El documento resume las principales enfermedades que comprometen el sistema nervioso central en pacientes con SIDA. Describe las infecciones oportunistas más frecuentes como criptococosis, toxoplasmosis, leucoencefalopatía multifocal progresiva y tuberculosis. También aborda las meningoencefalitis causadas por citomegalovirus, herpesvirus y neurosífilis, así como la enfermedad de Chagas. Explica los hallazgos clínicos, de laboratorio e imágenes de cada una y su tratamiento.

1. COMPROMISO DEL SNC EN
PACIENTES CON SIDA
Profesor Dr Marcelo Corti
Jefe División “B” HIV/sida
Hospital de Enfermedades Infecciosas
Francisco J. Muñiz

3. COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
Neurotropismo del Propio Retrovirus
ENCEFALOPATIA / DEMENCIA
Compromiso de la Inmunidad Celular
INFECCIONES OPORTUNISTAS
TUMORES
Síndromes Neurológicos de
Reconstitución Inmune
LEMP, CRIPTOCOCOSIS, TBC

4. COMPROMISO DEL SNC EN LA
ENFERMEDAD DEBIDA AL HIV y SIDA
PREVALENCIA
30 a 70 % de los casos
60 a 75 % en autopsias
2da. causa de internación en pacientes con SIDA
1ra. causa de mortalidad
ELEVADA MORBIMORTALIDAD
Collazos J. Opportunistic infections of the CNS in
patients with AIDS. CNS Drugs 2003; 17:869-887.

5. ENFERMEDADES PREVALENTES
AÑOS 1997 – 2004
(1809 internaciones)
512 casos
30%
25%
313 casos
20%
220 casos
15%
145 casos 139 casos
10%
5%
0%
TBC Neumonías PCP Criptococosis Toxoplasmosis
Bacterianas

7. COMPROMISO DEL SNC EN LA
ENFERMEDAD HIV/SIDA
• CON CD4 (+) < 200 cel/mm3
Toxoplasmosis
Criptococosis
Encefalopatía HIV-1
• CON CD4 (+) < 100 cel/mm3
LEMP
Linfomas primarios del SNC (LPSNC)
• CON CD4 (+) < 50 cel/mm3
CMV
Enfermedad de Chagas
• CON CUALQUIER NIVEL DE CD4 (+)
Neurosífilis

8. COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
INFECCIONES OPORTUNISTAS
 Frecuentes
CRIPTOCOCOSIS (M/E)
TOXOPLASMOSIS (abscesos)
LEMP
 Menos comunes
ENFERMEDAD DE CHAGAS (M/E, abscesos)
TBC (M/E; tuberculomas; abscesos)
CMV / HSV / HVZ / HHV-6
 Raras
ASPERGILOSIS
NOCARDIOSIS
HISTOPLASMOSIS

9. COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
INFECCIONES OPORTUNISTAS
COMPROMISO LESIONES DE MASA
FOCAL CEREBRAL OCUPANTE
COMPROMISO MENINGOENCEFALITIS
DIFUSO

10. COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
MENINGOENCEFALITIS
 Cryptococcus neoformans
 Mycobacterium tuberculosis
 Trypanosoma cruzi
 Citomegalovirus
 Neurolúes

11. CRIPTOCOCOSIS

12. CRIPTOCOCOSIS y SIDA
 4ta. I.O. grave en frecuencia
(TBC, Neumonías bacterianas, PCP)
 Cryptococcus neoformans var
neoformans serotipo A
 Tasas de antigenemia y
antigenorraquia 100 veces > que en
HIV (-)

13. CRIPTOCOCOSIS y SIDA
• Enfermedad diseminada
• Compromiso multiorgánico
• Evolución aguda o subaguda
• Frecuente compromiso de SNC
• Pronóstico siempre grave
• Escasa respuesta a antifúngicos
• Altas tasas de recaídas

14. CRIPTOCOCOSIS y SIDA
 LCR directo (+) > 80% de casos
 LCR cultivo (+) 90% de casos
 Hemocultivos (+) > 60% de casos
 Antigenemia (+) > 95% de casos
 Antigenorraquia (+) > 90% de casos (similar al
cultivo)

15. LCR – TINTA CHINA POSITIVA

16. CRIPTOCOCOSIS - SEUDOQUISTES

17. CRIPTOCOCOSIS / RM / ESPECTROSCOPIA
NAA Cho

18. PSEUDOQUISTES + CRIPTOCOCOMA

19. PSEUDOQUISTES GELATINOSOS

20. PSEUDOQUISTES - CRIPTOCOCOMAS

21. CRIPTOCOCOS EN LCR
CRIPTOCOCOMAS
GROCOTT PAS

22. TBC DEL SNC EN EL SIDA
1) MENINGOENCEFALITIS
2) TUBERCULOMAS
3) ABSCESOS DE CEREBRO

23. Tuberculous meningitis in HIV-infected and
non-infected patients: a comparative study – IAS - 2005
Ambrosioni Czyrko J, Cecchini D, Brezzo C, Corti M, Rybko A, Ambroggi M.
Infectious Diseases Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.
Table 1. Demographic characteristics Table 2. CSF findings
HIV (-) HIV (+) HIV (-) HIV (+) p
n 40 101 CSF cell count (cell/ml)* 167 47 <0.05
age (median) 32 33 CSF pleocytosis (>5 cells/ml) 98% 80% <0.05
male 53% 69% CSF proteins (g/l)* 1.15 0.77 <0.05
* median
Figure 2. Global mortality Figure 1. Multirresistant strains
50%
80%
40%
60% 30%
40% 20%
20% 10%
0% 0%
HIV (+) HIV (-) HIV (+) HIV (-)

24. TUBERCULOMAS DEL SNC

25. ABSCESO TBC DE CEREBRO / SIDA

26. ABSCESO TBC DE CEREBRO

27. ABSCESO TBC DE CEREBRO - POSOPERATORIO

28. ABSCESO TBC COMO SIRI
Corti M y col. IJTLD 2006

29. COMPROMISO DEL SNC EN EL
SIDA
MENINGOENCEFALITIS
POR HERPESVIRUS

30. LESIONES CEREBRALES EN
SIDA
DIAGNÓSTICO
ESTUDIO DEL LCR
NEUROVIRUS
• SÍNTESIS INTRATECAL DE ANTICUERPOS
(HSV-HVZ-CMV-HHV-6-VEB)
• PCR (HSV-HVZ-CMV-HHV-6-VEB)

31. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA PARA
EL ESTUDIO DEL COMPROMISO DEL SNC POR
HERPES VIRUS EN PACIENTES CON HIV/SIDA
UNIDAD 10, DIVISIÓN “B” y LABORATORIO DE
VIROLOGÍA, HOSPITAL F. J. MUÑIZ, BUENOS AIRES
VIII CONGRESO ARGENTINO DE VIROLOGÍA (Abstract 10707)
• 272 pacientes
• Meningitis, encefalitis, poliradiculitis, mielitis, retinitis
• 245 PCR-Multiplex Herpes virus
• 180 Síntesis intratecal de atcs (muestras pareadas de
suero)

32. PCR en LCR para HERPES VIRUS
245 muestras 30 (+): 12,2%
70%
70
60
50
40
30
16,7%
20 13,3%
6,7%
10 3,3% 3,3%
0
CMV VZV EBV coinfecciones HSV-2 HHV-6

33. COMPROMISO DEL SNC
POR CITOMEGALOVIRUS
1) MENINGOENCEFALITIS
2) MIELITIS AGUDA
NECROTIZANTE
3) POLIRRADICULITIS
ASCENDENTE

34. MENINGOENCEFALITIS POR CMV
DIAGNÓSTICO
 LCR: Hiperproteinorraquia, Hipoglucorraquia,
Pleocitosis con 50% PMN
 Síntesis intratecal de atcs antiCMV
 PCR en LCR
 RMN: leucoencefalopatía con periventriculitis y
ventriculitis. Refuerzo del contraste en epéndimo
y región subependimaria.
 Biopsia: necrosis + células de inclusión

35. PERIVENTRICULITIS POR CMV -
RM

37. HHV-6: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS EN PACIENTES HIV +
 MENINGOENCEFALITIS AGUDA
 MIELITIS AGUDA
 SÍNDROME FEBRIL CON CITOPENIAS
 NEUMONITIS
 RETINITIS
 LINFOMAS No HODGKIN
 COFACTOR EN LA PROGRESIÓN A SIDA

38. MENINGOENCEFALITIS POR
HHV-6
FIEBRE
CONVULSIONES (1/3 DE LOS CASOS)
SÍNDROME MENÍNGEO
LCR CON HIPERPROTEINORRAQUIA,
PLEOCITOSIS MONONUCLEAR

39. MENINGOENCEFALITIS POR
HHV-6 / NEUROIMÁGENES
COMPROMISO DEL LÓBULO
TEMPORAL
LESIONES COMPATIBLES CON
VASCULITIS

40. ENCEFALITIS POR HHV – 6

41. ENCEFALITIS POR HHV – 6 / PCR + LCR

42. MENINGOENCEFALITIS POR
HHV-6 / DIAGNÓSTICO
PCR EN LCR
AMPLIFICACIÓN DEL DNA-HHV-6
Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 150-
5
AIDS Read 1999; 9: 198-221

43. Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5
Gender Female Male Male Male Male
Age 55 30 42 43 37
Risk factor for HIV IDU Homosexual Heterosexual Bisexual IDU
infection
Opportunistic Meningeal Meningeal Meningeal Disseminated Disseminated
diseases cryptococcosis tuberculosis cryptococcosis tuberculosis tuberculosis
Neurological Meningeal syndrome Meningeal syndrome Meningeal syndrome Encephalitis Seizures
Symptoms
Fever + + + + +
CD4 cell 70 cell/µL 131 cell/µL ND 46 cell/µL 144 cell/µL
Count
CSF ↑ proteins ↑ proteins ↑ proteins ↑ proteins ↑ proteins
PCR HHV-6 CSF + + + + +
Neuroimages MRI: cerebral and CT: cerebral atrophy. ND ND MRI: periventricular
cerebellar atrophy Hipodensities in lesions compatible
white matter with vasculitis
HAART in the onset of
symptoms -- -- -- -- --
Treatment Ganciclovir/
-- -- -- -- Foscarnet + HAART
Survival died died died died Good response to
therapy

44. COMPROMISO DEL SNC POR
HHV-6
TRATAMIENTO
GANCICLOVIR + FOSCARNET
14 a 21 días
International Herpes Mangement Forum
Herpes 2004; 11: 105A-111A

45. ENCEFALITIS POR HZV – PCR + LCR

46. SÍFILIS DEL SNC
 NEUROLÚES ASINTOMÁTICA
 MENINGITIS SIFILÍTICA
 SÍFILIS MENINGOVASCULAR

47. LESIONES
CEREBRALES FOCALES
EN SIDA
TOXOPLASMOSIS

48. TOXOPLASMOSIS y SIDA
 Lesiones cerebrales focales
 Meningoencefalitis subaguda
 Encefalitis aguda difusa (rara)

49. TOXOPLASMOSIS y SIDA
• Incidencia: 3% a 40% en pacientes con SIDA
• Causa más frecuente de lesiones focales
• Recuento de linfocitos T CD4 (+) < 100 cél/uL
• Tratamiento empírico inicial con clínica y TAC
• Mejoría clínica en 1 a 2 semanas
• Resolución de las lesiones en 4 a 8 semanas

50. TOXOPLASMOSIS
 2 A 3 VECES MÁS FRECUENTE QUE LPSNC
 70 % LESIONES MÚLTIPLES
 UBICACIÓN:
• SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL
• UNIÓN CORTICO/MEDULAR
• TÁLAMO Y GANGLIOS BASALES
 REFUERZO DEL CONTRASTE NODULAR O EN
ANILLO, CON EDEMA Y EFECTO DE MASA

51. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL-SIDA
HALLAZGOS EN LAS NEUROIMÁGENES
1. Lesiones hipodensas con refuerzo en anillo y edema
perilesional
2. Lesiones hipodensas sin captación del contraste con
edema perilesional
3. Lesiones nodulares (toman el contraste en forma
homogénea) y edema perilesional
4. Edema cerebral localizado sin lesiones focales visibles
5. TAC sin lesiones y RNM con lesiones focales
1 y 3: 80% a 90% de las lesiones

55. TOXOPLASMOSIS FOSA
POSTERIOR

56. TOXOPLASMOSIS DE FOSA
POSTERIOR

57. TOXOPLASMOSIS –T AC LESIÓN
ÚNICA

58. TOXOPLASMOSIS – RNM
LESIONES MÚLTIPLES

59. TOXOPLASMOSIS LESIONES
MÚLTIPLES EN RNM

60. TOXOPLASMOSIS ABSCESO EN
MESENCÉFALO

61. TOXOPLASMOSIS – RM – ESPECTROSCOPIA
Cho y NAA Lípidos

64. ENFERMEDAD
de
CHAGAS

65. ENFERMEDAD DE CHAGAS
y SIDA
Reactivación de infección latente por T. cruzi
El paciente puede estar fuera del área endémica
Puertas de entrada: hemoderivados y ADEV
Enfermedad HIV/SIDA avanzada
(CD4 + < 50 cél/uL)

66. ENFERMEDAD DE CHAGAS
y SIDA
ABSCESOS CEREBRALES FOCALES
MENINGOENCEFALITIS DIFUSA
AMASTIGOTES EN BIOPSIA
CEREBRAL
TRIPOMASTIGOTES EN LCR

67. ENFERMEDAD DE CHAGAS
y SIDA
DIAGNÓSTICO
 SEROLOGÍA
 PARASITEMIA
 NEUROIMÁGENES
 ESTUDIO DEL LCR
 BIOPSIA ESTEREOTÁXICA

68. ENFERMEDAD DE CHAGAS
y SIDA
DIAGNÓSTICO
LESIONES DE MASA CEREBRAL OCUPANTE
PARASITEMIA SEROLOGÍA P/CHAGAS

69. CHAGAS DISEASE NEUROLOGICAL INVOLVEMENT AND HIV
INFECTION IN ARGENTINA (1992-2006) - IAS – 2007
Cordova E., Boschi A., Ambrosioni Czyrko J., Cudos C, Corti M.
Table 1. Clinical manifestations in HIV positive patients with confirmed
diagnosis of Chagas disease involving CNS
Headache 11/14 79%
Fever 9/14 64%
Focal neurological deficits 8/14 57%
Meningismus 6/14 43%
Seizures 6/14 43%
Altered mental status (a) 4/14 29%
Concomitant cardiac involvement (b) 3/10 33%
(a) Include confusion, delirium, or a declining level of consciousness ranging
from lethargy to coma.
(b) Include signs and symptoms of acute myocarditis evaluated with
electrocardiogram and echocardiogram without a history of previous
miocardiophaty. Not confirmed by isolation of parasites in heart tissue.

70. CHAGAS DISEASE NEUROLOGICAL INVOLVEMENT AND HIV INFECTION IN
ARGENTINA (1992-2006) – IAS - 2007
Cordova E., Boschi A., Ambrosioni Czyrko J., Cudos C, Corti M.
CSF findings (n=12)
Median (range) cell count (cell/mL): 5 (2-90)
Median (range) protein level (gr/L): 0.66 (0.1-1.84)
Median (range) glucose level (gr/L): 0.4 (0.13-0.73)
Trypanosoma cruzi detected by DME: 10/12 83%
Neuroimages findings
Nº Lessions White Gray Supraten Infrate Mass Enhance
matter matter torial ntorial effect with
contrast
Single: 7 (54%)
2-5: 2 (15.3%) 9 (82%) 2 (18%) 9 (82%) 2 (18%) 5 (45%) 8 (73%)
Multiple: 2 (15.3%)
Normal images: 2
(15.3%)
Supratentorial lesions include: brain lobes 09/11 (+++ frontal lobe), basal ganglia/thalamus
2/11, brain stern 1/11.
Infratentorial lesions include: cerebellum lobes 2/11.

73. CHAGOMA - ESPECTROSCOPIA

74. CHAGOMA CEREBRAL
ESPECTROSCOPIA

75. CHAGOMA CEREBRAL

76. CHAGOMA CEREBRAL

77. CHAGOMA DE CUERPO CALLOSO

78. CHAGOMAS CEREBRALES

81. ENCEFALITIS CHAGÁSICA
HISTOPATOLOGÍA

82. NOCARDIOSIS CEREBRAL

83. NOCARDIOSIS CEREBRAL
 ABSCESOS CEREBRALES
 ENFERMEDAD DISEMINADA (40% de casos)
 HUÉSPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS
 Nocardia asteroides 98% de los
casos

84. NOCARDIOSIS CEREBRAL
Abscesos primarios o secundarios
Únicos o múltiples, multilobulados
Supratentoriales o infratentoriales
Cefalea y signos neurológicos focales

85. NOCARDIOSIS CEREBRAL
DIAGNÓSTICO
BIOPSIA ESTEREOTÁXICA CULTIVOS

86. NOCARDIOSIS CEREBRAL

87. NOCARDIOSIS CEREBRAL-
KINYOUN POSITIVA

88. NOCARDIOSIS CEREBRAL
(pos-tto)

89. LEUCOENCEFALOPATÍA
MULTIFOCAL PROGRESIVA
(LEMP)

90. COMPROMISO DEL SNC EN EL
SIDA
LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA
LEMP
 Lóbulos parietooccipitales de ambos
hemisferios
 Compromiso de fibras subcorticales en “U”
 1/3 de casos tienen compromiso de fosa
posterior
 En 5% a 10% el compromiso de fosa
posterior es la única manifestación

94. LEMP FOSA POSTERIOR
RNM T1

95. LEMP CEREBELO RNM T2

96. Lesiones cerebrales focales en sida
LEMP
ESTUDIO DEL LCR
PCR para DNA JCV (42 a 85% de
sensibilidad; 90 a 100 % de especificidad)
Carga viral para VJC en LCR

97. DIAGNOSIS OF PML AMONG AIDS PATIENTS:
CLINICAL SENSITIVITY OF A COMMERCIAL PCR
ASSAY FOR THE DETECTION OF JCV-DNA IN
CEREBROSPINAL FLUID
• 25 SAMPLES OF CSF OF PATIENTS WITH
CLINICAL AND RADIOLOGICAL FINDINGS
OF PML
• JCV-DNA + : 12/25 (all with neuroimaging
criteria for PML)
• SENSITIVITY: 48%
Mamanna, Corti M, Trione N, Metta H, Bouzas MB.
23rd Annual Clinical Virology Symposium and Annual Meeting of the Pan
American Society for Clinical Virology. April 29 – May 02, 2007.
Clearwater Beach, Florida, EE.UU.

98. LEMP: Oligodendrocito con un cuerpo de
inclusión intranuclear

99. LEMP: OLIGODENDROCITOS CON CUERPOS DE
INCLUSIÓN

100. LEMP PSEUDOTUMORAL - SIRI

101. LEMP PSEUDOTUMORAL - SIRI

102. POSTTO – CORTICOIDES - TARGA

103. UTILIDAD DE LA BIOPSIA
ESTEREOTÁXICA EN EL
DIAGNÓSTICO DE LAS
LESIONES CEREBRALES
FOCALES EN PACIENTES
CON SIDA
Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz GCABA

104. MATERIALES y MÉTODOS
 83 procedimientos;
 Enero de 1999 a Mayo 2007;
 Pacientes con lesiones cerebrales ocupantes
por TC o RM;
 Sin respuesta al tratamiento empírico para
toxoplasmosis (2 a 4 semanas);
 Con lesiones cuyas características en las
neuroimágenes sugerían otro diagnóstico.

105. CIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
BIOPSIA CEREBRAL
Procedimiento mínimamente invasivo
Máxima eficacia
Mínima morbilidad

106. BIOPSIA ESTEREOTÁCTICA
CEREBRAL
• Primer paso: colocación del marco
referencial.
• Segundo paso: adquisición de imágenes
(TC, RMN).
• Tercer paso: planificación.
• Cuarto paso: transferencia de datos y
biopsia.

107. 1er. Paso: Colocación del Marco

108. 2do. Paso: Adquisición de Imágenes

109. 3er. Paso: Planificación

110. 4to. Paso: Transferencia de Datos y
Biopsia

112. TOMA DE MUESTRAS e
IMPRONTA

114. El área de mayor rendimiento diagnóstico es
la zona de mayor captación de contraste

115. BIOPSIAS ESTEREOTÁXICAS
Experiencia Htal. Muñiz – División B – 1999/2007
N° %
LEMP 24 28,90%
LPSNC 19 22,90%
Toxoplasmosis 13 15,70%
Incaracterísticos 8 9,60%
Neoplasias no marcadoras (*) 7 8,40%
TBC 4 4,80%
Nocardia 3 3,60%
Chagas 2 2,40%
Histoplasmosis 1 1,20%
VVZ 1 1,20%
CMV 1 1,20%
Total 83 100,00%
(*) gliomas (6) y LH (1)

116. CONCLUSIÓN I
• Rédito diagnóstico:
75 biopsias (90,3%)
• Hallazgos incaracterísticos:
8 biopsias (9,6%)
• Morbiletalidad:
2 pacientes (2,4%)

117. CONCLUSIÓN II
La biopsia cerebral estereotáctica
efectuada precozmente resultó ser un
método que permitió alcanzar el
diagnóstico etiológico y adecuar el
enfoque terapéutico en la mayoría de los
pacientes de esta serie. Constituye un
método efectivo, seguro y mínimamente
invasivo para pacientes con enfermedad
HIV/sida avanzada con lesiones
cerebrales focales.

118. EN PACIENTES CON SIDA
RECORDAR SIEMPRE QUE
PUEDEN
COEXISTIR MAS DE UN
AGENTE ETIOLÓGICO

119. TOXOPLASMOSIS - SIDA

120. CHAGOMA CEREBRAL

121. TRIPOMASTIGOTES EN LCR

122. LESIONES CEREBRALES
FOCALES EN SIDA
DIFICULTADES PARA EL
DIAGNÓSTICO
¿POR QUÉ LAS NEUROIMÁGENES NO
SIEMPRE SON SUFICIENTES ?

123. TOXOPLASMOSIS

124. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

125. LPSNC - SIDA

126. LPSNC - SIDA

127. CHAGOMA CEREBRAL - SIDA

128. ENCEFALITIS CHAGÁSICA - SIDA

129. MENINGIOMA DE LA TIENDA
DEL CEREBELO – HIV+

130. MENINGIOMA DE LA TIENDA
DEL CEREBELO – HIV +

131. MENINGIOMA DE LA TIENDA
DEL CEREBELO – HIV +

132. GLIOSARCOMA – HIV +

133. GLIOSARCOMA – HIV +

134. GLIOSARCOMA - TUMOR
FUSOCELULAR CON ATIPÍAS

135. GLIOSARCOMA – VIMENTINA +

136. ADENOMA DE HIPÓFISIS – HIV +

137. ADENOMA DE HIPÓFISIS – HIV +

138. GRACIAS!!!