Este documento discute a insuficiência respiratória, definindo-a como a incapacidade do sistema respiratório em manter os níveis adequados de oxigênio e gás carbônico. Apresenta uma classificação da insuficiência respiratória em tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica), e discute as causas, mecanismos e avaliação das trocas gasosas nos pulmões.

1. Medicina, Ribeirão Preto,
36: 205-213, abr./dez. 2003
Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS
Capítulo I
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
RESPIRATORY FAILURE
Adriana Inacio de Pádua1; Flávia Alvares1 & José Antônio Baddini Martinez2
¹Médica Assistente.2Docente. Divisão de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
CORRESPONDÊNCIA: José Antônio Baddini Martinez. Departamento de Clínica Médica. Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Avenida Bandeirantes 3900, CEP 14048-900, Ribeirão Preto - SP, Brasil. Telefone: 16-6022531; Fax: 16-6336695; email: jabmarti@fmrp.usp.br
PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB.
36: 205-213, abr./dez. 2003.
Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto,
RESUMO - O conceito de insuficiência respiratória (IR) compreende a dificuldade encontrada
pelo Sistema Respiratório em desempenhar adequadamente sua principal função, ou seja, a
promoção das trocas gasosas. Por ser decorrente de várias condições, pode apresentar-se,
clinicamente, de forma muito variada. Seu diagnóstico depende da análise dos níveis de oxigênio e gás carbônico através da gasometria arterial. O presente artigo fornece uma visão geral da
fisiologia das trocas gasosas e suas alterações, conceitos fundamentais para a compreensão
da classificação e mecanismos envolvidos nos diferentes tipos de insuficiência respiratória. São
ainda enfatizados aspectos gerais, relacionados com a terapêutica, na forma de noções sobre
oxigenioterapia e indicações de suporte ventilatório.
UNITERMOS - Insuficiência Respiratória. Troca Gasosa Pulmonar. Respiração Artificial.
1- DEFINIÇÃO
A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão
arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de
gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica. Como
a definição de IR está relacionada à incapacidade do
sistema respiratório em manter níveis adequados de
oxigenação e gás carbônico, foram estabelecidos, para
sua caracterização, pontos de corte na gasometria
arterial, como se segue:
• PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 > 50 mmHg
A IR pode ser classificada quanto à velocidade
de instalação, em aguda e crônica. Na IR aguda, a
rápida deterioração da função respiratória leva ao
surgimento de manifestações clínicas mais intensas, e
as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base,
alcalose ou acidose respiratória, são comuns. Quando
as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos, estaremos diante de casos de IR crônica. Nessas situações,
as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as
alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes. Exemplos de tal condição são a doença pulmonar, obstrutiva, crônica (DPOC), avançada. Vale
salientar que quadros de IR aguda podem instalar-se
tanto em indivíduos previamente sadios como, também, sobrepor-se à IR crônica, em pacientes com processos de longa data. Nessa última situação, o uso do
termo IR crônica, agudizada é aceitável.
2- TROCAS GASOSAS
Uma vez que o conceito de IR baseia-se no
comportamento das trocas gasosas, é essencial o co205

2. Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB
nhecimento de sua fisiologia. Embora as trocas gasosas sejam um processo contínuo, podem ser divididas,
para fins didáticos, em quatro fases.
Ventilação
Processo cíclico, responsável pela renovação
do gás alveolar. Resulta da ação integrada entre o
centro respiratório, localizado no sistema nervoso, central (SNC), vias nervosas, caixa torácica (estrutura
osteomuscular) e os pulmões. A ventilação alveolar é
dada pela seguinte fórmula:
VA = (VT – VD)f
Onde:
VA = ventilação alveolar.
VT= volume corrente.
VD= volume do espaço morto, anatômico.
f=freqüência respiratória.
Alterações da ventilação podem ocorrer de forma localizada ou global, levando a prejuízo da lavagem do gás carbônico e ao aporte de oxigênio. Tais
distúrbios podem se instalar devido a:
• Alterações regionais ou difusas da elasticidade pulmonar, como ocorre no enfisema.
• Obstruções regionais ou difusas, inclusive aquelas
que envolvem as pequenas vias aéreas, como ocorre na DPOC e na asma.
• Modificações do espaço morto anatômico e/ou do
espaço morto do compartimento alveolar, que pode
ser observado, por exemplo, na DPOC.
• Modificações da expansibilidade pulmonar, secundárias à presença de exsudatos, tumores ou fibrose
nas paredes alveolares ou interstício pulmonar.
• Hipoventilação por comprometimento do sistema
nervoso, músculos efetores ou deformidades da
caixa torácica.
Perfusão
A circulação pulmonar é munida de um vasto
leito vascular, no qual os pequenos vasos e os capilares são os responsáveis pela principal atividade funcional. Tem características de um sistema hidráulico de
baixa pressão, complacente e de baixa resistência, que
podem ser modificadas por fatores intrínsecos (pressão, volume, fluxo) e extrínsecos (inervação autonômica, controle humoral) e pelos gases respiratórios.
A perfusão pulmonar pode ser alterada por diferentes desarranjos, como os indicadores:
• Obstrução intraluminal: doenças tromboembólicas, vasculites, acometimento vascular por colagenoses, etc.
206
• Redução do leito vascular: enfisema, ressecção do
parênquima pulmonar, etc.
• Colabamento vascular por hipotenção e choque;
compressão vascular por lesões tumorais ou aumento da pressão alveolar, como no caso do uso de ventiladores com pressão positiva.
Relação ventilação/perfusão (V/Q)
Os valores finais da PaO2 e PaCO2 resultam de
interações entre a taxa de ventilação alveolar e o respectivo fluxo sangüíneo. Mesmo em indivíduos normais, a relação V/Q não é uniforme em todo o pulmão, sendo maior nos ápices. As situações polares dos
distúrbios V/Q são representadas por alvéolos ventilados, mas não perfundidos (espaço morto) e pela situação oposta, alvéolos não ventilados mas perfundidos
adequadamente (shunt). Entre esses pontos de alterações extremas, encontramos situações em que ocorrem alvéolos bem ventilados, mas pouco perfundidos
(efeito espaço morto) ou então alvéolos com ventilação
reduzida e perfusão sangüínea mantida (efeito shunt).
De um ponto de vista, prático, alterações da
relação V/Q são as causas mais comuns de distúrbios
das trocas gasosas. Quadros graves de hipoxemia arterial, como aqueles observados em pneumonias extensas ou na SARA, são conseqüência da presença
de áreas de shunts e efeito shunt no nível do parênquima pulmonar.
Difusão
A capacidade de difusão pulmonar pode ser
definida como a quantidade de gás transferida por
minuto, através da membrana alveolocapilar, para cada
milímetro de mercúrio de diferença entre as pressões
parciais deste gás no espaço alveolar e no sangue. O
fluxo de oxigênio é dirigido pela maior pressão no nível alveolar em relação ao sangue capilar. Diferentes
fatores podem influenciar a capacidade de difusão
pulmonar, alterando, assim, os valores dos gases sangüíneos. Entre eles, vale a pena citar: espessura da
membrana alveolocapilar e distância de difusão; extensão da superfície da membrana de difusão; solubilidade dos gases; propriedades de difusibilidade do meio
e alterações dos gradientes de pressão dos gases. Um
exemplo de alteração da espessura e da composição
da membrana alveoloarterial é a doença intersticial,
pulmonar, que freqüentemente culmina com a instituição de fibrose intersticial. Exemplo clássico de redução da superfície da membrana alveoloarterial é o
enfisema. De modo geral, alterações da difusão pul-

3. Insuficiência respiratória
monar só levam a distúrbios das trocas gasosas em
situações de sobrecarga respiratória, como durante a
realização de exercícios.
Gradiente alveoloarterial
O grau da eficácia global das trocas gasosas
pode ser avaliado à beira do leito por uma série de
cálculos matemáticos, simples, entre eles a determinação da diferença entre a pressão de oxigênio do
alvéolo (PAO2) e a pressão de oxigênio arterial (PaO2).
Abreviado como P(A-a)O2, o gradiente alveoloarterial
de oxigênio é, normalmente, pequeno, entre 5 e 10
mmHg, alargando-se na presença de IR. Além disso,
ele inclui, em seu cálculo, os valores da PaCO2, não
sendo, assim, influenciado pela presença de hipoventilação. Dessa forma, o cálculo da P(A-a)O2 é um
método mais preciso para a caracterização da presença de IR. Além disso, a diferenciação entre a presença de alterações da relação V/Q ou shunt pode
ser feita pela administração de oxigênio a 100% ao
paciente. Uma boa resposta ao oxigênio indica desproporção V/Q como causa da hipoxemia, enquanto
que, na presença de shunt verdadeiro, a hipoxemia se
mantém. Vale notar que são disponíveis equações para
o cálculo do shunt real. O gradiente alveoloarterial,
por sua vez, é calculado pela seguinte equação:
P(A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) – (PaCO2/R) – PaO2]
Onde:
FiO2 = fração inspirada de oxigênio.
P B = pressão barométrica local.
47 = pressão de vapor de água nas
vias aéreas.
R = quociente respiratório, habitualmente estimado em 0,8; quando
respirando FiO2 superiores a 0,6,
a correção pelo R pode ser eliminada.
PaCO2 e PaCO2 = gases arteriais.
3- CLASSIFICAÇÃO
A IR, classicamente, é classificada em tipo I
(hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). Uma lista de
causas selecionadas de IR está contida na Tabela I.
Na IR tipo I, também chamada de alveolocapilar,
os distúrbios fisiopatológicos levam à instalação de hipoxemia, mas a ventilação está mantida. Caracterizase, portanto, pela presença de quedas da PaO2 com
valores normais ou reduzidos da PaCO2. Nesses ca-
Tabe la I - Caus as de Ins uficiê ncia Re s piratória.
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Insufi ci ênci a Respi rat óri a do Ti po I
SARA
Pneumonias
Atelectasias
Edema Pulmonar
Embolia Pulmonar
Quase afogamento
DPOC em exacerbação
Asma grave
Pneumotórax
Insufi ci ênci a Respi rat óri a do Ti po II
1- Alte raçõe s do SNC
• Lesões estruturais (neoplasia, infarto, hemorragia,
infecção).
• Drogas depressoras.
• Hipotireoidismo.
• Alcalose metabólica.
• Apnéia do sono central.
• Doenças da medula: trauma raquimedular,;neoplasia;
infecção; infarto; hemorragia; mielite transversa; GuilainBarré; esclerose lateral, amiotrófica; etc.
2- Alte raçõe s ne uromus culare s , pe rifé ricas
• Doenças causadas por neurotoxinas: tétano,
botulismo, difteria.
• Miastenia grav is.
• Síndromes paraneoplásicas: Eaton Lambert.
• Distúrbios eletrolíticos : hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalcemia.
• Distrofias musculares
• Poliomiosites.
• Hipotireoidismo.
• Miosite infecciosa.
3- Dis função da pare de torácica e ple ura
• Cifoescoliose.
• Espondilite Anquilosante.
• O besidade.
• Tórax instável.
• Fibrotórax.
• Toracoplastia.
4- Obs trução das vias aé re as , s upe riore s
• Epiglotite.
• Edema de laringe.
• Aspiração de corpo estranho.
• Paralisia de cordas vocais, bilateralmente.
• Estenose de traquéia, traqueomalácia.
• Tumores nas vias aéreas, superiores.
• Apnéia do sono, obstrutiva.
207

4. Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB
sos observa-se elevação do gradiente alveoloarterial
de oxigênio devido a distúrbios da relação V/Q. Compreende doenças que afetam, primariamente, vasos,
alvéolos e interstício pulmonar. Exemplo dessas condições seriam casos de pneumonias extensas ou da
síndrome da insuficiência respiratória aguda (SARA).
Nos casos de IR tipo II, ocorre elevação dos
níveis de gás carbônico por falência ventilatória. Além
disso, também é comum hipoxemia em pacientes, respirando ar ambiente. Esse tipo de IR também é chamado de insuficiência ventilatória. Pode estar presente em pacientes com pulmão normal como, por exemplo, na presença de depressão do SNC e nas doenças
neuro-musculares. Entretanto, freqüentemente, sobrepõe-se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga do
trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos
respiratórios.
O cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigênio permite diferenciar os tipos de IR. Hipoxemia com
gradiente aumentado indica defeito nas trocas alveolocapilares e aponta para IR tipo I. Hipoxemia com
gradiente normal é compatível com hipoventilação alveolar (IR tipo II).
4- QUADRO CLÍNICO
Uma vez que as causas e os mecanismos envolvidos com a sua gênese são diversos, a apresentação clínica de casos com IR pode ser muito variada.
Entretanto, alguns sintomas e sinais são bastante comuns, independente da etiologia, e relacionam-se, principalmente, com as alterações observadas dos gases
sangüíneos.
Pacientes com IR, habitualmente, queixam-se
de dispnéia e demonstram elevações das freqüências
respiratória e cardíaca. Cianose está igualmente presente, quando as concentrações sangüíneas da hemoglobina reduzida excederem 5 g/dl. A medida que a
hipoxemia acentua-se, manifestações neurológicas, tais
como diminuição da função cognitiva, deterioração da
capacidade de julgamento, agressividade, incoordenação motora e mesmo coma e morte, podem surgir.
Manifestações semelhantes podem ser causadas por
elevações agudas do gás carbônico. Nos casos em
que há hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar sonolência, falta de concentração, apatia, fadiga e tempo de reação retardado. A hipercapnia crônica pode desencadear sintomas semelhantes aos da
hipoxemia crônica, além de cefaléia, particularmente
matinal, distúrbios do sono, irritabilidade, insatisfação,
sonolência, coma e morte.
208
As manifestações cardiovasculares da hipoxemia e elevação do gás carbônico incluem elevações
iniciais da freqüência cardíaca, do débito cardíaco e
vasodilatação arterial difusa, seguidos por depressão
miocárdica, bradicardia, choque circulatório, arritmias
e parada cardíaca.
5- DIAGNÓSTICO
O diagnóstico e a investigação da causa da IR
baseia-se numa história clínica informativa, exame físico, detalhado e exames complementares, adequados.
A história clínica, obtida do paciente ou acompanhantes, deverá obrigatoriamente pesquisar, além
da queixa ou queixas atuais do doente, a ocorrência
de sintomas semelhantes previamente, a presença
de doenças de base, antecedentes pessoais, e o uso,
atual ou anterior, de medicações com atuação no aparelho respiratório e SNC.
O exame físico do tórax deve ser detalhado,
envolvendo, além de percussão e ausculta, ocorrência
de cornagem, análise do padrão respiratório, presença de enfisema subcutâneo, tiragem, uso de músculos
acessórios da respiração e presença de movimento
paradoxal, do abdômen. A presença na inspiração de
assincronia toracoabdominal, com expansão do tórax
e retração simultânea das porções superiores da parede abdominal, significa fadiga diafragmática e risco
de apnéia eminente, sendo indicação para instalação
de ventilação mecânica.
A confirmação da presença de IR só é feita
pela análise dos gases sangüíneos. Uma indicação rápida das condições das trocas gasosas é dada pela oximetria de pulso. Uma SaO2 inferior a 90% é fortemente
indicativa do diagnóstico. Entretanto, inúmeros fatores podem influenciar a leitura desses equipamentos,
gerando leituras errôneas, entre elas, a presença de
choque circulatório, má perfusão tecidual, cor da pele,
etc. Além disso, a oximetria de pulso não fornece medidas relativas aos níveis de gás carbônico. Dessa forma,
a colheita de uma gasometria arterial é obrigatória.
De modo geral, considera-se uma troca gasosa
inadequada, quando a PaO2 é menor que 60mmHg,
ou, ainda, quando a PaCO2 ultrapassa 45mmHg. Porém, cuidados devem ser tomados na interpretação
da gasometria arterial:
• Os valores que definem IR são válidos para indivíduos respirando ar ambiente no nível do mar. Moradores onde há grandes altitudes apresentam níveis menores de oxigenação sangüínea, porém sem
sintomas.

5. Insuficiência respiratória
• Valores confiáveis de gases arteriais só são obtidos
com gasometrias colhidas, pelo menos, vinte minutos após a mudança da FiO2, administração de medicações inalatórias ou procedimentos fisioterápicos. A amostra sangüínea deve ser prontamente
analisada após sua colheita e transportada ao laboratório, em gelo. Os resultados de gasometria analisada uma hora após a colheita, ainda que mantida
a baixas temperaturas, não espelham as reais condições do paciente.
• É fundamental saber com que fração inspirada de
oxigênio foi colhida a gasometria. Uma PaO2 normal, mantida às custas de suplementação com altos
fluxos de oxigênio é naturalmente insatisfatória.
Dessa forma, IR pode ser igualmente caracterizada na presença de uma relação PaO2/FiO2 inferior
a 300, onde FiO2 corresponde à fração inspirada de
oxigênio, em números absolutos (por exemplo, ar
ambiente = 0,21).
• Os níveis de oxigenação devem ser interpretados
em função da idade. Indivíduos idosos fisiologicamente são mais hipoxêmicos do que jovens. Uma
estimativa da PaO2 prevista para a idade, pode ser
obtida pela equação:
alterações da relação V/Q. Tais pacientes devem
ser tratados agressivamente e monitorados de perto, tanto clínica como laboratorialmente, devido à
possibilidade de a retenção do gás carbônico agravar-se por instalação de fadiga muscular, respiratória.
• Pacientes com quadros neuromusculares podem
apresentar hipoxemia e elevações acentuadas do
gás carbônico com pH arterial, normal. Isso ocorre,
quando o ritmo de instalação da IR for muito lento.
Nessas condições, a indicação de suporte respiratório deve basear-se, também, em outros critérios,
tais como presença de sintomas clínicos e alterações espirométricas (capacidade vital, forçada, geralmente abaixo de 40%).
Em casos de IR, é obrigatória a realização de
radiografias de tórax em projeções postero-anterior e
perfil, visando detectar a presença de alterações pulmonares. Exames adicionais, tais como fibrobroncoscopias, eletrocardiograma, ecocardiograma, tomografia de tórax e culturas, poderão ser pedidos em função das suspeitas e do rumo da investigação clínica.
PaO2 = [ 96,2 - (0,4 X idade em anos) ]
O tratamento da IR deve ser individualizado, em
função das causas desencadeantes e dos mecanismos
fisiopatológicos, envolvidos. Broncodilatadores,
corticosteróides, diuréticos, antibióticos e procedimentos cirúrgicos poderão ser de maior ou menor valia,
em função das condições de base. Apesar disso, alguns princípios gerais se aplicam à maioria dos casos.
Do mesmo modo, a P(A-a)O2 média, prevista
para a idade pode ser estimada pela fórmula:
P(A-a)O2 = [(idade em anos/4) + 4]
• O parâmetro gasométrico que melhor se correlaciona com a ventilação alveolar é a PaCO2, a qual
é medida diretamente pela gasometria arterial ou
estimada pela capnografia.
• Pacientes portadores de pneumopatias crônicas, tais
como DPOC, podem apresentar, cronicamente, níveis acentuados de hipoxemia e hipercapnia, em
condições basais. Nesses indivíduos, a caracterização gasométrica de uma descompensação aguda
pode ser feita, comparando-se os valores dos gases
de momento com exames colhidos em momentos
de estabilidade clínica. Além disso, deve-se observar atentamente o pH arterial. A presença de alcalose respiratória pode indicar hiperventilação por
acentuação da hipoxemia, enquanto a acidose respiratória indica retenção aguda de gás carbônico.
• Pacientes com quadros de crises asmáticas, graves
podem mostrar elevações transitórias dos níveis da
PaCO2 devido a broncoespasmo muito intenso e
6- TRATAMENTO
Manutenção das vias aéreas
A manutenção de vias aéreas pérvias e a profilaxia de complicações, em especial aspiração, são de
fundamental importância em pacientes com IR, particularmente naqueles com distúrbios da consciência.
Nesse caso, o paciente deve ser colocado em decúbito
lateral com a cabeça abaixada e a mandíbula puxada
para frente, visando evitar a obstrução pela língua.
Com essa manobra, não raro, faz-se o diagnóstico de
obstrução alta por vômito ou corpo estranho e pode
providenciar-se a desobstrução.
O uso de cânula orofaríngea (chupeta) é adequado, quando se espera o rápido retorno da consciência, como, por exemplo, na recuperação anestésica.
Caso se espere uma inconsciência mais prolongada
ou ventilação mecânica seja necessária, a entubação
endotraqueal está indicada. Em casos de obstrução
209

6. Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB
alta acima das cordas vocais, a realização de cricotireoidotomia ou traqueostomia poderá ser necessária.
Pacientes com entubação traqueal ou traqueostomia, particularmente quando sedados ou em coma,
devem ter suas vias aéreas periodicamente aspiradas,
para evitar obstruções. Frente a dificuldades de ciclagem de um respirador mecânico, caracterizadas por
freqüência respiratória, elevada, volume corrente baixo e/ou picos de pressão inspiratória, excessivos, devese pensar na possibilidade de obstrução da luz do tubo
por rolha de catarro.
Oxigenoterapia
A administração de oxigênio estará indicada nos
casos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60
mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IR
crônica, onde a tolerância à hipoxemia é maior, podese utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condições, a oxigenoterapia sempre deverá ser introduzida,
particularmente, nos casos de IR tipo I.
Os objetivos clínicos, específicos da oxigenioterapia são:
1- corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou comprovada;
2- reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica;
3- reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe
ao sistema cardiopulmonar.
Existe uma grande variedade de dispositivos
fornecedores de oxigênio, capazes de liberar uma ampla
gama de valores de FiO2. Alguns sistemas são desenhados para fornecer uma FiO2 fixa, enquanto outros
fornecem valores variáveis, não apenas em função da
regulação do fluxo de gás, como, também, do padrão
respiratório apresentado pelos pacientes. A administração de oxigênio pode dar-se por três grandes grupos de sistemas: os de baixo fluxo, os sistemas com
reservatório e os de alto fluxo. Exemplos de dispositivos de baixo fluxo são as cânulas e os cateteres nasais. Exemplos de sistemas com reservatório são as
máscaras simples e as máscaras com bolsas. Exemplos de sistemas de alto fluxo são as máscaras de
Venturi, os nebulizadores e os assim chamados “tubos
T”. Cada dispositivo fornecedor de oxigênio apresenta particularidades próprias com as quais todo médico
deve estar familiarizado. Uma descrição de tais detalhes está fora do escopo deste artigo, mas incentivamos fortemente o leitor a efetuar leituras adicionais de
textos especializados na área.
210
A monitorização da oxigenação pode ser feita
pela análise da PaO2 e pela SaO2. Como referido anteriormente, tais parâmetros são influenciados pela
FiO2, em que o paciente está respirando, podendo-se
utilizar a relação PaO2/FiO2 para avaliação da eficácia das trocas gasosas em diferentes ofertas de oxigênio (Tabela II).
Tabe la II - Gradação da Ins uficiê ncia R e s piratória
Em Função da R e lação PaO2/FiO2.
Superior a 400 mmHg - N ormal.
De 300 - 400 mmHg - Déficit de oxigenação.
Inferior a 300 mmHg - Insuficiência Respiratória.
Inferior a 200 mmHg - Insuficiência Respiratória, Grave.
Em relação à oxigenoterapia, alguns aspectos
devem ser salientados, como os que vêm a seguir:
• O objetivo é manter uma PaO2 acima de 60 mmHg,
com a menor FiO2 possível, devido ao risco de toxicidade pulmonar por oxigênio, com o uso de FiO2
além de 60%, por períodos muito prolongados.
• Um número pequeno de pacientes com DPOC, ao
receber oxigênio, poderá cursar com elevações dos
níveis de gás carbônico. Explicações para tal fenômeno envolvem reduções do estímulo respiratório,
aumento do espaço morto por dilatação brônquica,
e o deslocamento do gás carbônico ligado à hemoglobina pelo oxigênio administrado. Um número ainda menor de pacientes poderá evoluir com elevações muito acentuadas da PaCO2 e a instalação de
distúrbios neurológicos, tais como sonolência e coma,
caracterizando o quadro de narcose por CO2. Portanto, em tais pacientes, é necessária a repetição
da gasometria arterial trinta minutos após a instalação do oxigênio e monitoração clínica, contínua, nas
primeiras horas.
• O tratamento da IR ventilatória, tipo II é a instalação de ventilação mecânica. O uso de sistemas de
administração de oxigênio poderá melhorar significantemente a PaO2 devido à ausência de shunt, mas
não promoverá a necessária lavagem do CO2. Há,
inclusive, relatos de que, em pacientes com doenças neuromusculares, particularmente distrofias musculares, o uso do oxigênio possa agravar a retenção
de gás carbônico, desencadeando quadros de narcose por gás carbônico e óbito. Como a complacên-

7. Insuficiência respiratória
cia pulmonar dos pacientes com insuficiência ventilatória, na maioria das vezes, é normal, os sistemas
de ventilação não invasiva têm-se mostrado particularmente úteis.
Suporte ventilatório
respiratório dos indivíduos. Aparelhos desse tipo têmse mostrado bastante úteis no manuseio de pacientes
com IR do tipo II. Atualmente, são indicados, inclusive, para a manutenção de pacientes que necessitam
de suporte ventilatório domiciliar, crônico, tais como
os portadores de moléstias neuromusculares. Dentro
do contexto da IR aguda, do tipo I, tentativas de estabilização respiratória com Bipap podem ser efetuadas antes da entubação traqueal, em pacientes conscientes. Nessas situações, os melhores resultados são
obtidos nos casos em que se espera rápida reversão
das alterações fisiopatológicas, tais como o edema
pulmonar cardiogênico, ou quando a complacência
pulmonar estiver pouco alterada.
Com exceção dos casos de falência cardiorrespiratória, proteção das vias aéreas e apnéia, nos
quais a necessidade de suporte ventilatório é indiscutível, as indicações de ventilação mecânica, invasiva
merecem uma avaliação médica, crítica. Elas compreendem importantes alterações gasométricas, resposta inadequada ao tratamento clínico, excessivo trabalho respiratório, com evidência de fadiga da mus-
Em pacientes com IR do tipo I, deve-se considerar a instalação de ventilação mecânica, quando a
PaO2 mantiver-se abaixo de 60 mmHg, apesar do uso
de altas FiO2. Um passo inicial, antes da entubação,
nessas situações, pode ser a terapia com dispositivos
do tipo CPAP (pressão positiva, contínua, nas vias
aéreas). Tal equipamento consiste em máscaras faciais
bem acopladas, que fornecem misturas gasosas em
alto fluxo, e pressão positiva, que se mantém ao longo
de toda respiração. O uso do CPAP pode levar a melhoras dramáticas da oxigenação devido a efeitos
fisiológicos variados, tais como a expansão alveolar,
o combate às microatelectasias e o aumento da capacidade residual, funcional. Está indicado apenas em
pacientes sem comprometimento importante do nível
da consciência, tendo seu uso já sido associado a complicações, tais como dilatação gasosa do estômago, com vômitos e
Ta be la III - Indic a ç õ e s de Ve ntila ç ã o M e c â nic a , Cla s s ific a da s e m Funç ã o da s
aspiração, e mesmo a
Alte ra-çõe s Fis iopatológicas , B as ais .
necrose de bochecha
Val ores
Vent i l ação
nos pontos de contato
Mecani smo
N ormai s
Mecâni ca
facial.
Nos últimos anos, Vent i l ação A l veol ar, Inadequada
as indicações de supor- PaC O 2 (mmHg)
35- 45
> 55
te ventilatório não inva- PH
7,35- 7,45
< 7,20
sivo através de equipaE xpansão P ul monar, Inadequada
mentos do tipo Bipap
(Bilevel
positive
- Volume C orrente (ml/kg)
5- 8
<5
airway pressure) têm
- C apacidade Vital (ml/kg)
65- 75
< 10
crescido bastante. Tais
- Freqüência Respiratória
12- 20
≥ 35
dispositivos permitem a
F orça Muscul ar, Inadequada
administração de altos
- Pressão Inspiratória, Máxima (cm H2O )
- 80 a - 100
≥ - 20
fluxos de gás através de
máscara facial ou nasal,
- C apacidade Vital (ml/kg)
65- 75
< 10
e a simultânea regulação
- Ventilação Voluntária, Máxima (VVM; l/min)
120- 180
< 2 X o volume minuto
das pressões inspiratórias e expiratórias de Trabal ho R espi rat óri o, A ument ado
- Volume minuto (l)
5- 6
> 10
maneira independente.
- Espaço morto (VD/VT)
0,25- 0,40
> 0,6
Desse modo, o volume
corrente é gerado em
O x i g en a çã o
função do gradiente de
- P(A- a)O 2 com oxigênio a 100% (mmHg)
25- 65
> 350
pressão, inspiratório e
- PaO 2/FiO 2 (mmHg)
> 300
< 200
expiratório e do padrão
211

8. Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB
culatura respiratória, e a depressão do estado de consções que permitam iniciar o desmame. Independente
ciência. Uma série de parâmetros funcionais, respirados métodos que vierem a ser usados, a rigorosa sutórios podem auxiliar nessa decisão, muito embora nem
pervisão do processo pelos elementos da equipe de
sempre sejam disponíveis, em função das condições
saúde que acompanham o paciente é o elemento mais
do paciente, disponibilidade de equipamento ou urgênimportante para o sucesso da empreitada.
cia da situação. É importante lembrar que
tais parâmetros têm maior validade em casos de IR aguda (Tabela III).
Tabe la IV - Parâme tros Indicativos de Suce s s o da Inte rrupção
Em pacientes portadores de IR crôda Ve ntilação M e cânica
nica, tais como DPOC e ou fibrose pulmo1- Condiçõe s Clínicas
nar, terminal, que não estejam respondendo
- Presença de driv e respiratório
bem à terapia conservadora e ao suporte
- N ível de consciência satisfatório
respiratório não invasivo, a decisão de en- Estabilidade hemodinâmica
tubação deve ser feita largamente em ba- Drogas vasoativas e agentes sedativos em mínimas doses
ses clínicas, incluindo aí o conhecimento
- Ausência de distúrbios hidroeletroliticos
acerca das condições basais do doente, o
estágio evolutivo da doença, prognóstico, e
2- Parâme tros de Oxige nação
os desejos expressos previamente pelo pa- PaO 2 > 60mmHg com FiO 2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 cmH2O
ciente e familiares.
- Relação PaO 2/FiO 2 > 200 mmHg
Atualmente, existe ampla gama de
- P(A- a)O 2 com FiO 2 = 1 inferior a 350 mmHg
respiradores com diferentes concepções de
- Shunt < 20%
funcionamento, permitindo a administração
de diferentes tipos de modalidades respira3- Parâme tros de Ve ntilação
tórias. Uma análise desses aspectos foge
- PaC O 2 ≤ 45 mmHg; valor próximo ao basal para retentores
da finalidade desta revisão e pode ser encrônicos.
contrada em outro texto desta revista.
- Volume minuto requerido < 5- 10 l/min
Uma vez revertidas as condições pre- C apacidade de dobrar o volume minuto de repouso em uma
cipitantes da IR, é tempo de se iniciar o desmanobra de ventilação voluntária, máxima
mame do aparelho. Tão importante quanto
- Volume corrente > 5 ml/kg
saber o momento de introduzir a ventilação
- C apacidade vital > 10- 15 ml/kg
mecânica é reconhecer a hora de retirá-la.
- Pressão inspiratória máxima < - 20 a - 30 cm H2O
Uma lista de parâmetros que orientam nes- Freqüência respiratória ≤ 25 ipm
se processo está relacionada na Tabela IV.
- Relação freqüência respiratória/ volume corrente < 105 i/min/l
É obrigatória a avaliação diária das condi-
PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB.
apr./dec. 2003.
Respiratory failure. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 205-213,
ABSTRACT - The Respiratory Failure concept deals with the presence of difficulties for the
respiratory system to perform its most important function, to keep satisfactory gas exchanges.
There are several causes of respiratory failure, with different clinical features. The diagnosis of
respiratory failure depends on the analyses of oxygen and carbon dioxide levels in arterial blood
samples. This article contains a general view about gas exchange physiology and its disorders,
that are the basis for understanding the classification and mechanisms involved with the different
types of Respiratory Failure. It is also emphasized general aspects dealing with therapeutic
issues, such as oxygen-therapy and ventilatory support indications.
UNITERMS - Respiratory Insufficiency. Pulmonar Gas Exchange. Respiration, Artificial.
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9. Insuficiência respiratória
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