1. EVIDENCIA EN REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA DEL PACIENTE CRÍTICO
REUNIÓN DE LA SOCIEDAD DE
EUSKALHERRIA
DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
22 de Noviembre de 2013
Sº Rehabilitación del Hospital Universitario de Álava (HUA)
Margarita Carbajal de la Red

2. FUENTES DE INFORMACIÓN
 Bases de datos:

UpToDate:



Management and prognosis of patients requiring prolonged mechanical ventilation.
Neuromuscular weakness related to critical illness.
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Physical Therapy for the Critically ill in the ICUS:A systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care
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
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3. FUENTES DE INFORMACIÓN
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training help? Anaesth Intensive Care 2012 Mar;40(2):236-46

Intensive Care Unit-Acquired Weakness:Implications for Physical
Therapist Management. PhysTher 2012 December;92(12):1494-1506.

Physiotherapy does not prevent,or hasten recovery from,ventilatorassociated pnemonia in patients with acquired brain injury. Intensive
Care Med(2009) 35:258-265

4. FUENTES DE INFORMACIÓN
 Otros:
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
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ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial. Lancet
2009;373:1874-82.

Acquired Neuromuscular Weakness and Early Mobilization in the
Intensive Care Unit. Anesthesiology 2013;118:202-215.

5. GUIÓN
 Introducción.
 Etiología de la Insuficiencia respiratoria.
 Complicaciones asociadas a la Ventilación Mecánica





Prolongada(VMP).
Valoración y Monitorización.
Objetivos de la fisioterapia respiratoria
Fisioterapia respiratoria multimodal.
Entrenamiento de la musculatura inspiratoria.
Recomendaciones en:



Pacientes no-intubados
Pacientes intubados.
Fallo del destete.
 Conclusiones.

6. INTRODUCCIÓN
 El papel del fisioterapeuta y las técnicas de fisioterapia en la UCI
varían considerablemente entre unidades, dependiendo del país, la
tradición local, el nivel del personal y la experiencia.
 Factores que pueden contribuir a dependencia al ventilador:
 Debilidad de la musculatura inspiratoria
 Polineuropatia
 Fármacos( corticoides, NMBA)
 Nutrición
 Factores psicológicos (estrés, ansiedad)
 La ventilación mecánica prolongada(VMP)esta asociada con >
mortalidad, peores resultados funcionales, calidad de vida más
bajo y alta incidencia de cuidados de enfermería en
casa(incremento de los costes sanitarios)

7. ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
 Fracaso pulmonar: Hipoxemia
 Reducción de la V regional
 Reducción aclaramiento mucociliar y de la tos
 Afecta la capacidad de difusión.
 Discordancia V/P
 Fracaso de bomba respiratoria: Hipoxemia e
Hipercapnia.



Alterado el estímulo respiratorio
Defecto de la mecánica
Disfunción neuromuscular

8. ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

9. COMPLICACIONES ASOCIADAS A VMP
 Infección (neumonía bacteriana, traqueobronquitis, sepsis,
colitis por C.difficile, sepsis urinaria)
 Sobrecarga de volumen-anasarca
 Sangrado traqueal
 Íleo paralítico
 Fallo renal
 Neumotórax
 Convulsiones
 Edema laríngeo

10. VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN
 Valoración del paciente previa al tratamiento , y
determinar si el problema de base se beneficiará de
fisioterapia y que intervenciones son las apropiadas.
(NIVEL D)
 Debería usarse una monitorización apropiada de las
funciones vitales y actúa de ayuda para garantizar las
intervenciones del fisioterapeuta son terapéuticas y
seguras.(NIVEL D).

11. VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN

12. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA EN EL
FRACASO PULMONAR
 Mejorar la ventilación global o regional.
 Mejorar la complianza pulmonar
 Reducir la resistencia de la vía aérea.
 Reducir trabajo respiratorio
 Aclarar las secreciones de la vía aérea.
La fisioterapia respiratoria ha sido
reconocida como un aspecto importante
para alcanzar con éxito el
destete(“weaning”) del ventilador.

13. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
MULTIMODAL(FRM)
18 ensayos clínicos , (5RCT,9 ensayos cruzados randomizados ,1
ensayo controlado sistemáticamente asignado,1 ensayo controlado
histórico,2 estudios observacionales) evalúan la efectividad






adultos,VMI>48h:
Posicionamiento
Hiperinsuflación manual(MH)
Hiperinsuflación con ventilador(VH)
Vibraciones en la pared torácica.
Compresiones extratorácicas.
Succión endotraqueal
Physiotherapy in intensive Care. An Updated Systematic Review Chest2013;144(3):825-847

14. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
MULTIMODAL(FRM)
 5RCT (n=101):
 Grupo control (cuidados médicos y de enfermería)-grupo tto.
(cuidados médicos y de enfermería+ FRM)




Resultados: duración intubación, incidencia VAP(neumonía
adquirida al ventilador) y duración de estancia en UCI y
hospital
2 RCT clínicamente indicada la FRM
2 RCT no diferencias significativas(1RCT favoreció a grupo
tto., beneficios en puntuación de infección asociada a
ventilador, tiempo de weaning y cifras de mortalidad.)
1RCT. Muestra pequeña

15. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
MULTIMODAL(FRM)
9 Ensayos cruzados randomizados: muestra pequeña(≤46)y estudio
prospectivo. Posición+Succión.

6 evalúan la MH:



3 MH vs VH igual de efectivas para resultado aclaramiento de esputo y complianza pulmonar.
2 Posición y succión+ MH:MH asociada efectos fisiológicos beneficiosos a corto plazo.
Hodgson et al, compararon 2 circuitos(Circuito Mapleson C vs Circuito Laerdal) para reparto
MH. No hubo consecuencias en términos de oxigenación o complianza pulmonar.

2 evalúan compresiones extratorácicas: no añadía efectividad al posicionamiento y
succión, en términos de oxigenación, complianza pulmonar o aclaramiento de esputo.

Berney et al, encontraron que añadir MH a inclinación de la cabecera de la cama,
incrementaba el aclaramiento de esputo

16. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
MULTIMODAL(FRM)
 1 Estudio prospectivo, sistemáticamente
asignado, N=60, valoraba intervención(FRM) vs
Control.

En G. intervención < incidencia VAP q en control, sin
embargo, no diferencias entre grupos en duración de
VM, estancia en UCI y hospital y en mortalidad.
 1 Ensayo controlado histórico (Malkoc et al)
N=501,valoraba intervención vs Control.

En intervención: menor duración de ventilación, estancia en
UCI y en hospital.

17. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
MULTIMODAL(FRM)
 2 Estudios observacionales prospectivos:

Thomas et al; (N=34) la posición en decúbito lateral no efecto
significante en oxigenación.

Clarke et al(N=25); la MH puede resultar en presiones de
inflación demasiado altas en pacientes con pulmones
susceptibles.

18. FRM: HIPERINSUFLACIÓN MANUAL(MH)
&VENTILADOR(VH)
 Objetivos:




Previene colapso pulmonar
Re-expande los alveolos colapsados.
Mejora la oxigenación y complianza
pulmonar.(J Int Care Med; 2002:317)
Incrementa el movimiento de secreciones pulmonares hacia
vía central.
 40cmH20 ha sido recomendado como límite superior.
 Puede incrementar la PIC y la TA en pacientes con TCE.

19. FRM: HIPERINSUFLACIÓN MANUAL (MH) &
VENTILADOR(VH)
 Frecuencia: diariamente, 8-13 respiraciones/min
durante 20 min,2 veces al día.(Indian J Crit Care
Med April-June 2010 Vol 14 Issue 2)
 Tanto la MH como la VH igual de efectivas en el
aclaramiento mucociliar y en la complianza
pulmonar.(Aus J Physiother 2003;49:99-105)

20. FRM: POSICIONAMIENTO
 Objetivos:

Mejorar V/Q, volúmenes pulmonares, aclaramiento mucociliar, reducir trabajo respiratorio
y cardiaco.
 Plano vertical - erguido: elevación en rango de 30-45º mejora
volúmenes pulmonares, disminuye trabajo respiratorio en fase de weaning.
La elevación de la cabecera de la cama a 30-45º puede ayudar a disminuir el riesgo de
neumonía asociada al ventilador.
 Decúbito prono: mejora V/Q, redistribución de edema y aumenta
capacidad residual funcional en pacientes con SIRS.
 Decúbito lateral con pulmón afectado en parte superior: mejora V/Q en
enfermedad de un único pulmón.
No se sabe si las mejorías en la función pulmonar se traducirán en
una recuperación funcional más rápida.

21. FRM: PERCUSIÓN-VIBRACIÓN
 Percusión:
 Manualmente por palmadas en la pared torácica sobre el área
afectada del pulmón (compresiones extratorácicas)

Mecánicamente: IPV,VAF o HFV.

22. FRM: VIBRACIÓN
 Vibración

Manual: aplicando fino movimiento oscilatorio combinado con
compresión de pared torácica.

Mecánica: aparatos de vibración, o compresiones de la pared torácica
durante la fase de espiración.
Incrementa la expulsión o aclaramiento de secreciones en la vía aérea.

23. FRM: SUCCIÓN ENDOTRAQUEAL
 Duración limitada 15s
 Incluía instilación de suero salino por tubo
endotraqueal, seguido por succión 1 vez/4min

24. ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA
INSPIRATORIA(IMT)
 5 Ensayos clínicos (2 RCT,2 series de casos, 1 revisión de caso)
 Cader et al(RCT); entrenamiento MI con Threshold, con significantes
beneficios(<t weaning) respecto a grupo control.

Caruso et al(RCT); usando IMT no tiene significantes beneficios en término
de duración de weaning o cifra de re-intubación.

Sprague y Hopkins(Serie de casos).IMT efectivo en términos de weaning.

Bisset et al(1 Solo caso) evalúa la seguridad de IMT. No efectos deletéreos en
parámetros fisiológicos o efectos adversos clínicamente importantes.
Physiotherapy in intensive Care. An Updated Systematic
Review Chest2013;144(3):825-847

25. ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA
INSPIRATORIA
 El entrenamiento de la musculatura respiratoria en
UCI es controvertida.
 La alta intensidad en IMT ha mostrado mejorar
la calidad de vida tanto en pacientes con EPOC y
en pacientes que padecen fallo cardiaco
crónico.(ICC).

26. ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA
INSPIRATORIA
 La IMT mejora la fuerza de la musculatura
inspiratoria y la capacidad de ejercicio en
sujetos saludables y atléticos, así como en
enfermedades crónicas(EPOC,ICC).
 La evidencia actual, sugiere que la IMT
incrementa la fuerza de la musculatura
inspiratoria y reduce el tiempo de destete en
pacientes sometidos a ventilación mecánica. Se
requiere más búsqueda para aclarar los mecanismos de
esas mejoras.

27. ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA
INSPIRATORIA
 Protocolo: sesiones de 5 min,2 veces/día, 7 días a la
semana.
 Desde el comienzo de “weaning” a ventilación
mecánica hasta extubación del paciente.
 Comienzo con 30% de la Presión Inspiratoria
Máxima(PIM) e incrementando intensidad un 10%
diariamente.

28. ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA
INSPIRATORIA
 No todos los pacientes dependientes del ventilador son
susceptibles de IMT. El paciente debe estar alerta,
colaborador y médicamente estable, y no debe
ser fuertemente dependiente del
ventilador(PEEP<10,FiO2<60%).
 Si la VM ha excedido de 7 días, debe valorarse si es
susceptible de IMT.
Respiratory dysfunction in ventilated patients:can inspi
ratory muscle training help?
Anaesth Intensive Care.2012 Mar;40(2):236-46.

29. RECOMENDACIONES

30. RECOMENDACIONES
 PACIENTES NO-INTUBADOS(I):

Intervenciones para incrementar el volumen
inspiratorio deberían ser usadas si el VI esta reducido y
contribuye a una espiración forzada ineficaz.(NIVEL B):
Movilización
 Posicionamiento
 Ejercicios control respiratorio
 Inspirómetro incentivado
 VNI
 Insufflator


31. RECOMENDACIONES
 PACIENTES NO-INTUBADOS(II):

Intervenciones para aumentar el flujo espiratorio deberían
ser usados para ayudar al aclaramiento de secreciones de vía aérea
si la fuerza espiratoria esta reducida, contribuyendo a espiración
forzada inefectiva(NIVEL B).
Posicionamiento
 Espiración forzada Activas: glotis abierta(a huff)o glotis cerrada(a
cough)
 Tos asistida: compresiones torácicas o abdominales(no mejoran la
higiene bronquial ni la oxigenación ni la ventilación, sin embargo
en pacientes con VMI favorece la desaturación, incluso empeora la
distensibilidad torácica y favorece el colapso, sobre todo en
pacientes pediátricos.
 Exsufflator


32. RECOMENDACIONES
 PACIENTES NO-INTUBADOS(y 3):

La técnica de tos asistida manual o instrumentalizada con
cough assist debería ser aplicada en manejo de retención de
secreciones secundaria a debilidad de musculatura
respiratoria(NIVEL B)

La succión oro-nasal debería ser usada solamente
cuando otros métodos para aclarar secreciones fallan y
hay que extremar precaución en pacientes con
anticoagulación, lesiones de tejidos blandos u óseos después
de una cirugía reciente de vía aérea superior.(NIVEL D).

33. RECOMENDACIONES
• PACIENTES INTUBADOS (I):

El posicionamiento del cuerpo y la movilización pueden
ser usadas para mejorar el aclaramiento de secreciones de la
vía aérea. (NIVEL C).

MH o VH y succión son indicados para aclaramiento de
secreciones dela vía aérea.
MH debería ser usada con juicio en pacientes con riesgo de
barotrauma o volumetrauma o pacientes inestables. Hay que
asegurar que no ocurra una hiper o hipoventilación con MH
(NIVEL B).

34. RECOMENDACIONES
 PACIENTE INTUBADO (y 2):

En MH la presión de la vía aérea debe ser mantenida dentro de límites
seguros(mediante incorporación de un manómetro de presión)(NIVEL
D).

El confort, sedación y pre-oxigenación deberían ser usados para
minimizar los efectos adversos de succión de vía aérea(NIVEL D).

El sistema abierto de succión puede ser usado para la mayoría de
pacientes ventilados(NIVEL B).

Ni la succión ni la instilación de suero salino durante la succión
normal debería ser desarrollados de forma rutinaria(NIVEL C).

35. RECOMENDACIONES
 FALLO EN EL DESTETE:

Protocolos de weaning dirigidos por terapeutas y el realizar ensayos de respiración
espontánea puede ser implantada en función del staff de UCI (NIVEL A).

En pacientes con debilidad de musculatura respiratoria y fallo en destete debería
considerarse entrenamiento de musculatura respiratoria (NIVEL C).

VMNI puede ser usada como estrategia de weaning en pacientes seleccionados con
hipercapnia.(NIVEL A)

Pacientes con riesgo de fracaso de la extubación debería ser identificado y ser considerados
tributario de tto con VNI.(NIVEL B)

Posterior a extubación, se deben aplicar maniobras de tos asistida o succión endotraqueal
(NIVEL C).

Los fisioterapeutas pueden manejar al paciente post-decanulación (NIVEL D)

36. CONCLUSIONES(I)
 Hay soporte de evidencia que la FRM puede que asiste a la re-
expansión del pulmón y confiere mejora a corto plazo en la
complianza pulmonar y en cifras de flujos
espiratorios.(Chest2000;118:1801-13)
 Aunque la FRM ha demostrado mejorías a corto plazo en
aclaramiento de secreciones de la vía aérea ,en la complianza
pulmonar y en oxigenación de pacientes intubados, ninguno de los
efectos fisiológicos beneficiosos asociados con FRM se
trasladan a cambios clínicos; como incidencia de
VAP, duración de VM o duración de la estancia en UCI
(Aust J Physiother 2004; 50:9-14). (Intensive Care Med
2007;33:1938-1945)
Sin embargo, hay otros estudios que dicen que puede tener impacto
positivo en la duración de intubación y estancia en UCI.

37. CONCLUSIONES(II)
 No hay evidencia de que la FRM ayude en la prevención y
tratamiento de la neumonía adquirida al ventilador.
 Las compresiones extratorácicas son inefectivas.
 La VH es igual de efectiva que la MH.
 La MH puede tener efecto beneficioso a corto plazo
en la complianza pulmonar.

38. CONCLUSIONES(III)
 No todos los pacientes dependientes de la ventilación
mecánica son susceptibles de IMT.
 Hay evidencia reciente que el IMT es seguro y fiable en
pacientes dependientes al ventilador seleccionados.
 El entrenamiento de musculatura inspiratoria reduce el
tiempo de weaning y mejora las cifras de destete con éxito.
 Se necesita mayor búsqueda para determinar los
parámetros de IMT y también establecer si las mejoras
fisiológicas se trasladan a mejoras en calidad de vida,
tolerancia al ejercicio y mejoras funcionales.

39. CONCLUSIONES( IV)
 Hay una nueva evidencia de alta calidad con respecto
a efectividad de IMT en UCI, sin embargo, esta
evidencia es escasa. El uso selectivo de IMT para
pacientes críticos no puede ser recomendada
de momento.

40. CONCLUSIONES(y 5)
ACTIVIDAD
TÉCNICA
NIVEL DE
EVIDENCIA
Proceso de weaning
Protocolo de destete
A
Fisioterapia respiratoria
MH
Percusión/Vibración
B-C
C
Entrenamiento
muscular
Músculos respiratorios
C

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- Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l´enfant (électrostimulation
incluse).Recommandations formalisées d´experts sous l´égide de SRLF avec ña participation SKR,SOFMER,
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