis oral
- Sexo
- Piel blanca
- Dieta y nutrición deficientes

42. Etiopatogenia Ca de esófago
Adenocarcinoma Carcinoma epidermoide
Dependerá del tipo histológico
1. Tabaco - Alcohol
2. Estrato social bajo
3. Dieta: déficit nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de
carne conservada, pescado ahumado, seco, entre otros
4. Acalasia
5. Esófago de Barret
6. Lesiones por cáusticos
7. Síndrome de Plummer-Vinson
8. Neoplasias de cabeza y cuello
9. Cáncer de mama cuyo tratamiento haya comprendido
la radioterapia
10. Ingesta de bebidas calientes
1. Reflujo gastroesófagico
2. Obesidad
3. Infección por H. pylori
4. Sexo masculino (7:1)
5. Extracción social baja
6. Dieta: déficits nutritivos,
hipovitaminosis, ingesta de alimentos
tipo carne conservada, pescado
ahumado o seco
7. Tabaco

43. Etiopatogenia Ca de estómago
Se conocen una serie de factores predisponentes y lesiones precancerosas:
- Factores ambientales - estilo de
vida (factores dietéticos)
- Factores huésped:
1. Gastritis crónica
2. Infección por H. pylori
3. Gastrectomía parcial
4. Esófago de Barrett
- Factores hereditarios
• La dieta es el principal factor sospechoso y
la práctica de algunas prácticas culinarias.
• Falta de frigoríficos, alimentos conservados,
ahumados, curados y salados, agua con
nitratos y carencia de frutas y verduras
frescas en la dieta.
• Consumo de tabaco, sin embargo no se ha
demostrado que el consumo de alcohol
aumente las prevalencias

44. Etiopatogenia Ca de colon
Factores de riesgo
1. Factores ambientales - estilo de vida
(factores dietéticos)
3. Factores genéticos
4. Factores clínicos
3. Factores genéticos: 80% de los cáncer de
colon surgen espontáneamente en la
población, el otro 20% cuenta con una
historia familiar de cáncer de colon.
4. Factores clínicos: hay muchos datos que
sugieren que la mayoría de los Ca de colon se
desarrollan a partir de pólipos benignos,
sugiriendo que hay una progresión ordenada
desde la mucosa normal a mucosa
hiperproliferativa.

45. Etiopatogenia Ca de mama
es multifactorial
Se vincula a una compleja interacción con una clara
interdependencia entre ellos:
- Herencia
- Factores ambientales - estilo de
vida (factores culturales/dietéticos)
- Endocrinos
Factores de riesgo mayores y menores/modificables-no
modificables:
- Sexo femenino
- Envejecimiento
- Herencia
- Enfermedades benignas
predisponentes
- Historia hormonal –
estrogénica-
Pico de incidencia
40 a 45 años
Alcanza niveles >
60 a 65 años
Nuliparidad Gestación Menarquia
tardía precoz
Menopausia
tardía

46. Inmunidad y Cáncer
Funciona de la misma manera contra células tumorales que contra virus o
bacterias, pero con un proceso más complicado

47. Gracias