1. Autoimmunità: statodell’arte e prospettivenellamedicinadilaboratorio Siena, 21 Novembre 2008 FilippoFassioAOU CareggiSOD Immunoallergologia (Direttore Prof. E. Maggi)

2. Il laboratorionel LES:statodell’arte

3. LES: Criteri Diagnostici Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 LES (criteri ACR 1997) Rashmalare Rash discoide Fotosensibilità Ulcere orali Artrite Sierosite Disordine renale Disordine ematologico Disordine immunologico ANA almeno 4/11 Anti-DNAds Anti-Sm Anti-PL

4. LES: l’importanza del Laboratorio Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Se la matematica non è un’opinione… = ½diagnosi ! (magari la Medicina fosse una scienza esatta!)

5. LES: l’importanza del Laboratorio (2) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Diagnosi Prognosi Monitoraggio terapia Impegno d’organo Flaredi malattia Soggetti a rischio Subset di malattia

6. LES: il Laboratorio di Immunologia Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Complemento Autoanticorpi….. Immunofenotipo linfocitario ...e quanti ??? Ma quali ???

7. LES: Autoanticorpi… (1) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 SSb ANA anti-DNA anti-C1q anti-Sm anti-nucleosomi anti-Ku anti-PL AMA anti-RNP SSa

8. LES: Autoanticorpi… (2) Sherer Y et al. SeminArthritisRheum 2004; 34: 501-537. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Ag Nucleari (DNA) 21 Ag Nucleari (RNA) 12 Ag Nucleari (altri) e Citoplasmatici 28 Ag contro cellule ematiche, endoteliali, CNS 6 Ag associati a PL 18 + altri… (!!!) 116

9. LES: Autoanticorpi… (3) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 116 25 min / = 13 sec

10. ANA: Cosa sono? (1) Kurienet al. Scand J Immunol 2006; 64: 227-235. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 ANA = gruppo eterogeneo di AutoAb che riconoscono Ag nucleari ma anche citoplasmatici Questi Agsono presenti in tutte le cellule nucleate ed implicate nei processi di trascrizione, traduzione, nel ciclo cellulare o come proteine strutturali Il 95% dei pazienti affetti da LES sono ANA+

11. ANA: Metodica di screening (2) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 IFI su cellule Hep-2 Cellule di epitelioma della laringe umano, immortalizzate, cresciute in monostrato

12. ANA: l’Importanza del Titolo… (3) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 nella popolazione sana… Diluizione 1/80 “standard” di partenza Diluizione 1/160 Diluizione 1/40 25-30% di positivi 10-15% di positivi <5% di positivi La positività aumenta con:

13. ANA: Patterns in IFI (4) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Su cellule Hep-2 oltre 30 patterns!!!

14. ANA: Patterns in IFI (5) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008

15. ANA: Caratteristiche (5) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Buona sensibilità, molti Ag differenti Relativamente semplice ed economico Condizionato dall’esperienza dell’operatore Necessita di standardizzazione Test di Screening

16. Anti-dsDNA: Generalità (1) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Identificati nel 1957 in contemporanea da 4 gruppi Da allora valido strumento in diagnosi Ruolo patogenetico Utili nel follow-up 60% Precedono i flare, indicano subset di malattia

17. Anti-dsDNA: Metodi (2) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Questi test riconoscono differenti setanticorpali: High Avidity vs Low Avidity Sensibilità e Specificità variano!!! Bassa Riproducibilità Inter-Test Fissazione del Complemento (1957) Immunofluorescenza Test ELISA DNA-micro arrays Radio-ImmunoAssays Algoritmo ideale: Test di screening (alta sensibilità, bassa affinità) Test quantitativo (alta affinità)

18. Anti-dsDNA: IFI (3) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Il mitocondrio gigante, posto davanti al flagello, contiene DNAds (puro) IFI su Crithidialuciliae Metodica semplice e sensibile, semiquantitativa Rivela Abanti-DNAds a media-alta affinità

19. Anti-dsDNA: Ruolo Patogenetico (4) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Studi su modelli animali: infusione di anti-DNAds induce proteinuria Eliatet al. J Immunol 1989; 142: 3076-3082. Ehrensteinet al. KidInt 1995; 48: 707-711. Anti-DNAds isolati per la prima volta su tessuto renale

20. Anti-dsDNA: Ruolo (5) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Diversi studi correlano gli anti-DNAds (Farr) con incidenza di nefrite, progressione verso insufficienza renale e mortalità Correlano con l’attività di malattia Kallenberg CG et al. ArthritisRheum 1990; 35: 634-643. 8-10 wks

21. Anti-dsDNA: Ruolo (6) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Terapia anti-dsDNA-driven? Tsenget al.: riduzione dei flare nei pazienti “clinicamente stabili o inattivi” con aumento dei livelli di anti-DNAds >25% Tseng CE et al. ArthritisRheum 2006; 54: 3623-32. Bootsmaet al.:riduzione dei flare Bootsma H et al.Lancet 1995; 345: 1595-9. Possono essere impiegati nel monitoraggio dell’attività di malattia (insieme a C3)

22. Anti-Nucleosomi: Generalità (1) Gomez-Puerta JA et al. AutoimmunRev 2008; 606-611. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Sensibili e specifici per LES e LDF I loro IC si depositano a livello di GBM Indispensabili per lo sviluppo di nefrite in un modello murino Cromatina (collana di perle) 40% DNA 40% istoni 20% altro Sensibilità 48-100% Specificità 90-99%

23. Anti-Nucleosomi: Ruolo (2) Gomez-Puerta JA et al. AutoimmunRev 2008; 606-611. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 La loro presenza correla con anti-DNAds Correlano con l’attività di malattia Positivi in un 11-51% di pzanti-DNAds negativi Correlano con impegno renale ed in minor misura ematologico Proposto un loro utilizzo nel monitoraggio della malattia

24. Anti-C1q: Generalità (1) KallenberCG. AutoimmunRev 2008; 612-615. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Il C1q è una molecola costituita da una porzione simil-collagene, che termina ad una estremità con alcune strutture globulari: aspetto a “mazzo di tulipani” In passato utilizzato per la ricerca di ICC: C1q complessato con IgG (legame alla porzione globulare) IgGmonomeriche in grado di legare C1q in fase solida (legame alla porzione simil-collagene) Il legame avviene quasi esclusivamente in fase solida e non in fase fluida

25. Anti-C1q: Ruolo in Diagnosi (2) KallenberCG. AutoimmunRev 2008; 612-615. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Presente nel 33% dei pazienti con LES 100% dei pazienti con vasculite orticarioideipocomplementemica In una quota ancora maggiore dei pazienti con nefrite lupica proliferativa Nel 63% dei pazienti con nefrite lupica Patogenetici???

26. Anti-C1q: Ruolo Patogenetico (3) KallenberCG. AutoimmunRev 2008; 612-615. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Isolati da reni di pazienti con nefrite lupica C1q/IgGratio >>50 volte nel glomerulo rispetto al siero Studi su modelli animali: Iniettando Ab anti-C1q nel topo BALB-c si ha deplezione del C1q sierico e deposizione di IC a livello della membrana basale glomerulare Aggiungendo anti-C1q e rabbit anti-mouse GBM No proteinuria Proteinuria e Nefrite

27. ENA: Generalità (1) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Scarse fluttuazioni nel tempo, scarsa correlazione con l’attività o la severità di malattia Ag nucleari estraibili con soluzione salina Test ELISA ed IB molto sensibili (Ab a bassa affinità) Identificano subset di malattia

28. ENA: Antigeni (2) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Anti-Ssa(Ro) e anti-SSb(La) Anti-RNP e anti-Sm Anti-Ribosomal P Protein Neuro LES

29. ENA: anti-SSa(Ro) (3) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Associazione clinica con vasculite, nefrite, leucopenia, linfoadenopatie Riscontrabili nel 35% dei pazienti con LES (>60 KDa) Nel 60% dei pazienti con sindrome di Sjogren primaria Ruolo patogenetico dibattuto Proteine di 52KDa e 60 KDa complessate con RNA SSa(Ro) 60 KDanegativo su Hep-2

30. ENA: anti-SSa(Ro) (4) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Responsabili del Blocco A-V Congenito: Nel 3° trimestre di gravidanza gli AbIgG attraversano la placenta ed entrano in contatto con i tessuti fetali. Gli autoAbanti-SSa(Ro) interagiscono con il tessuto miocardico di conduzione e possono determinare il blocco A-V congenito. 1/20 madri SSa(Ro)+

31. ENA: anti-RNP e anti-Sm (5) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Gli anti-Sm sono Ab diretti contro una delle 7 proteine facenti parte del core (U1, U2 o U3) delle particelle snRNP Gli anti-RNPreagiscono con tre proteine associate ad U1snRNP

32. ENA: anti-RNP e anti-Sm (6) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Anti-Sm ed anti-RNP spesso associati nel LES (80%) Anti-RNP da soli (ad alto titolo) nella MTCD Anti-Sm: criterio diagnostico nel LES Anti-Sm: Bassa sensibilità: 5-30% (++ afroamericani) Alta specificità Correlano con impegno renale (++SmD)

33. LES e autoAb: Tabella Riassuntiva Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008

34. Anti-PL: Generalità (1) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Gli aPL sono un gruppo eterogeneo di autoAb che possono essere rilevati con test funzionali di coagulazione o con immunoassays I target antigenici sono rappresentati da fosfolipidi con carica negativa e da proteine ad essi associate La presenza di aPL pone il paziente a rischio di manifestazioni cliniche, prime fra tutte trombosi e poliabortività

35. Anti-PL: Meccanismo Patogenetico (2) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008

36. Anti-PL: LAC (3) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008

37. Anti-PL: Test ELISA (4) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008

38. Anti-PL: LAC = ELISA??? (5) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Alcuni LAC riconoscono PL diversi da CL o 2-GPI Alcuni aPL non hanno attività LAC LAC > specifico aPL > sensibile

39. Anti-PL: Profilassi (6) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Ruolo dibattuto degli anti-aggreganti in prevenzione primaria Agire sui fattori di rischio modificabili Profilassi della TVP in condizioni particolari Profilassi in gravidanza ASA (+ LMWH) Warfarin

40. AutoAb: Significato Pre-Clinico (1) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008

41. AutoAb: Significato Pre-Clinico (2) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Sieroteca del Dipartimento della Difesa USA, attiva dal 1985 Prelievi annuali 130 pazienti con LES studiati Cod 710.0 ICD-9-CM ANA, aPL, anti-dsDNA, ENA (SSa, SSb, Sm, RNP)

42. AutoAb: Significato Pre-Clinico (3) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008

43. AutoAb: Significato Pre-Clinico (4) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 ANA, aPL, SSa, SSb Anti-DNAds Anti-Sm, anti-RNP

44. ANA e LES: Significato Pre-Clinico (5) Bagnasco M et al. AutoimmunRev 2007: 347-353. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Nei pazienti con un criterio per LES: (prevalenza  1%) La probabilità di indivuduare una specificità anticorpale cresce con il titolo ANA IFI (<20% al titolo di 1:160) …VPP= 16% VPN  100% ma…

45. ANA e LES: Significato Pre-Clinico (6) Bagnasco M et al. AutoimmunRev 2007: 347-353. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Cosa dire al clinico? Positività ANA a titolo basso o medio-basso Non specificità anticorpali Non altre alterazioni immunologiche Il valore predittivo del test a priori è basso, tuttavia… …il risultato va attentamente considerato nel contesto clinico.

46. ANA e LES: Significato Pre-Clinico (7) Bagnasco M et al. AutoimmunRev 2007: 347-353. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Da controllare nel tempo? SI …non dopo 2 settimane

47. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Grazie!