O documento discute como selecionar pacientes com câncer de pulmão para cirurgia ou radioterapia/quimioterapia (RXT/QT). A seleção é baseada no estádio do câncer, extensão do comprometimento linfonodal, função cardiopulmonar e ressecabilidade do tumor. Pacientes com N2 "bulky" ou função pulmonar inadequada são candidatos a RXT/QT, enquanto os demais podem ser considerados para cirurgia após estadiamento preciso.

1. Como selecionar o paciente para cirurgia
ou RXT/QT ?
Jefferson Luiz Gross
Núcleo de Pulmão e Tórax
Hospital AC Camargo
São Paulo

2. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
Cirurgia  principal chance de cura.
• Estádio  determinante da tratamento.
Carcinoma de células não-pequenas
I e II III A III B IV
Cirurgia ??? Irressecável Quimioterapia
(RXT e QT)

3. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão
Paciente com Câncer de Pulmão
Candidatos ao Tratamento Cirúrgico
LIMITAÇÕES
Estadiamento Função Cardio-
Clínico Pulmonar

4. Câncer de Pulmão
Estadiamento
Distribuição dos pacientes conforme o estadio
Freqüência (%)
EC I EC II EC III EC IV
Hospital AC Camargo

5. Distribution of Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States.
From Siegel, R. et al.
CA Cancer J Clin 2012;62:10-29.
Copyright ©2012 American Cancer Society

6. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
Cirurgia  principal chance de cura.
Limitação pelo estádio.
Carcinoma de células não-pequenas
I e II III A III B IV
Cirurgia ??? Irressecável Quimioterapia
(RXT e QT)
Seleção
Seleção  Cirurgia
 Cirurgia
RXT/QT
RXT/QT

7. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
• Estadiamento
– TC de tórax
– PET-CT
– RNM do cérebro

8. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
• EC III  potenciais candidatos a cirurgia
– N2
– T4
• Resultados de cirurgia primária para N2:

9. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
Andre F. J Clin Oncol, 2000.

10. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
• EC III  potenciais candidatos a cirurgia
– N2
– Heterogeneidade do N2
• Achado pós-operatório
• Identificado no intra-operatório
• N2 identificado no estadiamento pré-operatório
• N2 “bulky”

11. Cirurgia “up front” na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia Primária para N2
N2 como achado intra-operatório.
– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.

12. Cirurgia “up front” na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia Primária para N2
N2 como achado intra-operatório.
– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.
Single N2
Multiple N2
p = 0.028

13. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT
N2 clínico
Estadiamento do
Mediastino
Selecionar o
paciente para
cirurgia

14. Estadiamento invasivo do mediastino
• Estadiamento dos linfonodos mediastinais:
– Tomografia computadorizada.
– PET-CT.
– Mediastinoscopia.
– Ultrassonografia endobrônquica.
– Ecoendoscopia.
– Linfadenectomia videomediastinoscópica.
– Mediastinotomia paraesternal (Chamberlaim).
– VATS.
Considerar FP e FN.
Implicações na decisão de tratamento e no prognóstico.

15. Diagnóstico no Câncer de Pulmão
Mediastinoscopia
Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)
Métodos invasivos
– Métodos não invasivos (CT / PET-CT)
• Orientação para LN suspeitos
• Localização dos LN suspeitos
• Mediastinoscopia (2,4,7)
Escolha do melhor exame
invasivo • EBUS (2,4,5,6,7)
• EUS-NA (5,7,8,9)
•Mediastinotomia (5,6)

16. Diagnóstico no Câncer de Pulmão
Mediastinoscopia
Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)
• Seleção dos pacientes para estadiamento invasivo:
• PET-CT
VPN
Roberts, 2000 96%
Gupta, 2000 98%
Poncelet, 2001 94%
VPP: 43% a 63%
Kernstine, 2002 95%
Graeter, 2003 98%
Estadiamento invasivo para confirmar o N⊕ no PET-CT

17. Diagnóstico no Câncer de Pulmão
Mediastinoscopia
Mediastinoscopia + bx
N2 N0

18. Diagnóstico no Câncer de Pulmão
Estadiamento invasivo do mediastino
Detterbeck FC et al. CHEST 2007;132:202S-20S.
Método n S E FP FN Prev.
Mediastinoscopia 6505 78 100 0 11 39
EUS 1003 84 99,5 0,7 19 61
TBNA 1339 78 99 1 28 75
EBUS 918 90 100 0 20 68
VATS 419 75 100 0 7 44
Chamberlaim 45 86 100 0 11 77

19. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
• EC III  N2 “bulky”  RXT + QT

20. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
EC III  N2 “bulky”  RXT + QT

21. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
• Estadiamento
– Excluir metástases
– Definir estádio dos linfonodos mediastinais
– Definir extensão do comprometimento dos linfonodos
mediastinais
– Determinar ressecabilidade.

22. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?
Limitação pela função cardio-pulmonar
Pacientes com câncer de pulmão – candidatos à ressecção
cirúrgica.
20% Sem função pulmonar para ressecção
Função pulmonar OK
80%

23. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão
Avaliação fisiológica dos pacientes candidatos à
cirurgia de ressecção pulmonar
• Estimar o risco de mortalidade cirúrgica.
• Identificar pacientes funcionalmente incapazes para a
ressecção pulmonar proposta.
Câncer de pulmão Ressecção cirúrgica : Chance de cura
Funcionalmente incapaz
.

24. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão
Avaliação pré-operatória
Câncer de pulmão
ressecável
Espirometria
Difusão de CO
> 60% do predito < 60% do predito
Mapeamento
Vent / Perf.
Cirurgia VEF1 predito VEF1 predito
pós-op > 40% pós-op < 40%
ErgoespirométricoAblação
RXT estereotáxica
VO2 max VO2 max RXT
> 15 ml/Kg/min < 15 ml/Kg/min RXT/QT
Datta D, et al. Chest 2003;123:2096.

25. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT
Limitação da cirurgia pela função pulmonar
• Hosp A C Camargo
• 1990 a 2001.
• n: 218
• Estadio favorável à ressecção cirúrgica
Operados 187 (85,8%)
Não operados 31 (14,2%)
.
Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.

26. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT
Limitação da cirurgia pela função pulmonar
Motivo da não operação n %
Baixa reserva pulmonar 20 9,2%
Baixa reserva cardíaca 01 0,4%
Recusa 10 4,6%
.
Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.

28. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT
Limitação da cirurgia pela função pulmonar
Tratamento dos não %
operados (n:31)
Radioterapia 81,8%
Quimioterapia 28,8%
.
p<0,01
Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.

29. RXT+QT

30. Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT
Limitação da cirurgia pela função pulmonar
• Avaliação funcional cardio-pulmonar.
• Definir reserva funcional adequada para a ressecção proposta
• Opções de tratamento para os não aptos à cirurgia:
– RXT
– RXT+QT
– RXT estereotáxica
– Quimioterapia
– Ablação percutânea
.