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Causalidad en medicina

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Causalidad en medicina

  1. 1. Fernando Carvajal E. Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina UCN 2014 Causalidad en Medicina
  2. 2. Preguntas Clínicas Anomalía Diagnóstico Frecuencia Riesgo Pronóstico Tratamiento Prevención Causas Costo
  3. 3. Preguntas del paciente: •¿Estoy enfermo? •¿Cuál es la causa de mis síntomas? •¿Cuál será el tratamiento? •¿El tratamiento producirá algún efecto secundario?
  4. 4. Causas de mejoría clínica Mejoría Tratamiento específico Placebo Efecto Hawthorne Historia natural
  5. 5. ¿Es esta la terapia que producirá mi mejoría?...
  6. 6. Salud basada en Evidencia Experiencia clínica Situación clínica Valores de pacientes Evidencia científica Recursos En salud
  7. 7. Terapia usada pese a evidencia
  8. 8. Terapia no utilizada pese a evidencia
  9. 9. Epidemia de Autismo
  10. 10. CDC
  11. 11. Thimerosal and the ocurrence of Autism: negative ecological evidence from Danish population based data (Madsen) Pediatrics 2003; 112: 604 - 606
  12. 12. ¿Causalidad? ¿Casualidad? ¿Asociación?
  13. 13. Búsqueda de causas •Aplicar medidas preventivas •Ayuda en el proceso diagnóstico •Permite establecer tratamientos
  14. 14. Relación de Causalidad •“ La relación entre dos o más acontecimientos, cuya ocurrencia y secuencia de aparición, permiten atribuirle a uno de ellos la presentación del otro”
  15. 15. Modelos de causalidad MODELO DE KOCH-HENLE Enfermedades Infecciosas MODELO BRADFORD HILL Valida las Asociaciones MODELO DE ROTHMAN Contempla relaciones multicausales MODELO DE EVANS Más aplicable a enfermedades actuales
  16. 16. Modelo de Koch-Henle •Se basa en microorganismo, que debe: a.encontrarse siempre en los casos b. explicar las manifestaciones c.no encontrarse en ninguna otra enfermedad. d.poder ser aislado en cultivo y ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación
  17. 17. Criterios de Bradford-Hill (1965) 1.Fuerza de asociación 2.Consistencia 3.Especificidad 4.Secuencia temporal 5.Gradiente biológico 6.Plausibilidad 7.Coherencia 8.Evidencia experimental 9.Analogía
  18. 18. Fuerza de asociación 81 57 18 182 Consumo de Alcohol Durante el último año ha asistido a fiestas SI NO SI NO OR = 81 x 182 = 14.36 18 x 57
  19. 19. Consistencia con otros conocimientos
  20. 20. Especificidad
  21. 21. Causa Efecto Causa Causa Causa Causa Causa Causa Efecto Efecto Efecto Efecto Causa simple efecto simple Causa múltiple efecto simple Causa múltiple efecto múltiple Relación temporal
  22. 22. Relación dosis-respuesta (gradiente biológico)
  23. 23. Coherencia
  24. 24. Modelo de Rothman •Causa Suficiente: si el factor está presente, el efecto siempre ocurre. •Causa Componente: contribuye a formar un conglomerado que constituirá una causa suficiente. •Causa Necesaria: cuando una causa componente forma parte de todas las causas suficientes.
  25. 25. Modelo de Rothman
  26. 26. Red de causalidad •Muchos factores actúan conjuntamente provocando la enfermedad (condiciones necesarias, pero no suficientes) –Ej: arteriopatía coronaria, SIDA •Estos factores generan una intrincada red causal y el peso etiológico, está en relación a su proximidad con el evento.
  27. 27. Modelo de Evans (1976) •Prevalencia significativamente mayor en expuestos •Exposición más frecuente entre individuos enfermos •Incidencia debe ser mayor en expuestos. •Distribución normal de los períodos de incubación tras la exposición •Amplio abanico de respuestas tras exposición (gradiente biológico lógico).
  28. 28. Modelo de Evans •Evidencia de respuesta del huésped •Previniendo/modificando la respuesta del huésped, debe disminuir la enfermedad. •Reproducción experimental. •La eliminación debería producir la reducción de la frecuencia. •Plausibilidad biológica y epidemiológica.
  29. 29. Cese de la exposición
  30. 30. Investigación clínica La mayor parte busca valorar si existe asociación entre una exposición y un resultado
  31. 31. Asociación •Relación que puede existir entre una cosa y otra •Tipos: –Positiva ( generalmente ocurren juntas) •Incorrecta (casualidad o error) •Correcta (causalidad o no-causal) –Negativa (generalmente no ocurren juntas) –Inexistente (independientes)
  32. 32. Sesgos Azar VERDAD VERDAD Azar Sesgo Propósito fundamental de Ciencia Búsqueda de la Verdad Confusión Confusión
  33. 33. Asociación Sí No Sí No Probable Improbable Causa Sesgo Azar Confusión
  34. 34. Diseños para causalidad 1.Ensayo clínico aleatorizado controlado 2.Cohortes (controlando los sesgos) 3.Casos y controles (sesgos de selección) 4.Transversales (no evidencias directas) 5.Estudios poblacionales: 1.Ecológicos (falacia ecológica) 2.Series temporales Evidencia

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