1. Revascularisation coronaire
Chirurgicale
Rémi Houël
Sce Chirurgie Cardiaque,
Hôpital Saint Joseph

2. Une longue partie
Revascularisation coronaire R. Houël
Chirurgie
Angioplastie

3. Une longue histoire
Avant 2006 :
Populations non représentative de la « vraie vie »:
50% Mono., bitronc. VG conservé: plutôt ttt médical.
Techniques chirurgicales non actualisées.
Série chirurgicales rétrospectives
Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël
Après 2006: ( SYNTAX, freedom, excel..)
Etudes randomisées « All coming »»:
Etudes de non infériorité.
Techniques chirurgicales actualisées ?.

4. SYNTAX : “Repeat Revascularization” à
12 Mois
5.9%
13.7%
0 6 12
10
20
0
Months Since Allocation
CumulativeEventRate(%)
ITT population
P<0.0001*
Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test
Repeat
Revasc
CABG
Group
PCI
Group
PCI 4.7% 11.4%
CABG 1.3% 2.8%
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
Revascularisation coronaire R. Houël

5. SYNTAX: MACCE à 12 Mois
P=0.0015*
0 6 12
10
20
0
Months Since Allocation
CumulativeEventRate(%)
ITT population
12.1%
17.8%
Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
Revascularisation coronaire R. Houël

6. Figure 2 Kaplan-Meier cumulative event curves at 5 years’ follow-up CABG=coronary artery bypass graft surgery.
PCI=percutaneous coronary intervention. MACCE=major adverse cardiac and cerebrovascular events.
Friedrich W MohrThe Lancet, Volume 381, Issue 9867, 2013, 629 - 638
SYNTAX : résultats à 5 ans

7. Revascularisation coronaire R. Houël
Pourquoi?
Chirurgie :
Traite la lésion responsable quelque
soit sa compléxité
Traite en prophylaxie les segments
épicardiques proximaux.
Angioplastie :
Traite la lésion selon sa compléxité
Pas de traitement prophylactique
possible
Revascularisation incomplète?

8. Revascularisation coronaire R. Houël
Conséquences: recommandations

9. Patient 1
Patient 1 Patient 2
Patient 2
SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 52
LCx 70-90%
LAD 70-90%
RCA2 70-90%
RCA3 70-90%
LM 99%
LCx 100%
LAD 99%
RCA 100%
Tri tronculaire et tritronculaire
Revascularisation coronaire R. Houël

10. Patient-based
French
CABG
N=105
non-French
CABG
N=792
Off-pump surgery, % 4.0 16.5
Graft revascularization, %
At least one arterial graft 98.0 97.2
Arterial graft to LAD 97.0 95.4
Double LIMA/RIMA 60.0 23.3
Complete arterial revascularization 48.0 15.0
Venous graft only 2.0 2.7
Grafts per patient, mean ± SD 2.6  0.6 2.8  0.7
Distal anastomosis/pt, mean ± SD 2.9  0.8 3.2  0.9
Post-Proced. Hospital Stay, mean ± SD (d) 12.4  11.4 9.0  7.3
Caractéristiques des groupes France et autres:
Bras Chirurgie
Revascularisation coronaire R. Houël

11. “Quid” d’une chirurgie de
revascularisation chirurgicale actuelle
Complète
Tout artérielle
Traitement médical adjuvant
Revascularisation coronaire R. Houël

12. Utilisation de deux
artères mammaires:
(Loop, N Engl J Med, 314, 1986)
Revascularisation coronaire R. Houël
Evolution des techniques chirurgicales
Pontage « biologique et
bifurqué »
AMIG
AMIDte
Radiale Technique chirurgicale:
Artères squelettisée
(Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004)
CI: Femme diabétique obèse
Montages en Y, artère
radiale

13. Revascularisation actuelle
Revascularisation coronaire R. Houël
1 Artère Mammaire > veines
2 artères mammaires > 1 artère
3 artères > artères + veine
TOUT ARTERIELLE

14. Pérméabilité des greffons veineux à 22 ans
L. Campeau, J. Lesperance, A. M. Poitras
76%
67%
47%
36%
0%
20%
40%
60%
80%
1 an 5-7 ans 10-12 ans17-23 ans
Circulation,1993

15. Analyse of coronary graft patency
after Aprotinin use : IMAGE trial
Alderman E.L. JTCS 1998;116:716-30
Taux d’occlusion à 11 jours
Aprotinin Placebo
VS
AMI
15.4 % 10.9 %
1.8 % 1.0 %

17. Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in CABG
R. D. lopez – N Engl J Med 2009;361:235-44
OCCLUSION PRECOCE DES GREFFONS VEINEUX

18. Lytle, B. W. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-872
Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One

19. Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One
Lytle B. ; JTCS 1999;117:855-872

20. (Loop, N Engl J Med, 314, 1986)
Revascularisation coronaire R. Houël
Utilisation de deux AMI pédiculisées

21. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1238-1244
Total arterial revascularization with internal thoracic and
radial artery grafts in triple-vessel coronary artery disease
is associated with improved survival

22. Revascularisation actuelle tout artérielle
Revascularisation coronaire R. Houël
Optimiser les greffons artériels
Prélèvement squelétonisé (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004).
Anastomoses séquentielles
Greffon libre : en Y ou en T sur l’autre AMI
Pontage coronaro-coronarien (R. Nottin, JTCS, 1996).
Sur 1 pédicule Sur 2 pédicules Sur 3 pédicules

23. Optimiser les greffons artériels
Prélèvement squelétonisé (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004).

29. AMID
en greffon
libre
Pontage
coronaro-
coronarien
Segmentation
de l’AMIG
Montage en
Y

30. 1 Pedicule 2 Pedicules
3 Pedicules

31. Passage rétrocave de l’AMIDte
Ramadan, Nataf. Eur J Cardiothorac Surg 2001:1235-6
Phrenic
nerve
SVC
Azygous vein
RIMA

32. Prélèvement
sélectif de l’AMI
Anastomoses
Séquentielles

33. The Cleveland Clinic Foundation
Sabik J. F. ; ATS 2003;76:1490-1497
Does Competitive Flow Reduce Internal Thoracic Artery
Graft Patency ?
AMI sur IVA : NON AMI sur autre coronaire : un peu

34. Lésions mono/pluritrobculaires: MIDCABG

35. Minimally Invasive
Direct Coronary
Artery Bypass Graft
Surgery or
Percutaneous
Coronary
Intervention for
Proximal Left
Anterior
Descending Artery
Stenosis: A Meta-
Analysis
Salil V. Deo, MS,
ATS, 2014
mortality

36. Minimally Invasive
Direct Coronary
Artery Bypass Graft
Surgery or
Percutaneous
Coronary
Intervention for
Proximal Left
Anterior
Descending Artery
Stenosis: A Meta-
Analysis
Salil V. Deo, MS,
ATS, 2014
need for
reintervention

37. Le problème des lésions monotronculaires
Chirurgie moins invasive: MidCABG
« Kingking » d’amig trop longue
Pontage sur diagonale
Collaterales AMIG non controllées,
learning curve.
Importance de l’apprentissage

38. Revascularisation hybride ?
Autre approche des lésions tritronculaires

39. Revascularisation chirurgicale actuelle
Complète
Tout artérielle
Traitement médical adjuvant
Revascularisation coronaire R. Houël

40. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1257-1266.
Résultat à 20 ans de 2 AMI versus 1 AMI et
d’une revascularisation complète (11922pts diabétiques)

41. Revascularisation actuelle complète: le
problème du “coeur battant”
Revascularisation coronaire R. Houël
Revascularisation incomplète:
accès au réseaux marginal bas, droite distale
Déstabilisation hémodynamique

43. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1820-1829.e1DOI: (10.1016/j.jtcvs.2014.05.034)
Worse long-term survival after off-pump than on-pump coronary
artery bypass grafting ,

44. Revascularisation coronaire R. Houël
« Mini-CEC »
• Moindre inflammation
• Moindre hémodilution,
• Fonction rénale, hémodynamique
Associé à:
Réduction de mortalité
Moindre transfusion
(Puelher, AnnThorac Surg, 87,2009)
Extubation précoce

45. Revascularisation chirurgicale actuelle
Complète
Tout artérielle
Traitement médical adjuvant
Revascularisation coronaire R. Houël

46. Revascularisation coronaire R. Houël
Prise en charge des FDR/ interprétation résultats:
Serruys P et al. N Engl J Med
2009;360:961-972
Death/CVA/MI
Death/CVA/MI
criteria

47. Utilisation des inhibiteurs HMGCoA/statines
Maintien des statines en peri-op est associé à une mortalité
réduite (Collard C, J Thoracic Cardiovasc Surg, 132,2006)
Prévention secondaires: antiagrégants plaquettaires
Plus forte incidence de résistance à l’aspirine en post op
(Zimmerman, J Thoracic Cardiovasc Surg, 88,1996)
Revascularisation coronaire R. Houël
La chirurgie coronaire en 2015 c’est aussi ….

48. Valeur de l’HBA1c:
Marqueur indépendant de morbi-mortalité peri-op de PAC
( O’Sulivan Eur J Endovasc Surg, 32,2, 2006)
Glycémie contrôlée sous CEC:
facteur indépendant de mortalité chez le diabétique et le non
diabétique (OR:1.20 (IC: 1.08-1.32)
(Doenst, Thoracic Cardiovasc Surg, 130, 2005)
Contrôle post op: « tight glucose control »
(Carr, Ann Thorac Surg, 2005, 80, 2005)
Revascularisation coronaire R. Houël
Evolution du contrôle de la glycémie
péri-opératoire du diabétique:

49. Revascularisation coronaire R. Houël
Prise en charge du patient diabétique
en chirurgie cardiaque
BGC
Good: 4-11mmol/l
Moderate: 11.1-13.9mmol/l
Poor>13.9mmol/l
Poor Blood glucose control: OR: 3.9 [2.47-6.15]
Moderate Blood glucose control : OR: 1.68 [1.25-2.25]
(H0, H12,H48, H60)
(Ascione, Circulation, 118,2008)
In Hospital Mortality
Facteur de « cognitive dysfunction » post op et à 6 mois
(Kadoi, JTCVS 129,2005)

50. (Ascione, Circulation, 118,2008)
Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël
Prise en charge du patient diabétique en chirurgie cardiaque

51. Complications
Bas débit 6,5%
PM définitif 1,9%
Tamponnade 2,8%
Ventil > 24h 1,9%
AVC transitoire 0,9%
FA 4,6%
Aucune complication:
75%
PAC. (n=108)

52. Conclusion
Chirurgie reste le mode de revascularisation du
patient tritronc/tc surtout si diabetique et syntax
score>22: TOUT ARTERIELLE ET COMPLETE
Nécessaire discussion au cas par cas
(Surtout chez les tritroncs, TC, VG altérés)
Utilité du Syntax Score
Coro dilatation en deux temps
Information éclairée du patient
Prise en charge GLOBALE des FDR et
prévention secondaire plus efficaces péri-opératoire
(Diabète 1 et 2, « pre diabète »).
Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël

53. Staff médico chirurgical
Et ça dure………