O documento discute vários procedimentos para o manejo da via aérea de pacientes com insuficiência respiratória aguda, incluindo intubação traqueal, intubação nasal, máscara laríngea, Combitube e cricostiroidostomia por agulha. Ele enfatiza a importância da preparação, dos protocolos e da segurança do paciente nesses procedimentos.
4. Indicações para Intubação
Traqueal
Alteração profunda da consciência
“Toilet” traqueobrônquico
Disfunção pulmonar ou multi-orgânica
associada com insuficiência respiratória
(Sepse grave/Choque séptico, lesão
anatômica do pulmão, alterações de gases
sangüíneos, etc...)
5. Indicações para Intubação
Traqueal
•
Freqüência respiratória > 35 movimentos por min
•
Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória
negativa menor de 20 mm Hg
•
PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg
•
PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20
mmHg
•
Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com
oxigênio a 100%
•
PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg
(exceto em retentores crônicos)
14. • Diversas
intervenções benéficas não são
oferecidas a pacientes, que potencialmente
seriam beneficiados por elas
• Pior:
Muitos
pacientes
recebem
intervenções desnecessárias ou mesmo
potencialmente maléficas.
JAMA 2001, 286:2578-2585
20. ISR - Contexto
Na avaliação inicial do paciente crítico,
na Emergência ou na UTI, o manejo
da via aérea para garantir uma
ventilação e oxigenação adequada é
essencial
21. ISR - Contexto
Apesar dos esforços iniciais serem
direcionados
a
garantir
ventilação/oxigenação do paciente
sem a necessidade de intubação,
essas intervenções podem não ser
suficientes
22. Intubação por Sequência Rápida
É um no contexto qual paciente
processo no do é
RSI no contexto do pcte crítico agentes
farmacológicos, a saber comsedativo e
anestesiado é utilizada intubação
utilizada para facilitar a um o objetivo
Originalmente descritaadministrados de
paraaspiração por
as intubações
um reduzirinstabilidade, jejum) com o
de BNM,
risco de
( agitação, osão
eletivas realizadas para cirurgias
forma procedimento reduzir o risco
ser um rápida e sequencial para
beneficio adicional de mais rápido
facilitar a intubação
de aspiração
23. Intubação por Sequência Rápida
•
Cerca de 60-70% dos pacientes não recebem avaliação
adequada das condições para intubação
•
O ato de intubar pode causar alterações fisiológicas
deletérias e inclusive fatais
•
Hipoxemia grave durante intubação de pacientes críticos
ocorre em até 1/3 dos casos
•
ISR aumenta a chance de sucesso na intubação para 98%
Air Med J 1994;13:475–478
Anesthesiology 1995; 82:367–376
Anesth Analg. 2004;99:607-613
CHEST 2005; 127:1397–1412
25. ISR
Vantagens
Desvantagens
⇒⇒
Prevenir aspiração e suas consequencias
Efeitos colaterais dos medicamentos
⇒⇒
Evitar picos hipertensivos ( ↑FC ↑PIC ↑PIO) aérea
Intubação prolongada com necessidade de via
⇒ cirurgica
Reduz reflexo de tosse
⇒
Maior mobilização cervical
⇒
Reduz traumatismo de via aérea
27. ISR
• Preparação
⇒ Material disponível
⇒ O2, ambu com máscara, laringoscópio e lâminas, TOT,
guia, equipamento de PCR e de resgate ( máscara
laringea, via aérea cirurgica)
⇒ Acesso venoso, monitorização, aspiração
⇒ SOAP ME (suction, oxygen, airway, pharmacology,
monitoring, equipment)
28. ISR
• Pré-oxigenação
⇒ O propósito é substituir o nitrogênio da CRF do
paciente e substituir por oxigênio
⇒ 3 a 5 minutos ventilando com O2 a 100%
⇒ Permite um período de 3 a 5 minutos em apnéia sem
hipoxia significativa no paciente normoxêmico
29. ISR
•Pré-tratamento
⇒
Deveria ser iniciado 3 minutos antes da intubação
⇒Lidocaina 1,5mg/kg, Fentanil 2 a 3mcg/kg e Atropina
0,02mg/kg
⇒Indicações: ↑PIC e perda da autoregulação ( L + F)
Cardiopatia isquêmica ( F )
Hiper reatividade brônquica ( L + F)
Crianças ( A )
30. ISR
● Indução e paralisia
⇒
Agente indutor seguido do bloqueador neuromuscular
⇒Indutores: barbitúricos , opióides, agentes dissociativos,
não barbitúricos
⇒
BNM:
succinilcolina
31.
32. ● Proteção e posicionamento
Eixos cilíndricos "oro-faríngeo" e "faringo-traqueal", por onde um tubo
endotraqueal deverá passar para atingir seu destino, ou seja, a laringe e
traquéia, se encontram praticamente em ângulo reto, uma posição
claramente desfavorável à intubação por laringoscopia direta
33. A coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação da
cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao
mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorso-flexão), a nível da articulação
atlanto-occipital, torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma vez
que os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarão melhor alinhados.
52. Máscara Laríngea
• Foi inventada por pelo Dr. Archie Brain
no London Hospital, Whitechapel em
1981
• Consiste de duas partes:
– A máscara
– O tubo
53. Indicações de uso da LMA
• Dificuldade de ventilar com Ambu®
• Quando a intubação traqueal não é possível
• Procedimentos nos quais não se deseje a
intubação traqueal
54. Contraindicações da LMA
• Gestação após 14-16 semanas
• Pacientes com politrauma
• Lesão torácica Maior
• Trauma maxilo-facial
• Pacientes em risco de aspiração
55. Medidas Iniciais
• Extensão da cabeça e
flexão cervical
• Evite dobradura da LMA:
– Tracionar mandíbula para
baixo
– Visualize a cavidade oral
– Certificar-se que a LMA não
está dobrada na cavidade oral
57. LMA - Inserção
• Segure a LMA pelo
tubo, como uma caneta
o mais próximo possível
da máscara
• Ponha a ponta da LMA
junto ao palato duro
58. LMA - Inserção
• Sob visão direta:
– Usando o dedo indicador,
pressione a máscara em
direção cranial e ao mesmo
tempo avance a LMA pela
faringe, garantindo que a
ponta fique achatada e desvie
da língua
59. LMA - Inserção
• Manter o pescoço fletido
e a cabeça estendida:
– Pressione a LMA contra a
parede posterior da faringe,
usando o dedo indicador
60. LMA - Inserção
• Continue empurrando
com seu dedo indicador
– Guie a LMA até sua
posição.
61. LMA - Inserção
• Segure firmemente o
tubo com a outra mão
– Então retire o dedo indicador
da faringe
– Pressione caudalmente com
gentileza para assegurar a
inserção total
62. LMA - Inserção
• Infle a LMA com o volume
recomendado de ar
• Não hiperinsufle a LMA
• Não toque o tubo da LMA
enquanto é insuflada a não
ser que tenha se deslocado
– Normalmente a LMA deve elevar-se
um pouco da hipofaringe até
encontrar sua posição ideal
63. Insuflação e Volumes da LMA
• Desinsufle o “cuff” da LMA para que a máscara
fique achatada e deslize com facilidade
• Volumes de insuflação da LMA:
– Tamanho 1:
4 ml
– Tamanho 1.5:
7 ml
– Tamanho 2:
10 ml
– Tamanho 2.5:
14 ml
– Tamanho 3:
20 ml
– Tamanho 4:
30 ml
– Tamanho 5:
40 ml
75. Procedimento de Inserção
• Se não houver
ausculta de sons
pulmonares e houver
distensão gástrica,
ventile pelo tubo
transparente #2
76. Posição Esofágica
Se o Combitube estiver no
esôfago, o balão distal
ocluirá o distalmente o
esôfago.
A ventilação são fornecidas
pelas perfurações no tubo
faríngeo.
O conteúdo do estômago
podem ser drenados pela via
distal do tubo.
77. Posição Traqueal
Se estiver em posição
traqueal, funcionará como
um TET, com o balonete
distal evitando aspiração.
A ventilação são fornecidas
pela via distal do tubo.
O conteúdo gástrico pode ser
drenado pelas perfurações
laterais do tubo faríngeo.
93. Conclusões
• O manejo de via aérea precisa ser encarado como
terapia de suporte de vida
• Treinamento!!!!!
• Todo médico assistencial deveria ter treinamento
• Há opcões, mesmo para vias aéreas difíceis
• O despreparo é a origem de todo o fracasso