2. ¿Qué atención sanitaria
NECESITAMOS ?
Escuchaba en la radio, (2 sept.2009).. un M de
cabecera, Carrera de san Jerónimo. Madrid…
“Conozco a todos mis pacientes, incluso nombre y
apellidos. Y les atiendo en todo tipo de procesos, aún
en temas familiares, etc. Soy más que un médico un
amigo…” ,“Ni siquiera uso la historia clínica, los
conozco desde hace años…y a sus familias también.”
¿Es ese el tipo de médico que necesitamos?...¿cuales
son sus competencias?
¿Qué tiempo le dedica a cada paciente?
Algunos usuarios, siguen pensando que es lo mejor…
PERO NO ES SUFICIENTE….
3. Baja orientación Social,
Alta “Idoneidad”Científica
“Med. Intervencionistas”
Alta orientación Social,
Alta “Idoneidad”Científica
“Med. Modernos”,
INTEGRADOS
Escasa orientación
Científica , ni Social.
“Necesitan
RECICLARSE”
“CONSEJEROS”
Alta orientación Social
Baja cientificidad
ORIENTACIÓN PSICOSOCIAL
ORIENTACIONCIENTIFISTA–(idoneidad)
PATRONES DE PRÁCTICA CLÍNICA
Desde los 80, se intenta definir los distintos
estilos básicos de práctica médica.
( Mechanic- Calnan. JJ Mira )
+-
+
4. PERCEPCIÓN DE LAS NECESIDADES
La presión asistencial. - A. Ruiz Téllez-
Aten Primaria 2004;33(3):145-8
5. ¿Quien tiene la responsabilidad de
mejorar la salud?
(salud - sanidad pública - atención sanitaria.)?
Usuarios-Enfermos
Trabajadores de la salud.
Sistema público de salud- gestores
6. -ALGO ESTÁ PASANDO …(ha pasado ya)
En los países de nuestro entorno, y en el nuestro…
las carteras de servicios crecen.
Los recursos son limitados.(Económicos y
personales)
Sin embargo la atención debe extenderse a una
mayor población, con unas demandas mayores …
Los profesionales, y los sistemas sanitarios no
saben o no pueden comerse el PASTEL…. los
servicios de salud , no están aún preparados o
adaptados a la mayor demanda de cuidados…
Sin embargo todos debemos procurar, seguir dando la mejor atención sanitaria a
la población
7. Ciencia,Caridad,
…
- PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: ofrecer al paciente la mejor alternativa
disponible, (diagnóstica o terapéutica) en ese momento.
- PRINCIPIO DE AUTONOMÍA: El paciente debe ser informado
adecuadamente de todo aquello que afecte al cuidado de su salud, para
que pueda realizar una elección libre sobre la misma. Ello implica
proporcionarle información sobre las distintas alternativas diagnósticas o
terapéuticas existentes. El protagonista de este principio es el paciente,
pero requiere la corresponsabilidad.
PRINCIPIO DE JUSTICIA:debe ser tratado en las mismas condiciones, y
debe existir la posibilidad de establecer un tratamiento igual para todos los
pacientes potenciales que se encuentren en situaciones similares.
CienciayCaridad(PabloRuizPicasso,1897)
8. PRINCIPIO DE JUSTICIA
Todo paciente debe ser tratado en las mismas condiciones, y debe
existir la posibilidad de establecer un tratamiento igual para todos los
pacientes potenciales que se encuentren en situaciones similares.
Este principio recoge la perspectiva de la sociedad, así como la
del financiador del servicio sanitario cuando éste represente
intereses colectivos.
En un contexto de limitación de recursos, podría requerirse la
elaboración de criterios restrictivos para ofertar determinadas
medidas diagnósticas o terapéuticas ante dos tipos de
situaciones:
– Escasez del recurso en sí: órganos para
trasplante, vacunas de enfermedades raras...
– Escasez de recursos financieros…¿quien debe
ser el financiador de la atención sanitaria?
El malestar del médico ante algunas aplicaciones del control de costes:
¿es una muestra de inmadurez ética? M.A. García Pérez - Aten Primaria 2003;
9.
10. ¿Qué tipo de médico queremos?
(que tipo de atención sanitaria)
Un médico que trate enfermos, no
enfermedades
Un médico con actitud crítica
Un médico comunicador y empático
Un médico responsable individual y
socialmente
Un médico que tome buenas
decisiones para el paciente y para el
sistema
Un medico líder del equipo
asistencial
Un médico competente, efectivo y
seguro
Un médico honrado y confiable
Un médico comprometido con el
paciente y con la organización
Un médico que vive los valores del
profesionalismo
El médico del futuro- Enero de 2009 Fundación Educación Médica
11. que vive los valores
del profesionalismo
competente, efectivo y seguro
honrado y confiable
que tome buenas decisiones
para el paciente
y para el sistema
comprometido con el paciente
y con la organización
responsable individual
y socialmente
comunicador y empático
con actitud crítica
Un médico
que trate enfermos
EL MÉDICOEL MÉDICO
DEL FUTURODEL FUTURO
El médico del futuro- Enero de 2009 Fundación Educación Médica
12. que vive los valores
del profesionalismo
competente, efectivo y seguro
honrado y confiable
que tome buenas decisiones
consigo mismo
y para su comunidad
comprometido
con su patología
y con la organización
responsable individual
y socialmente
comunicador y empático
con actitud crítica
Capacitado,
y más que paciente
agente
¿Que enfermo¿Que enfermo
necesitamos?necesitamos?
13.
14.
15.
16. «Su sentido de la medicina era más cordial,
más humano que el nuestro. Aún no había
desaparecido en ellos, bajo el fárrago cientifista,
el viejo médico familiar. (...)Acaso no sabían más
que los que les sucedieron, pero es seguro que
fueron mejores, y, en suma, hasta más sabios;
porque nos hemos ido olvidando de que la
sabiduría no es sólo saber las cosas, sino
también amarlas.»
GREGORIO MARAÑÓN
Tomada la cita de….”De los principios científicos para la acción: el idealismo práctico de la medicina de familia”.
P. González Blasco- Aten Primaria 2004;34
17. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
El paciente debe ser informado adecuadamente de
todo aquello que afecte al cuidado de su salud, para
que pueda realizar una elección libre sobre la misma.
Ello implica proporcionarle información sobre las
distintas alternativas diagnósticas o terapéuticas
existentes.
El protagonista de este principio es el paciente, pero
requiere la corresponsabilidad del profesional, a
quien le compete el deber de la información, según la
legislación vigente
El malestar del médico ante algunas aplicaciones del control de costes:
¿es una muestra de inmadurez ética? M.A. García Pérez - Aten Primaria 2003;
18. Toma de decisiones compartidas:
¿Por qué los pacientes necesitan información?
Para tranquilizarse y afrontar la situación en las mejores condiciones posibles.
Para hacerse una idea realista del pronostico.
Para comprender los procesos.
Para colaborar en autocuidados.
Compartir sus necesidades con la familia, y cuidadores.
****************************
Buena estrategia para MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
Buen MODULADOR DE LA CALIDADASISTENCIAL.
Compartir decisiones exige MAYOR INVERSIÓN DE TIEMPO EN CONS.
Los pacientes implicados consiguen mejores resultados en salud.
Aún así , la participación del paciente en la toma de decisiones es muy escasa.
Y al menos 1/5 entrevistas, queda con cuestiones pendiente o sin
comprender la información.
Desde esta perspectiva ética y de gestión de recursos, es imprescindible
desarrollar un modelo de atención centrada e el paciente.
19. Ley 41/2002 de autonomía del Paciente
Derecho inequívoco del paciente a conocer “Toda la inforación disponible”
relativa a su salud. Que deberá ser proporcionada directamente, siendo
verdadera, comprensible y útil para decidir.
Se debe informar en todos los casos , salvo los expresamente señalados por la
Ley:
Cuando exista incapacidad física o psiquica para comprender.
Cuando se manifieste el deseo de No ser informado.
CONSENTIMIENO INFORMADO
Recibida la información sobre las condiciones del proceso, el paciente debe
realizar el acto libre y voluntario para consentir la práctica del procedimiento de
diagnostico o terapeútico….( También para cirugía menor no urgente.)
Pudiendo ser revocado en cualquier momento.
EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO:
- Renuncia expresa a ser informado, y esté documenado.
- Indispensable para la salud, y no se pueda obtener.
- Riesgo de salud pública- comunicación autoridad judicial antes de 24 h.
20. MEDICINA BASADA EN EL ENFERMO
MODELO PSICO-
BIOSOCIAL
MEDICINA BASADA EN LA ENFERMEDAD
CIENTIFISMO,
TECNIFICACIÓN,
HOSPITALOCENTRISMO
29. EFCTOS SOBRE LA RELACION MEDICO-
PACIENTE, DEL EXCESO DE PRESION
ASISTENCIAL
Al producirse un descenso en el tiempo disponible, se
provoca un deterioro de la relación asistencial:
- Se “modifica” la entrevista clínica…
- No cumplimiento de Protocolos clínicos.
- Disminuye la implicación en aspectos Psico-
sociales.
- Los “pacientes difíciles”,se hacen mas difíciles.
- Disminuye la satisfacción del facultativo y de los
usuarios. (Mayor nº quejas, descenso de la calidad,
y un deterioro en la calidad de vida profesional.)
Un trabajo de campo se demostró que los 5 minutos que ofertamos quedan en una
franja subóptima (10). Gross DA. Patient satisfaction with time spent with their physician.
J.Fam Pract 1998; 47: 133.
Agendas para disfrutarlas. Diez minutos por paciente en agendas flexibles.
F. Borrell i Carrió. Especialista en M F y C. ABS La Gabarra. Cornellà de Llobregat (Barcelona).
Atención Primaria. Vol. 27. Núm. 5. 31 de marzo 2001
30. Demoras:
La demora en la consulta de atención primaria: ¿se puede mejorar?
A.M. Ballesteros Pérez a, et al. - Aten Primaria 2003;
-Pocos estudios miden el tiempo de
espera del paciente para entrar
en la consulta y determinan las causas
mejorables en el control de la demora.
-El programa de cita previa, tiene como
meta facilitar acceso del usuario a la
atención sanitaria teniendo en cuenta,
entre otras cosas, la mejora en el
reparto de los tiempos de Consulta.
-Una buena organización del tiempo y
del reparto de tareas mejora el grado de
satisfacción, para el usuario y para el
profesional. Un tiempo de espera
excesivo es un elemento estresante más
en el trabajo diario del médico.
R- Una mejor organización de los tiempos (aumentar la duración del tiempo de
asistencia en consulta por paciente), un adecuado reparto de tareas y una mejor
organización de nuestra consulta serían suficientes para mejorar la satisfacción del
paciente y del propio profesional.
31.
32. La decisión clínica:
VARIABILIDAD:
Cualidad por la cual un evento puede tomar cualquier
resultado posible. Estando estos determinados por las
leyes de la probabilidad.
INCERTIDUMBRE:
Ausencia o falta de conocimiento seguro y claro, de
algo , sin temor a error.
Conflicto desencadenado por tener que decidir.
33. ¿Estamos , de forma continua, enfrentándonos a
tendencias contrapuestas..?
Intento Disminuir Incertidumbre
Disminuir Variabilidad
Frente a un Aumento de la Contextualización
Promoción de atención Integral, y
centrada en el Individuo.
.
35. ¿Qué tipo de médico tenemos?
*Escenarios en los que se desarrolla el ejercicio
profesional del médico actual…
El médico en el paradigma
fisiopatológico osleriano
El médico y la medicina basada en la
evidencia
El médico y la medicina basada en la
tecnología
El médico y las creencias
El médico en la sociedad del bienestar
Roles complementarios del médico:
gestor de casos y cuidador
El médico y la modificación de los
límites salud/enfermedad
El médico ante nuevas exigencias
El médico ante el cambio de las
condiciones laborales
El profesionalismo médico cuestionado
El médico del futuro- Enero de 2009 Fundación Educación Médica
36. Pretender diseñar un panorama general del tipo de médico actual es demasiado
arriesgado, dado que debemos contar con, al menos, tres áreas de diferenciación:
Existencia de una profesión muy fragmentada, con perfiles desiguales y
comportamientos diferenciados
Existencia de un hiato generacional, que se sitúa alrededor de los 35-40 años,
que introduce maneras de entender y ejercer la profesión muy diferentes
Existencia de diferencias de género, que aumentan con el incremento incesante
de la proporción de mujeres médico en el colectivo profesional
Aún así, se puede proponer un perfil general de médico actual, que responda
comportamientos básicos comunes. Esta tipología de médico se refiere
básicamente al prototipo de médico tradicional: el que tiene actividad clínica,
visitando pacientes y estableciendo con ellos la relación médico-enfermo.
Es posible que muchos profesionales no se identifiquen con las características que
se proponen del médico actual, cierto, pero no es menos cierta la presencia de
un grupo mayoritario de profesionales que si son reflejo de ellas.
¿Qué tipo de médico tenemos?
El médico del futuro- Enero de 2009 - Fundación Educación Médica
37. 1.1. El médico en el paradigma fisiopatológico
El médico en el paradigma fisiopatológico osleriano
Desde que fuera formulado por el gran inspirador de la moderna Medicina
norteamericana, W. Osler, en el s. XIX, el paradigma osleriano ha inspirado la
práctica clínica de los médicos del todo el mundo occidental desarrollado. El médico
ha centrado su atención en la capacidad de diagnosticar entidades nosológicas
establecidas científicamente y comportarse como agente decisor terapéutico para
las enfermedades que presentan los pacientes que acuden a las consultas.
A partir de este paradigma, se ha consolidado el prestigio del médico, poseedor
del conocimiento científico-médico más avanzado, capaz de tratar las dolencias
de sus pacientes de acuerdo con los avances técnicos y farmacológicos del
momento.
38. 1.2. El médico y la medicina basada en la evidencia
El quehacer del médico se inspira en el método científico.
Por ello, las enfermedades son vistas como entidades de base biológica,
susceptibles de clasificación definida y de tratamiento etiológico específico.
Como complemento de esta tendencia, el quehacer médico se ha convertido en
la mera aplicación compartimentalizada de los avances científico-técnicos a la
práctica clínica, para mejor establecer el diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades, centrándose en la toma en consideración de la información dura
dejando de lado la información blanda
39. 1.3. El médico y la medicina basada en la tecnología
El desarrollo tecnológico de las últimas décadas le ha hecho tomar conciencia de
que la tecnología abrirá en las próximas décadas no solo nuevas formas de
diagnóstico y nuevas terapéuticas sino nuevas relaciones tanto entre el paciente y
el médico como entre la enfermedad y la medicina.
La tecnología, por novedosa y por espectacular, impresiona a propios y a extraños;
es lo que Enrique Bernal y Salvador Peiró han denominan fascinación tecnológica.
Por ello, todo profesional debería cuidarse de los espejismos que la tecnología
genera.
40. 1.4. El médico y las creencias
Hoy, como ayer, siguen existiendo propuestas utópicas acerca de la consecución de
un estado de salud ideal para todos, que se equipara a la felicidad.
Estos planteamientos utópicos actualmente se encarnan, básicamente, en las
propuestas preventivas, de promoción de la salud, de educación sanitaria y de
cribajes poblacionales. Justo es decir que buena parte de estas propuestas son
perfectamente razonables y están orientadas a fines comprensibles y loables; pero
existe una parte de ellas que caen claramente en abusos difícilmente justificables,
que comportan una creencia absurda en la evitabilidad de la enfermedad y de la
muerte, a las que se ve como un fracaso de las actuaciones preventivas y médico-
sanitarias y no como hechos naturales, insertos en la propia esencia de la vida
humana.
41. 1.5. El médico en la sociedad del bienestar
En los últimos cincuenta años, en la mayoría de países desarrollados, se ha implantado
el “estado del bienestar”, caracterizado por una protección amplia del ciudadano en los
campos de la salud, la educación y los servicios sociales, que se convierten en
responsabilidad del estado, cuya financiación debe asegurarse a partir de
impuestos.
La salud, se ve como un derecho fundamental que el estado debe satisfacer
adecuadamente a través de los servicios sanitarios públicos, complementados por los
privados, en los cuales el médico desempeña un papel de técnico superior al servicio de
las instituciones sanitarias para satisfacer las demandas crecientes de una población
hiperprotegida.
Esta combinación de exigencia creciente de la población y actitud tolerante del
médico, explica gran parte de las disfunciones propias del sistema sanitario español
42. 1.6. Roles complementarios del médico: gestor de casos y
cuidador
La medicina moderna ha cambiado la mortalidad temprana por
una morbilidad crónica.
La esperanza de vida de la población se ha ampliado, y han
emergido, como problema sanitario de primer orden, los
trastornos crónicos, la mayoría de carácter multifactorial, no
curables y coexistiendo varios de ellos en un mismo paciente.
El médico tradicional, especialmente preparado para hacer
frente a las condiciones agudas y semiagudas curables, pero
no tanto para actuar eficazmente en las condiciones crónicas
incurables, del último tramo de su “larga vida”.
La asistencia suele ser fragmentada y discontinua, justo lo
opuesto de lo que se requiere para el adecuado manejo de las
condiciones crónicas.
43. 1.7. El médico y la modificación de los límites
salud/enfermedad
Bajo la influencia de distintos agentes, con intereses en ocasiones espurios, se están redefiniendo
los límites salud/enfermedad.
condiciones consideradas tradicionalmente como fisiológicas a situaciones que se enmarcan
dentro del nuevo patrón de enfermedad (menopausia, disminución de la potencia y el apetito
sexual con la edad, duelo, cansancio, estrés, baja estatura)...
Suele olvidarse que la noción de riesgo es de base probabilística, carente de significación lógica
y determinista a nivel individual y, por otro, suele hacerse un abuso ostensible de la naturaleza de
dichos factores, a equipararlos a verdaderas causas de enfermedad.
1.8. El médico ante nuevas exigencias
Con las corrientes economicistas de los últimos tiempos, la salud se está mercantilizando y
convertida en un producto de consumo más, al abasto de la población que se convierte, de
paciente,…en cliente sanitario.
(En la mayoría de los casos, este desplazamiento del concepto de salud se produce con la
colaboración, más o menos consciente o interesada, del médico, que pasa a convertirse en un
agente colaborador necesario de los grandes lobbies comerciales.)
44. 1.9. El médico ante el cambio de las condiciones laborales
De ser unos profesionales eminentemente liberales, los médicos han pasado a
convertirse mayoritariamente en asalariados de las grandes corporaciones sanitarias,
públicas y privadas.
Este proceso de asalariamiento/proletarización de los médicos, acarrea
consecuencias trascendentales para la profesión en conjunto, que progresivamente
va perdiendo señas de identidad y se convierte en un grupo ocupacional más, con
vocación de conseguir un estatus funcionarial que asegure la estabilidad laboral,
que se va adentrando progresivamente en la cultura de la queja como seña de
identidad de su situación profesional y que exhibe cotidianamente el síndrome del
burn out y manifiesta su desmotivación. (…..¿)
Dificultades cada vez mayores para mantener la capacidad de organizar su
propio trabajo y definir los límites de su actuación.
1.10 El profesionalismo médico cuestionado.
Ni unos ni otros suelen entender claramente la
necesidad de redefinir el contrato social, sobre el
que se sustenta su posición ante la sociedad y el
gobierno, y de ahí la situación de ambigüedad en la
que actualmente se encuentran, con graves
amenazas para su permanencia como profesión
legitimada y diferenciada.
45. PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
El médico, debe tender a ofrecer al paciente la mejor alternativa
disponible, (diagnóstica o terapéutica) en ese momento. Ello
implica que debe ser la más efectiva y adecuada en relación
con el problema que presenta el paciente.
El agente de este principio es el médico.
El sentido de responsabilidad hacia el paciente individual es
probablemente la principal barrera para el uso responsable de
los recursos sanitarios (Eddy DM. Clinical decission making. From theory to
practice.
El sentido de responsabilidad del médico hacia el paciente
individual es uno de los pilares de una asistencia sanitaria de
calidad.
El malestar del médico ante algunas aplicaciones del control de costes:
¿es una muestra de inmadurez ética? M.A. García Pérez - Aten Primaria 2003;
Cuando me propusieron colaborar en estas Jornadas, dudé del posible interés de mis aportaciones.
No sabía que podía ofrecerles.
Por eso he pensado que lo más honesto sería plantearme con Uds. una serie de cuestiones, y aunque no podamos llegar a contestarlas, nos será muy útil reflexionar sobre ellas.
Yo no tengo las respuestas, ( a pesar de que esté a este lado de la mesa). Y continuamente me replanteo opiniones que en algún momento he tenido como solucionadas.
Pero imagino que por eso estamos aquí… y estas jornadas tienen su justificación y nos seguro que nos van a enriquecer.
La atención sanitaria que recibimos , creo que todos uds. la viven de primera mano.
Y según el nivel asistencial, Unos con mejor suerte que otros.
Pero si hablamos en general…Venimos de una concepción PATERNALISTA DE LA MEDICINA en la que el profesional sanitario era el mago poseedor de la ciencia, y administraba y repartía sus beneficios y remedios a los simples mortales… ( es una exageración , tal como lo he dicho…pero…)
No uso la hª clinica… La Hº , es nuestra o de los pacientes?…
¿Soy Yo el único usuario, DEPOSITARIO de la historia clínica del paciente?... ¿Qué pasa cuando “nuestro “ paciente, precisa de la atención de otros profesionales ?
¿Porqué la resistencia a la Hª clínica informática, entre algunos facultativos?
Sin embargo es difícil , asignar a los diferentes médicos en unas categorías tan reduccionistas, a pesar de las posibles graduaciones de todas ellas.
¿De quien es la responsabilidad de mejorar la Sanidad pública- la salud ?
De los otros… la responsabilidad de mejorar la atención, los sistemas sanitarios , mi salud… siempre es otro….?
Permitidme contar tres errores que yo he vivido personalmente… ( espero no herir a nadie, porque son solo casos anecdóticos, que como tales no debenser la norma. Pero sirven para focalizar la atención sobre los distintos agentes de esta pequeña-gran pelea)
Cuando llegé a mi primer destino …año 91… botiquin, consumo… yo soy bastante parco enprescipción…. Etc pero en esos momentos se estaba limpiando el suelo de algunas casa con Lindemil. Ose estaba administrando cromatombic ferro a las crias de las camadas de cerdos.
Consulta privada … recetas de matar moscas a cañonazos, que luego tenía que firmar su MC. O talonarios en Cons. Privadas, o via rápida de ingreso el día que yo estoy de guardia.
Año 85 Catalunya- Derivación a centros concertados, con Ingresos de diferentes días según quien es el pagador SS o compañías privadas
Estos son los principios que deben observarse a al hora de tomar las decisiones clínicas
Es una situación difícil, tomar decisiones, cuando los recursos son escasos implica un exquisito equilibrio entre los principios que determinan la Atención sanitaria.
Los conflictos o roces entre Estos principios , no se limitan a la consulta,
sino que entran mucho más en oposición cuando las decisiones son decisiones sobre derechos de atención, prestaciones etc,
(Ahí nuestras posibilidades de intervención van por otras vías)
Como debe ser un sistema sanitario para satisfacer las necesidades de ls pacientes?
Cada una de las personas que lo componen, y los organismos o instituciones que lo integran deberían responder a uno
Y todas estas condiciones queremos que se apliquen en la relación Médico – enfermo …
Y LA MAYORÍA DE ELLAS NO HACEN REFERENCIA A CONOCIMIENTOS… SINÓ A CUALIDADES … distintas a las que se siguen enseñando en las escuelas de medicina,
Y finalmente su componente esencial , será LA DECISIÓN CLINICA, que va ha estar determinada por TRES PRINCIPIOS:
( CUALQUIERA DE NUESTRAS DECISIONES COMO MÉDICOS estará referenciada a estos tres principios, y no únicamente a uno de ellos, sinó a los tres.)
PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
PRINCIPIO DE JUSTICIA
LA MAYORÍA DE ELLAS NO HACEN REFERENCIA A CONOCIMIENTOS… SINÓ A CUALIDADES … distintas a las que se siguen enseñando en las escuelas de medicina,
Permítanme una cita de Marañon:
«Su sentido de la medicina era más cordial, más humano que el nuestro. Aún no había desaparecido en ellos, bajo el fárrago cientifista, el viejo médico familiar. (...)Acaso no sabían más que los que les sucedieron, pero es seguro que fueron mejores, y, en suma, hasta más sabios; porque nos hemos ido olvidando de que la sabiduría no es sólo saber las cosas, sino también amarlas.»
GREGORIO MARAÑÓN
Pero sin
Estas características, a quien más benefician es al enfermo.
Independientemente , de que el sistema se preocupe desde no hace mucho , en promover actitudes, y autocuidados, debemos ser los usuarios , pacientes, enfermos; los que busquemos la adecuada capacitación para afrontar nuestras dolencias.
También en este caso no estamos hablando de conocimientos, sino de capacidades..
Ayer mismo , en una comida, una persona a mi lado comentaba … yo tengo un colesterol 220 mg… me hago una analítica dada año, y el médico me ha dicho que me tome una pastilla… y yo he dicho que si.. Me tomo una pastilla , es pequeña … de 10 y así ya me olvido…
…¿Cuántos errores hay en esto?...
¿Cuántos intereses hay en que sigamos siendo ignorantes?
Desde la comodidad del usuario irresponsable… pasando por el facultativo , con sus posibles intereses no explicitados.. Y con un sentido paternalista y de huerto donde realizar la cosecha… hasta el complejo médico farmaceutico.
Cuando ud toma una pastilla para el dolor de cabeza solo le quita el dolor de cabeza a aUD. Pero cuando lee un libro sus efectos terapéuticos , se propagan al resto de la humanidad.
Imaginen que la industria farmacéutica inventara un remedio contra la úlcera que solo tuviera que tomarlo un enfermo de cada mil……
ESE PRODUCTO LO TENEMOS, y aunque ya lo conocíamos en los ochenta, parece que se nos ha olvidado.
Los médicos de familia, los sistemas de salud, los mismos enfermos llevamos 30 años desaprovechando cualquier oportunidad de formarnos ( no instruirnos, FORMARNOS DE VERDAD… PERO ESO ES COSTOSO, IMPLICA RESPONSABILIDAD…)
Internet: 7/10 pgs web que podemos acceder tiene a “alguien “ interesado detrás de ella.
Ese remedio es LA EDUCACION SANITARIA
Tomada la cita de….”De los principios científicos para la acción: el idealismo práctico de la medicina de familia”. P. González Blasco
REFLEXIONES EN MEDICINA de FAMILIA | Aten Primaria 2004;34( 104
El difícil equilibrio entre curar y cuidar…. Entre el cientifismo, y humanismo… la búsqueda permanente del punto justo entre los extremos de las distintas dimensiones del acto visita médica.
En la consulta médica, nos encontramos casi siempre ante una o mas decisiones clínicas que tenemos que abordar.
Es como un precipicio que hemos de salvar, y los puentes que disponemos para realizar ese transito, no son siempre seguros, pero no podemos quedarnos a este lado.
HAY QUE TOMAR LA DECISIÓN, y AYUDAR A NUESTROS PACIENTES A PASAR AL OTRO LADO. Pero antes de lanzarnos a cruzar hemos de valorar adecuadamente la consistencia del puente que estamos utilizando.
Tenemos elementos y ayudas para estar convencidos de que podemos ayudarles a pasar al otro lado….
Nos encontramos, por consiguiente, frente a un importante problema organizativo y de calidad de vida profesional.
He aquí un breve resumen de las evidencias que tenemos sobre el asunto.
Los médicos que se perciben como «los mejores», dan tiempo a sus pacientes para que puedan explayarse1 e interpretar sus silencios2.
La presión ejercida para aumentar la productividad tiene un impacto en la relación asistencial 3 y en la manera como se realizan las tareas en la entrevista clínica4. La adquisición de datos por parte del médico se ve influida en primer lugar por el tiempo disponible 5, y la falta de tiempo repercute en el no cumplimiento de protocolos preventivos 6.
Los pacientes difíciles son aún más difíciles cuando no disponemos de tiempo 7, y la satisfacción 8
e incriminación del médico en los aspectos psicosociales están completamente relacionadas con la disponibilidad de tiempo9.
En un importante trabajo de campo se demostró que los 5 minutos que ofertamos quedan en una franja subóptima10,
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10. Gross DA. Patient satisfaction with
time spent with their physician. J
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11. Ruiz Téllez A. Comunicación personal.
En: Proyecto Geship. Colegio de
Médicos de Barcelona, 14 marzo de
2000
Lo que NO queremos ser , es un médico gruñon….
Pero muchos lo somos demasiado a menudo
1.1. El médico en el paradigma fisiopatológico osleriano
Desde que fuera formulado por el gran inspirador de la moderna Medicina norteamericana, W. Osler, en el s. XIX, y en concordancia con
las directrices del informe Flexner para el mundo académico, el paradigma osleriano ha inspirado la práctica clínica de los médicos del todo
el mundo occidental desarrollado. El médico ha centrado la atención en su capacidad de diagnosticar entidades nosológicas establecidas científicamente y comportarse como agente decisor terapéutico para las enfermedades que presentan los pacientes que acuden a las consultas.
A partir de este paradigma, se ha consolidado el prestigio del médico hospitalario, poseedor del conocimiento científico-médico más avanzado,
capaz de tratar las dolencias de sus pacientes de acuerdo con los
avances técnicos y farmacológicos del momento.
Es mejor profesional el que posee el conocimiento cientificomédico más avanzado
1.2. El médico y la medicina basada en la evidencia
El quehacer del médico se inspira en el método científico de modo que pretende recoger todos los datos (signos y síntomas) y encontrar las leyes
que los regulan para dar una respuesta, el diagnóstico. Por ello, las enfermedades son vistas como entidades de base biológica, susceptibles de
clasificación definida y de tratamiento etiológico específico.
Como complemento de esta tendencia, el quehacer médico se ha convertido en la mera aplicación compartimentada de los avances científico-
técnicos a la práctica clínica, para mejor establecer el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, centrándose en la toma en consideración de la información dura dejando de lado la información blanda, que salpica los relatos de los pacientes; de lo que se deriva que el médico rehuya entrar en el dominio de aquello que tiene sentido para la vida del paciente y, en consecuencia, desaprovecha buena parte del potencial curativo que subyace en esta actitud relacional, conocida como efecto placebo.
El ideario científico estimula el sentido crítico e inquisitivo permanente, lo que es altamente positivo; sin embargo, cuando se deja de lado la
falsabilidad popperiana y se adentra en la infalibilidad dogmática se cae en el cientifismo, que influye negativamente en las conductas y el ideario
de quién lo defiende. Como continuación de lo anterior, es frecuente que el médico pretenda trabajar en un marco de racionalidad científica, olvidando el componente relacional de su encuentro con el paciente. Al no sentirse cómodo frente la toma de decisiones en ambientes de incertidumbre, como los que caracterizan la relación con pacientes angustiados y atemorizados, el médico suele generar aún más incertidumbre y miedo si no proporciona confianza al paciente, lo que se traduce en una mayor utilización de los servicios sanitarios. A este respecto, bueno será recordar que no menos de un tercio de los cuadros que los pacientes relatan, no se corresponden exactamente con ninguna de las entidades
nosológicas definidas.
La medicina basada en la evidencia puede generar, en la mentalidad del médico, dos consecuencias negativas:
i) La fe ciega y acrítica en guías y protocolos, y
ii) La visión del paciente como sujeto con patrones de enfermedad normalizados que se deben tratar de forma normalizada
Actualmente, y en relación con los puntos anteriores, ha adquirido cara de naturaleza la que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia
(MBE), que pretende introducir elementos de máxima racionalidad científica en las decisiones clínicas. Fundamentada en el análisis crítico de las evidencias disponibles en la literatura internacional, sin ninguna clase de duda ha contribuido en gran manera a elevar el nivel medio de la calidad asistencial y a abandonar comportamientos basados en apreciaciones individuales poco críticas o experiencias carentes de base empírica. Sin embargo, es preciso señalar las consecuencias negativas que ha acarreado en la mentalidad del médico.
Por un lado ha fomentado la fe ciega en los protocolos y guías de actuación generales, que el médico aplica, a menudo acríticamente, en casos
particulares. Ello conduce inevitablemente a errores y a prácticas inadecuadas -cuando no francamente incorrectas- dado que los protocolos y guías no pueden contemplar, por razones obvias, las características individuales del paciente. A menudo se olvida que el buen profesional médico es aquel que sabe cuando no aplicar ante un caso concreto sensu stricto un protocolo determinado.
Por otro, ha contribuido decididamente a ensalzar las virtudes del razonamiento científico determinista en menoscabo del componente relacional
de la actuación del médico, y a ver a los pacientes como sujetos con patrones de enfermedad normalizados susceptibles de recibir atención
asimismo normalizada, diseñados a partir de exigencias que, a menudo,
nada tienen que ver con la que se entiende como buena práctica clínica.
En este contexto, es frecuente encontrarse con médicos que saben razonar
y calcular mucho pero que saben escuchar muy poco.
1. Qué tipo de médico tenem os
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1.3. El médico y la medicina basada en la tecnología
El desarrollo tecnológico de las últimas décadas permite situar al profesional
médico frente un escenario nuevo y sobre todo le ha hecho tomar
conciencia de que la tecnología abrirá en las próximas décadas no
solo nuevas formas de diagnóstico y nuevas terapéuticas sino nuevas
relaciones tanto entre el paciente y el médico como entre la enfermedad
y la medicina.
La tecnología, por novedosa y por espectacular, impresiona a propios
y a extraños; es lo que Enrique Bernal y Salvador Peiró han denominan
fascinación tecnológica. Por ello, todo profesional debería cuidarse de
los espejismos que la tecnología genera y tener claro que la tecnología
sólo es un medio y no un fin.
Para no llamarnos a engaño y ser conscientes de la magnitud de los
cambios tecnológicos debemos repasar, aunque muy someramente,
algunos ejemplos de transformaciones ligadas directamente al avance
tecnológico. Nadie puede dudar que la relación médico-enfermo haya
sufrido un considerable cambio dado que el enfermo posee muchos conocimientos
adquiridos gracias a las nuevas vías de difusión de los conocimientos
médicos y a su fácil acceso.
La tecnología ha transformado totalmente las comunicaciones. En algunos
campos el aprovechamiento de la tecnología para la medicina es
espectacular como en las modernas técnicas de imagen.
La implantación de chips subcutáneos con información personal o
con un historial médico puede ser un hito cercano. Ya existen monitores
remotos de parámetros vitales (glucosa o actividad cardiaca) que
transmiten sus señales a un teléfono móvil. Es importante valorar el nacimiento
de nuevas ciencias como la bioinformática. Las consecuencias
del éxito de esta ciencia serán la Medicina Genómica, que algunos han
llamado Medicina Predictiva, y la Farmacogenómica, que permitirá el
tratamiento individual por fármacos de diseño desarrollados ad hoc. La
Medicina Predictiva permitirá identificar entre los individuos sanos a
aquellos con una predisposición a enfermar.
Fundación Educación Médica (FEM)
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En cirugía se espera en un futuro no lejano la intervención por medio
de robots, especialmente en aquellas operaciones que requieren un alto
grado de precisión.
La nanotecnología permitirá la utilización de “nanoaparatos” y “nanomecanismos”
que localizarán células diana, uniéndose a ellas y liberando
genes o drogas.
Muchas de las enfermedades que nos aquejan tienen su origen en disfunciones
del cerebro. El conocimiento de su función será provechoso
para nuestra salud no sólo mental, sino física. Los principales avances
en neurociencia han dependido del progreso en otras disciplinas
y tecnologías como la Resonancia Magnética Nuclear, la Tomografía
por Emisión de Positrones, la Magnetoencefalografía y la estimulación
cerebral magnética transcraneal, que con su mejora permitirán un
diagnóstico más preciso y precoz. La neurociencia se ha aprovechado
asimismo de la producción de animales transgénicos al igual que de los
conocimientos del genoma humano, del desarrollo en informática y
del aumento de la capacidad de almacenamiento y análisis de ingentes
cantidades de datos.
El desarrollo de la informática está consiguiendo que las máquinas se
acerquen cada vez más a determinadas funciones cerebrales. La inteligencia
artificial y el desarrollo en la construcción de robots serán temas
relevantes en un futuro no muy lejano. Conseguir interfases entre el
hombre y la máquina, con chips implantados, prótesis y métodos similares servirá para superar algunas lesiones neuronales. La miniaturización ha abierto expectativas de implantes de prótesis internas y externas que sustituyan funciones dañadas o desaparecidas.
La tecnología actual ha permitido a la neurociencia acometer problemas que tradicionalmente pertenecían a otras disciplinas, como la filosofía, la teología o la psicología. Hoy día se están investigando con métodos científico-naturales problemas como el de la consciencia, el yo, la espiritualidad, la realidad exterior, etc. Y se está planteando la superación de otros dualismos tradicionales como razón/afecto, herencia/ medio ambiente, neurología/psicología.
La tecnología sólo es un medio y no un fin
1.4. El médico y las creencias
Hoy, como ayer, siguen existiendo propuestas utópicas acerca de la consecución de un estado de salud ideal para todos, que se equipara a la
felicidad, que ya en su momento criticara el biólogo R. Dubos. Estos planteamientos utópicos actualmente se encarnan, básicamente, en las propuestas preventivas, de promoción de la salud, de educación sanitaria y de cribajes poblacionales. Justo es decir que buena parte de estas propuestas son perfectamente razonables y están orientadas a fines comprensibles y loables; pero existe una parte de ellas que caen claramente en abusos difícilmente justificables, que comportan una creencia absurda en la evitabilidad de la enfermedad y de la muerte, a las que se ve como un fracaso de las actuaciones preventivas y médico-sanitarias y no como hechos naturales, insertos en la propia esencia de la vida humana.
Quienes se encuadran en tales propuestas utópicas, fomentan decididamente el culto a la salud, una tendencia característica de nuestro tiempo de consecuencias preocupantes y, con frecuencia, acaban en la defensa del que algunos han denominado “sanitarismo coercitivo”, que pretende conseguir un estado de salud perfecta obligatorio para toda la población, utilizando métodos de base conductista para la modificación de las conductas individuales. Hay que reconocer que estas propuestas se acercan a posiciones totalitarias, difícilmente aceptables en la actualidad y más difícilmente compatibles, aún, con los postulados de la ética médica.
El médico se acerca con frecuencia al “sanitarismo coercitivo’ en pro de una salud perfecta y obligadapara toda la población
1.5. El médico en la sociedad del bienestar
En los últimos cincuenta años, en la mayoría de países desarrollados, se ha implantado el denominado “estado del bienestar”, caracterizado por una protección amplia del ciudadano en los campos de la salud, la educación y los servicios sociales, que se convierten en responsabilidad del estado, cuya financiación asegura a partir de los impuestos. En el ámbito concreto de la salud, ésta se ve como un derecho fundamental que el estado debe satisfacer adecuadamente a través de los servicios sanitarios públicos, complementados por los privados, en los cuales
el médico desempeña un papel de técnico superior al servicio de las instituciones sanitarias para satisfacer las demandas crecientes de una población hiperprotegida. De ahí la escalada de reclamaciones exigiendo cada vez más prestaciones, la limitada tolerancia a las demoras y la exigencia de calidad contrastada que evite todo tipo de errores y consecuencias indeseables.
En este mismo sentido, hay que señalar que, muy a menudo, las demandas de la población se centran en la que algunos han denominado “medicina de complacencia”, que comporta actuaciones de escaso valor sanitario y coste elevado. En EE. UU. de Norteamérica, con un sistema sanitario altamente mercantilizado, se ha podido estimar que hasta un tercio de las actuaciones médicas contribuyen muy poco o nada a mejorar el estado de salud de los pacientes-clientes. Todo ello conlleva la aparición de la denominada “medicina defensiva”, con una gran cantidad de pruebas y actuaciones innecesarias, a veces iatrogénicas para el paciente, y una actitud condescendiente por parte del médico, que pretende evitar enfrentamientos derivados de la frustración del paciente por no obtener aquello a lo que cree tener derecho.
Esta combinación de exigencia creciente de la población y actitud tolerante del médico explica gran parte de las disfunciones propias del sistema
sanitario español como, por ejemplo, el abuso de la utilización de los servicios de urgencias hospitalarios o la hiperfrecuentación en el nivel de Atención Primaria.
El médico desempeña un papel de técnico al servicio de las instituciones sanitarias para satisfacer las demandas de una población hiperprotegida
La aparición de la “medicina defensiva’ pretende evitar enfrentamientos con el paciente cuando no obtiene aquello a lo que cree tener derecho
La tolerancia del médico contribuye a la hiperfrecuentación
1.6. Roles complementarios del médico: gestor de casos y cuidador
Como afirmara Tudor Hart hace unos años, la medicina moderna
ha cambiado la mortalidad temprana por una morbilidad crónica.
Ciertamente, en la actualidad las grandes causas de muerte en edades
precoces han sido erradicadas gracias a los avances preventivos y terapéuticos,
con lo cual la esperanza de vida de la población se ha ampliado
considerablemente y han emergido, como problema sanitario de primer
orden, los trastornos crónicos, la mayoría de carácter multifactorial, no
curables y coexistiendo varios de ellos en un mismo paciente.
Ello plantea nuevos retos al médico actual, especialmente preparado
para hacer frente a las condiciones agudas y semiagudas curables pero
no tanto para actuar eficazmente en las condiciones crónicas incurables,
que acompañan al paciente durante muchos años en el último tramo
de su vida. Como consecuencia, el médico suele prestar una asistencia
fragmentada y discontinua, justo lo opuesto de lo que se requiere para el
adecuado manejo de las condiciones crónicas.
Con el incremento de la esperanza de vida han surgido pacientes con múltiples trastornos crónicos no curables El manejo de las enfermedades crónicas suele ser fragmentada y discontínua
1.7. El médico y la modificación de los límites salud/ enfermedad
Bajo la influencia de distintos agentes, con intereses en ocasiones espurios, se están redefiniendo los límites salud/enfermedad, en el sentido de asimilar cada vez más condiciones consideradas tradicionalmente como fisiológicas a situaciones que se enmarcan dentro del nuevo patrón de enfermedad como menopausia, disminución de la potencia y el apetito sexual con la edad, duelo, cansancio, estrés, baja estatura, entre otros. Además, como consecuencia de la incorporación de los denominados factores de riesgo de padecer alguna enfermedad en el futuro al acerbo del médico clínico, con frecuencia se hace un abuso de la teoría del riesgo que subyace en la utilización de los mismos. Por un lado, suele olvidarse que la noción de riesgo es de base probabilística, carente de significación lógica y determinista a nivel individual y, por otro, suele hacerse un abuso ostensible de la naturaleza de dichos factores, al equipararlos a verdaderas causas de enfermedad que, lógicamente, no son. Dado que es al médico a quién la sociedad adjudica la capacidad normativa para definir aquello que es enfermedad, su colaboración, en ocasiones interesada y a menudo poco consciente, con aquellos agentes a la hora de ensanchar el espectro de las enfermedades le coloca en una situación comprometida, de la que no siempre sabe salir airoso, lo que comporta un cambio de imagen, con frecuencia negativo, ante la sociedad.
Se están redefiniendo los límites de la salud/ enfermedad, asimilando a patológicas condiciones hasta ahora consideradas como fisiológicas
1.8. El médico ante nuevas exigencias
Bajo la influencia de las corrientes economicistas de los últimos tiempos, la salud se está mercantilizando y convirtiendo en un producto de consumo más, al abasto de la población que se convierte, así, en cliente sanitario y acepta irreflexivamente lo que hace tiempo J. Attali definió como “bricolaje de la vida”. A través de este proceso de industrialización de la salud, se acaba transformando lo humano en materia viviente y el sujeto en mercancía. En la mayoría de los casos, este desplazamiento del concepto de salud se produce con la colaboración, más o menos consciente o interesada, del médico, que pasa a convertirse en un agente colaborador necesario de los grandes lobbies comerciales e industriales sanitarios, lo que plantea muy a menudo conflictos de intereses.
El médico puede convertirse en un agente colaborador de los grandes lobbies, lo que puede plantear conflictos de intereses
1.9. El médico ante el cambio de las condiciones laborales
De ser unos profesionales eminentemente liberales, los médicos han pasado a convertirse mayoritariamente en asalariados de las grandes corporaciones sanitarias, públicas y privadas. Este proceso de asalariamiento/proletarización de los médicos, acarrea consecuencias trascendentales para la profesión en conjunto, que progresivamente va perdiendo señas de identidad y se convierte en un grupo ocupacional más, con vocación de conseguir un estatus funcionarial que asegure la estabilidad laboral, que se va adentrando progresivamente en la cultura de la queja como seña de identidad de su situación profesional y que exhibe cotidianamente el síndrome del burn out y manifiesta su desmotivación. Por otro lado, en el seno de las organizaciones empleadoras, el médico encuentra dificultades cada vez mayores para mantener la capacidad de organizar su propio trabajo y definir los límites de su actuación. El profesional entra en las rutinas e irresponsabilidades propias del trabajo en equipo y encuentra dificultades crecientes para defender el elevado componente de conocimiento tácito que caracteriza su saber y experteza, frente del predominio claro de los patrones de conocimiento explícito, en unos ambientes en los que se han introducido plenamente el procedimiento estandarizado y la programación centralizada, en los que importa poco el trabajo bien hecho y se ve con suspicacia la discrecionalidad.
En tales ambientes laborales es frecuente que se produzcan las que el médico entiende como interferencias de otros en su labor y que deba llevar a cabo su trabajo en condiciones que comportan riesgos excesivos para el paciente. No es infrecuente que reclame y exija participar en la toma de decisiones aun cuando, en la práctica, suele hacer gala de unos niveles de compromiso limitados, lo que contribuye poderosamente a acrecentar el poder de los gestores.
El médico se ha convertido Mayoritariamente en asalariado El proceso de asalariamiento/proletarización conlleva la pérdida de la identidad como profesional
1.10. El profesionalismo médico cuestionado
Como consecuencia de la influencia de factores internos y externos a la propia profesión, muchos médicos viven actualmente un ideal profesional francamente devaluado, que acerca su perfil al de un miembro de un grupo ocupacional cualquiera y lo aleja del profesional comprometido, poseedor de un elevado sentido ético y una decidida vocación de servicio.
No es infrecuente encontrarse con médicos que viven su profesión a tiempo parcial, aduciendo su derecho al ocio y a compatibilizar la vida laboral y familiar, y que se sienten incómodos con el compromiso de autorregularse, de mantener permanentemente actualizada su competencia y de rendir cuentas a la sociedad. Asimismo, es habitual que, una vez finalizado el período de formación básica y de especialidad, el médico entre en un proceso de formación discontinua, que entiende prioritariamente como una obligación del empleador, olvidando su componente esencial de exigencia ético-profesional.
En un contexto de igualitarismo a ultranza, a muchos médicos les cuesta entender el componente elitista de la profesión, entendido no como prebendas y privilegios sino como un mayor nivel de compromiso ético y científico. Y, en general, existen muchos médicos que muestran escasa valoración de su capacidad decisoria, autonomía, responsabilidad y autoestima, lo que los hace proclives a encuadrarse entre aquellos que se sienten más cómodos instalados en la “cultura de la queja”, achacando a otros la culpa de las deficiencias y limitaciones propias.
En este mismo sentido, haciendo gala de una visión desenfocada, es frecuente encontrarse con médicos que muestran un desapego ostensible hacia sus asociaciones profesionales, las cuales, por su parte, a menudo tampoco son capaces de encontrar su lugar y ejercer el liderazgo indispensable en tiempos de crisis como los actuales.
Ni los unos ni las otras suelen entender claramente la necesidad de redefinir el contrato social, sobre el que se sustenta su posición ante la sociedad y el gobierno, y de ahí la situación de ambigüedad en la que actualmente se encuentran, con graves amenazas para su permanencia como profesión legitimada y diferenciada.
- Hay médicos que se sienten incómodos con el compromiso de autorregularse y de rendir cuentas a la sociedad
- Hay médicos que no entienden el componente elitista de la profesión como un compromiso ético y científico
Lo que NO queremos ser , es un médico gruñon….
Pero muchos lo somos demasiado a menudo