2. Manejo del Dolor Precordial

3. CONSULTAS EN GUARDIA DOLOR PRECORDIAL 25 % El 30 % son SCA Manejo del Dolor Precordial

4. Características Clínicas ECG Enzimas Manejo del Dolor Precordial

5. Manejo del Dolor Precordial Clínica A quién le duele? Cómo le duele? Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia? Diagnósticos diferenciales del dolor precordial. Electrocardiograma Intradolor posdinitrato círculo toracico Supra, infra, T negativas, ondas Q. CPK y MB Mioglobina Troponina T Marcadores Séricos

7. Clínica A quién le duele? Cómo le duele? Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia? Diagnósticos diferenciales del dolor precordial. Electrocardiograma Intradolor posdinitrato círculo toracico Supra, infra, T negativas, ondas Q. CPK y MB Mioglobina Troponina T Marcadores Séricos Elevación del ST 9.1% Depresión del ST 21.8% T negativas 27.0% Sin cambios 42.1% Manejo del Dolor Precordial CAMBIOS ECG. EN ANGINA INESTABLE

8. RESOLUCION URGENTE CESE DE FLUJO OCLUSION ARTERIAL TRATAMIENTO DE REPERFUSION DISBALANCE APORTE CONSUMO RESOLVER CAUSAS SECUNDARIAS EVITAR OCLUSION ARTERIAL

9. RESOLUCION, PERO NO URGENTE MEMORIA ISQUEMICA (hubo isquemia, pero ya está resuelta) NO DESCARTA SCA ECG NORMAL (hallazgo mas frecuente)

10. RESOLUCION URGENTE E C G CLINICA ENZ

11. RESOLUCION, PERO NO URGENTE E C G CLINICA ENZ CLINICA ENZIMAS ECG

12. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

13. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

14. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

15. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

16. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

17. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

18. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

19. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

20. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

21. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

22. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

23. DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

25. CAUSAS DE PRECORDIALGIA EN A.P. May-03 – MG./MS - PAMA 16 % Otras / desconocidas. 5 % Pulmonares 8 % Psiquiatricas 16 % Angina estable 10 % Angina inestable e IAM. 1.5 % Otras causas CV 3.8 % CARDIACAS 19 % ( esofagitis por reflujo 13) GI. 36 % ( costocondritis 13 ) OAM

26. Sindromes Coronarios Sind. Coronario Agudo Sin ST elevado Con ST elevado Angina Inestable IAM no ST IAM no Q IAM Q Sind. Coronarios Crónicos Isquemia Silente Angina de pecho Arritmias Insuficiencia Cardíaca Muerte S úbita May-03 – MG./MS - PAMA

29. DOLOR PRECORDIAL ESCENARIO 1- PACIENTE SIN ANTECEDENTES POSITIVOS. 2 - PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO CORONARIO. 3- PACIENTE CON CORONARIOPATIA CONOCIDA a- ANTECEDENTES DE ANGINA CRONICA. b- ANTECEDENTES DE INFARTO AGUDO. c- ANTECEDENTE DE A.T.C O C.R.M

30. DOLOR PRECORDIAL DIAGNOSTICO 1- HISTORIA CLINICA. 2- EXAMEN FISICO. 3- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS .

32. Alta Moderada Baja - Historia de EC - Angina definida - Dolor no angor - Angina definida - Angina probale en DBT - No más de 1 FRC - Cambios ECG con dolor - Angina probable c/ 2 o 3 FRC - ECG normal - Inversión Isquémica de la T - EVP. o ECV . en múltiples deriv. - Depresión del ST 0.5 a 1 mm - Inversión de la T de 1 mm Probabilidad de enfermedad coronaria May-03 – MG./MS - PAMA

42. SCC - DIAGNOSTICO / EVALUACION A. Angina de pecho típica 1. Dolor, opresión, ardor torácico que dura pocos minutos. 2. Provocado por ejercicio o estrés emocional. 3. Desaparece con reposo o NTG. B. Angina atípica Cumple con 2 de las características C. Dolor torácico no cardíaco Cumple solo con 1 de las características. May-03 – MG./MS - PAMA

48. Supradesnivel ST: Cese de flujo. Manifestación de isquemia transmural. URGENCIA !!!!! Infarto de Miocardio: ECG

49. LOCALIZACION DE LA ISQUEMIA

50. Derivaciones frontales Derivaciones precordiales Infarto de Miocardio: ECG

51. Normal Preoclusivo Hiperagudo Agudo Evolutivo Crónico Infarto de Miocardio: ECG

52. CLASIFICACION ELECTRICA DE IAM Evoluciona en 80 % a IAM tipo Q IAM NO Q Infarto de Miocardio

53. IAM Anterior Infarto de Miocardio

54. DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 SIEMPRE BUSCAR : Ritmo cardíaco Ingurgitación yugular. Ausencia de rales crepitantes. Compromiso de pared posterior. Cambios en precordiales derechas. IAM Inferior - Inferoposterior Infarto de Miocardio

55. Derivaciones Precordiales Derechas V3r V4r Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

56. REALIZAR : Derivaciones posteriores. Derivaciones derechas. Compromiso hemodinámico. Ritmo. IAM Infero-postero-lateral Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología V1 V2 V3 V4 V5 V6 DI DII DIII aVR aVL aVF

57. IAM Infero-posterior Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

58. Evolución de ST en el IAM no reperfundido Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

61. Troponina LDH CPK - CPK MB Mioglobina 1 2 3 4 5 6 Dias post-IAM Múltiplos del punto de corte para el dco de IAM Infarto de Miocardio: Marcadores Servicio de Cardiología

67. PROBABILIDAD PRETEST Y STRESS TESTS May-03 – MG./MS - PAMA Tipo de dolor Sexo Prev. de EC. (%). % FP . % FN. Angina definida M 89 4 65 F 63 27 23 Angina atipica M 70 13 44 F 40 46 22 Dolor no anginoso M 22 91 14 F 5 94 5

68. Electrocardiograma desnivel del ST sin signos isquémicos UCO Características del dolor angor dudoso no angor ALTA Observación Manejo del Dolor Precordial

69. ECG en el dolor precordial en guardia sin signos isquémicos ECG  con signos isquémicos SST No SST IST t(-) Angina inestable Infarto no- Q Dolor no Coronario Infarto de Miocardio IAM Reperfusión en menos de 12 hs Angina inestable Infarto no- Q ( Sdmes sin SST )

70. Síndromes isquémicos agudos SST sin SST IAM Reperfusión en menos de 12 hs Angina inestable Infarto no- Q ECG  IST T(-)

71. seguimos estudiandolo ??

72. PROBABILIDAD PRETEST Y STRESS TESTS May-03 – MG./MS - PAMA 90.6 94.3 54.4 67.1 18.6 28.1 7.5 12.3 60-69 79.4 92.0 32.4 58.9 8.4 21.5 3.2 9.7 50-59 55.2 87.3 13.3 46.1 2.8 14.1 1.0 5.5 40-49 25.8 69.7 4.2 21.8 0.8 5.2 0.3 1.9 30-39 M H M H M H M H Angina tipica Angina atipica Dolor no cardiaco Sin sintomas Edad

73. Estudios provocadores de Isquemia (EPI) 1. PRUEBA DE ESFUERZO GRADUADA * Cicloergómetro * Cinta deslizante 2. ESTUDIOS PROVOCADORES DE ISQUEMIA CON IMÁGENES (EPII ) * Ecoestress * Gammagrafía de Perfusión SCC - DIAGNOSTICO / EVALUACION May-03 – MG./MS - PAMA

80. CCG - INDICACIONES 1. Pacientes con angor III-IV 2. Pacientes con angor leve pero con EPI / EPII de alto riesgo 3. Pacientes con angor sobrevivientes a muerte súbita o arritmia ventricular severa. 4. Pacientes con angor e insuficiencia cardíaca o disfunción del VI. SCC - Diagnóstico / Pronóstico May-03 – MG./MS - PAMA

81. Puede ser dolor de origen no coronario. Magnitud poco significativa del evento, no se llega a elevar la troponina. No descarta SCA, solo sugiere mejor pronostico que pacientes con SCA y troponina positiva. Poco tiempo transcurrido desde el comienzo del dolor (fuera de ventana). Debe realizarse el dosaje de troponina luego de las 6 –8 hs del comienzo del dolor. Significados de la Troponina T NEGATIVA SATI

82. Cuando al momento de la consulta : 1 - CLINICA 2 - E C G 3 – MARCADORES SERICOS NO PERMITEN DEFINIR CONDUCTA Unidades de Dolor precordial SATI

84. “ Sistema diagnóstico ” que va a permitir: Unidades de Dolor precordial SATI Evaluar comportamiento clínico del dolor Evolución ECG y marcadores séricos Evaluar riesgo del alta temprana

87. Paciente con dolor dudoso : Debe integrarse toda la información disponible, evaluando cuidadosamente el valor de los marcadores séricos. RECORDAR : La Troponina positiva puede confirmar un diagnóstico, pero una Troponina negativa no lo descarta. Nunca apresurarse frente a una duda diagnóstica, lo aconsejable es observación clínica, ECG y enzimática durante 9 – 12 hs. Conclusiones SATI

88. TERAPEUTICA ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA OBJETIVOS 1. REDUCIR SINTOMAS / ISQUEMIA 2. EVITAR EVENTOS ( IAM - +) 3. MODIFICAR FACTORES DE RIESGO SCC - Terapeutica May-03 – MG./MS - PAMA

89. MODIFICACION FACTORES RIESGO 1- Tratamiento de Hipertensión Ant. (IA) 2- Tratar Dislipemia (IA) 3- Tabaco (IB). * 4- Programa de actividad física (IB) * mejora tolerancia ejercicio * reduce col-T col-LDL Triglicéridos * perdida de peso * sensación de bienestar 5- Diabetes 6- Obesidad (hipertensos - dislipémicos - diabéticos) SCC - Terapeutica * NEJM 2002: 346; 506-512 May-03 – MG./MS - PAMA

90. A ASPIRINA - ANTIANGINOSIS B BETABLOQUEANTES - BLOOD PRESSURE C COLESTEROL - CIGARRILLOS D DIABETES - DIETA E EDUCACION - EJERCICIO SCC May-03 – MG./MS - PAMA