1. ROTACIÓN UCI-HUSVP
MEDICAMENTOS
VASOACTIVOS
FABIÁN EMILIANO AHUMADA CÓRDOBA
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
2. SHOCK
Definición
Síndrome clínico agudo, secundario a
hipoperfusión generalizada, con disminución
del DO2 y por tanto del VO2 tisular,
conllevando a la aparición de metabolismo
anaeróbico, acidosis metabólica y disfunción
orgánica múltiple
3. CLASIFICACIÓN
SHOCK
SHOCK
Obstructivo
Cardiógénico Hipovolémico Distributivo o de
Cardiogénico Hipovolémico Séptico Anafiláctico Neurogénico
barrera
4. Características fisiológicas de las
diversas formas de Shock
Tipo de Shock Gasto RVP PVC
Cardiaco
Cardiógeno ↓ ↑ ↑
Hipovolémico ↓ ↑ ↓
Séptico
Hiperdinámico ↑ ↓ ↑↓
Hipodinámico ↓ ↑ ↑↓
Anafiláctico ↑ ↓ ↓
Hiposuprarrenal ↓ = ↓ ↑↓
KASPER, BRAUNWALD, FAUCI, HAUSER, LONGO, JAMESON. Principles of internal medicine. 18ª ed
5. Fisiopatología
Sistema de
complemento
Cascada de la
Coagulación
Sistema de
fibrinolisis
Vía de las quininas
Activación del SI
Sistema
Corticoadrenal
IL-1
TNFα
SRIS
6. Fisiopatología
Sistema de CLÍNICA
complemento
SRIS Agitación/somnolencia
Cascada de la ↑ FC
Coagulación ↑ FR Oliguria
↑↓ T° Fiebre
Sistema de
↑↓ Leu
fibrinolisis Mucosas secas
↑/↓ Q°
Vía de las ↓/↑ RVS Hipotensión arterial
quininas ↓/↑PVC
↑↓ t llenado capilar
Sistema
Corticoadrenal
7. TRATAMIENTO
Objetivos Terapéuticos
1. Gasto urinario > 0.5 cc/Kg/h
2. PVC 8-12 cmH2O
3. PAM > 65 mmHg
4. SatVO2 > 70%
1. Saturación Venosa mixta
2. Concentración de lactato
3. Déficit de bases
4. pH
RIVERS E, NGUYEN B, HAVSTAF S, RESSLER J. Early goal.Directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. NEJM, Vol 345, No. 19. 2001
9. VASOACTIVOS
Receptores Adrenergicos
TIPO SUBTIPO CARDIACO SISTÉMICO PULMONAR ESPLÁCNICO
Alfa α1 Inot + Vasoconst Vasoconst Vasoconst
α2 No Vasodilat No Vasodilat
Beta β1 Crono/Inot + No No No
β2 Crono + Vasodilat Vasodilat Vasodilat
Dopa D1 Vasodilat Vasodilat No Vasodilat
D2 No Vasodilat No Vasodilat
ORDOÑEZ C, FERRADA RICARDO, BUITRAGO RICARDO. Cuidado intensivo y Trauma. 1ª edición. 2002
10. Inotropes, Vasopressors, and Cardiovascular Disease
Circulation September 2, 2008
Inotropes, Vasopressors, and Cardiovascular Disease Circulation September 2, 2008
14. Bajas dósis de Dopa no mejoran la función renal por el
contrario empeora la circulación esplácnica, función
endocrina y el sistema inmune; y atenúa el esfuerzo
ventilatorio.
Dósis baja es impredecible en pacientes de UCI “Invalida”
Incemento de la actividad de renina plasmática Vasoconst Art
Aferente.
Taquifilaxia del efecto (2h)
Incrementa el trabajo tubular.
Chest 2003;123;1266-1275
15. EFECTOS TÓXICOS
Nauseas-Vómito
↓ Prolactina
↑VO2 Cardiaco
Arritmogénico
Taquifilaxia
Vasoconstricción severa en regiones distáles
Taquicardia excesiva
POAP elevada
16. Aplicación Clínica
Dosis intermedias: Shock Cardiogénico
Dosis Altas: Shock distributivo
Por su administración en vena periférica sin
causar necrosis de la extremidad, la hacen la
droga de elección en manejo del shock en
urgencias
17. Posología
Cardiopal® o Intropin®
Amp x 200 mg
800 μg/ml
Diluir en 250 cc SSN
DI: 4-5 μg/kg/min; Titular 1 μg/kg/min c/5 min
Si la dosis es > 20μg/kg/min pensar en otra
droga 122.5 cc SSN + media amp Iniciar de 15 a 18
Microgotas/min y titular 3 microgotas c/5 min
20. EFECTOS TÓXICOS
Dosis excesivas Taquicardia
Nerosis o esfacelo del sitio de
inyección
Isquemia mesentérica
Arritmogénico
Vasoconstricción severa en regiones distáles
Acidosis metabólica
21. Aplicación Clínica
Shock distributivo: De elección y mejor con
dobutamina
Shock Cardiogénico:
-↑ Perfusión Coronaria sin ↑ W cardiaco
- No ↑ FC ↑ DO2 y ↓ W cardiaco
Shock Neurógeno:
Mantenimiento PA en:
- TCE con HTEC
- Vasoespasmo cerebral por HSA
22. Posología
Levophed®
Amp x 4 mg
16 μg/ml
Diluir en 250 cc DAD
DI: 0.04μg/kg/min; Titular 0.04μg/kg/min
c/5 min
La dosis puede llegar hasta 1.3 μg/kg/min
23. No diferencia en la mortalidad al ser
comparada con la NA en shock séptico.
52,5% vs. 48,5% (IC: 0.97 – 1.12 p=0.1).
Mayor incidencia de arritmias en el
grupo de dopamina.
N Engl J Med 2010;362:779-89
26. EFECTOS TÓXICOS
↑ W Cardiaco → ↑ VO2 (30%)
Dosis excesivas
IAM, crisis HTA, HIC, edema pulmonar,
NTA.
Acidosis metabólica
Arritmogénico
Nerosis o esfacelo del sitio de
inyección
Hipoinsulinemia, HipoK+, HipoMg++
Vasoconstricción en regiones dístales
27. Posología
Epinefrina
Amp x 1mg
16 μg/ml
Diluir 4 en 250 cc DAD
DI: 0.04μg/kg/min; Titular 0.04μg/kg/min
c/5 min
La dosis vasodilat es <0.02μg/kg/min
Dosis máxima hasta 0.1 μg/kg/min
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
28. Disfunción Cardiaca
Respuesta inflamatoria intramiocárdica
TNF alfa, IL-1B.
Receptores Toll-like
Mecanismos apoptóticos
Current Opinion in Critical Care 2009, 15:398–402
30. Lecho renal:
↑ Q °→ ↑ FSR
No efecto diurético intrínseco
Lecho pulmonar
↑ Shunt
Sin efecto sobre el tono venoso
Lecho esplácnico
↑ Flujo esplácnico y hepático, mas
si se asocia a NA.
↑ PHi
31. Dobutamina
Posología
Dosis inicial : 2.5-10 mcg./Kg./min. (hasta 20mg/kg/min)
Presentación : Amp 250mg/5ml (25mg/ml)
Efectos Adversos
Taquicardia, aumento del VO2, Taquifilaxia.
Taquiarrítmias, temblor , hipotensión.
Indicaciones
Shock refractario a aminas biógenas
Pruebas de estratificación no invasiva
Arch de Card de Mex. Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S162
32. VASOPRESINA
Nonapétido liberado en la
hipófisis posterior.
Reguladora del tono
vascular a través de
receptores V1
Media la expresión de
acuporinas en el túbulo
contorneado distal V2
33. Mecanismo de acción
1) Inactiva los canales de K ATP-dependientes
2) Bloquea el incremento de GMPc inducido por el
óxido nítrico
3) Disminuye la síntesis de la enzima inducible
óxido nítrico sintasa estimulada por endotoxinas
4) Revierte la regulación a la baja de los receptores
adrenérgicos.
34. FUNDAMENTO
Niveles plasmáticos bajos en Shock refractario
Vasopresina exógena
↑ RVP ↑ P° Perf ↑ DO2
Disminución o suspensión de
vasopresores
↑ Supervivencia
36. APLICACIONES CLÍNICAS
El estado de estado de shock en fase de
vasodilatación, refractaria a volumen,
vasopresores e inotrópicos.
Alternativa en FV refractraria.
Presentación
Amp. 20 U
Dosis
0.01-0.04 UI/min.
Hinweis der Redaktion
Es de recordar que estos receptores Beta también aumentan la respuesta inflamatoria innata lo que en teoría empeoraría o mejoraría el cuadro de respuesta del paciente; dependiendo en que condición se encuentre. (CARS- MARS)
Fostatidil inositol a inositol trifosfato. Los farmacos que van a actuar principalmente sobre este receptor son los agonistas alfa adrenérgicos entre los cuales tenemos
Neurotransmisor endógeno, precursor de noradrenalina.
El aumento del gasto en presencia de ningún cambio en la RV pulm aum el shunt No hay estudios que avalen la dopamina como protector renal Disminución en la reabs de Na podría empeorar las celulas renales puesto que aumenta la carga metabólica sobretodo para las células de la médula externa
Revisión de RTC 30 años 1984 y 1995 Estudios en perros
El aumento de PAM secuntdariamente aumenta el FSC lo que mejora notablemente la sintomatologia neurológica del paciente.
En pacientes con shock séptico aumenta la perfusión renal por su efecto en la presión arterial media
Menor riesgo de necrosis distal que la nora pero existe sobretodo si la vena se extravasa
1679 pacientes no diferencia en la mortalidad a 28 días, mayor arrítmias con dopa
En pacientes normales el efecto alfa y beta 2 puede llevar a falla renal aguda, pero en pacientes en shock este efecto es benéfico
El aumento del gasto en presencia de ningún cambio en la RV pulm aum el shunt No hay estudios que avalen la dopamina como protector renal Disminución en la reabs de Na podría empeorar las celulas renales puesto que aumenta la carga metabólica sobretodo para las células de la médula externa
Disminución de la contractilidad miocardica no dependiente de NO
Los efectos sobre otros sistemas como el SNC se deben a aumento en el gasto cardiaco, también se ha demostrado que la dobutamina aumenta el la velocidad del flujo sanguíneo más que el flujo en si mismo. En el SI la dobutamina ejerce una función proinflamatoria al estimular las células de kuffer del hígado.
Aislada en 1951, es un nonapéptido hipófisis posterior. Hace parte de la respuesta primaria al Shock. Liberada por hipotensión, dolor, nauseas, hipoxia. Se sintetiza tb en el corazón y en las adrenales. Causa menos vasoconstricción coronaria y cerebral.
1679 pacientes no diferencia en la mortalidad a 28 días, mayor arrítmias con dopa