1. Prova d’esforç cardiopulmonar
integrada (PECP)
Dra. Ester Marco, MD, PhD.
Medicina Física i Rehabilitació
Hospital del Mar. Parc de Salut MAR. Barcelona.
Grup de Recerca en Lesió, Resposta Immunitària i Funció Pulmonar.
Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques
2. A propòsit de Casos Propis
Unitat de Rehabilitació Cardiopulmonar
3.
4. Evidències d’utilitat
La prova d’esforç cardiopulmonar en l’estimació del
risc quirúrgic
Prescripció d’exercici i rehabilitació pulmonar en malalties
respiratòries
Toracotomia i resecció pulmonar
Avaluació de la discapacitat
5. Existeix consens?
Classificació funcional de Weber
Stevenson (1996) demostra que Clase VO2max AT CImax
els valors de VO2 (absoluts i (ml/ kg/ min) (ml/ kg/ min) (L/ min/ m2)
relatius), són equivalents com a
predictors de funció
cardiovascular i mortalitat A > 20 > 14 >8
B 16-20 11-14 6-8
C 10-15 8-11 4-6
D < 10 <8 <4
Millor associació que les classes funcionals de la
NYHA amb la despesa cardíaca real i els
símptomes
6. Smith et al, Am Rev Respir Dis 1984
Bechard and Wetstein, Am Rev Respir Dis 1987
• Complicacions post-quirúrgiques:
• Insuficiència respiratòria
• Aritmies
• Infart de miocardi
• Atelectàsies
• Trombo-embòlia pulmonar
• Mort
• VO2max
• >20 ml/kg/min complicacions en 9%
• 15-20 ml/kg/min complicacions en 66%
• 10-15 ml/kg/min complicacions en el 100%
• <10 ml/kg/min mortalitat 100%
7. Bolliger at al, AJRCCM 1995
• Complicacions post-quirúrgiques
– Insuficiència respiratòria
– Ventilació mecànica perllongada
– Infart de miocardi
– Pneumonia
– TEP
– Mort
• VO2max <60%pred complicacions en 88%
• llindar >75%pred complicacions en 9%
• llindar >60%pred complicacions en 11%
8. Té fonament fisiològic?
• Si, perquè…
– l’increment en ventilació, despesa cardiaca i circulació perifèrica
que s’observa durant l’exercici es correlaciona amb l’increment en
aquestes mateixes variables en el periode post-operatori
• Conseqüència:
– La capacitat de subministrament perifèric d’oxígen durant l’exercici
expressarà la capacitat de mantenir la funció orgànica en el post-
operatori.
9. En quins pacients la PECP pot canviar el
maneig clínic pre- i postoperatori?
• En pacients amb edat > 40 anys
• En fumadors, sense malaltia coneguda
• En pacients amb funció orgànica marginal a qui, per altres criteris,
s’hagués exclós de la intervenció
• Pacients sense sospita de malaltia cardiaca o pulmonar.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19. Cas 1
HC 113939 (RPC)
• Home, exfumador (>20 anys).
• Procedència: RAE, Neumòleg (2).
• Causa de derivació: Rehabilitació cardiopulmonar.
• Antecedents patològics:
• HTA sistèmica, dislipidèmia
• TVP en membres inferiors en dues ocasions (2004) en tracament amb Sintrom
• MPOC moderada (FEV1 59%) en tractament broncodilatador, corticoidal
inhalat. Un únic ingrés per agudització en Novembre 2008. Durant l’ingrés es
va realitzar TC toràcica: emfisema sever bilateral difús i bronquiectasies.
Segueix controls per Neumòlegd de zona.
• SAHS greu en tractament amb CPAP. Segueix controls en CCEE de
Pneumologia
26. Cas 1
HC 113939 (RPC)
Ecocardiografia transtoràcica
Pressió AD 10 mmHg.
Basal: IT Vmax 3.24 m/s. Gradiente VD-AD 42 mmHg. PAP 52 mmHg.
10 W : IT Vmax 3.34 m/s. Gradiente VD-AD 44 mmHg. PAP 54 mmHg.
20 W : IT Vmax 3.36 m/s. Gradiente VD-AD 45 mmHg. PAP 55 mmHg.
40 W : IT Vmax 3.65 m/s. Gradiente VD-AD 53 mmHg. PAP 63 mmHg.
50 W : IT Vmax 3.65 m/s. Gradiente VD-AD 57 mmHg. PAP 67 mmHg.
60 W : IT Vmax 4.10 m/s. Gradiente VD-AD 67 mmHg. PAP 77 mmHg.
70 W : IT Vmax 4.34 m/s. Gradiente VD-AD 75 mmHg. PAP 85 mmHg (fin).
27. Cas 1
HC 113939 (RPC)
Hemodinàmica pulmonar invasiva.
• Condició de repós:
• Xifres de PAP s/d/m = 31/11/24 en repós (FiO2 = 0,21),
• GC basal de 3.6 l/min, PCP 11 mmHg.
• En exercici :
• Increment anormal de la PAP fins a 61/26/37,
• Resistència pulmonar 393 dyn/seg/cm5 i 830 en exercici, amb desaturació
des de 93 % a 83% de l’oxihemoglobina.
• Oxígen 100%: No hi ha resposta vasodilatadora.
• CONCLUSIÓ: Hipertensió Pulmonar en pacient amb MPOC greu, no-
responedora a oxígen suplementari.
• Tractament: Oxígen portátil, inhibidors PDE-5, inhibidors de ET1r-ET2r.
28. Cas 2
HC 308444 (LAP)
• Home, 63 anys
• Procedència: UFCP, Pneumologia
• Causa de derivació: Valoració de risc quirúrgic: toracotomia per
neoplasia pulmonar.
• Antecedents: Mecànic industrial, jubilat als 60 anys.
– Tabac de 30 cig/dia (IA 75 p-a). Antic hàbit enòlic < 40 g/dia,
– MPOC amb emfisema (FEV1=73% %FEV1/FVC 91, DLco 61%,
Kco 63%).
– DM-II (insulinodependent).
– Hipercolesterolemia en tractament amb hipolipemiants, AAS
100.
– Fractura de acromium (4 a.)
32. Cas 2
HC 308444 (LAP)
Post-operatori: Resposta de la interconsulta de Cardiologia:
“Paciente de 63 años. Fumador importante. EPOC tipo enfisema predominante, DM2, DLP, sin antecedentes
cardiológicos. Eco preop: VI no dilatado ( 57/33 mm) ni hipertrófico . FE=67% . Cavidades derechas no dilatadas V.
mitral normal. Esclerosis aórtica con leve regurgitación, Tercer dia PO Toracotomia posterolateral.
Hoy a las 19:00 hs en el contexto de fiebre presenta taquicardia 160 x min. En ECG FA 160 x min
con InfraST V2 a V6. No angina. Inicia tratamiento con amiodarona en bolus + perfusión. A las
22:30 hs Hemodinamicamente estable TA 120/70 FC 120 x min. Roncus escasos Hipoventilacion
generalizada SaT O2 97% con VMK. ECG FA 120 x min Nivelacion del ST en cara lateral. Primera
determinación de marcadores negativa.
Como primera opción me planteo CVE. Me comunico con anestesia de guardia quienes me indican que debido a que
el paciente ha cenado deberíamos esperar 6 hs para la CVE o en su defecto intubar al paciente para realizarla ahora.
Teniendo en cuenta que que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, los cambios en el ECG han
retrogradado y la primera determinación de marcadores es negativa me parece mas adecuado esperar 6 hs y si
persiste en FA realizar la cardioversion.
En tanto: Amiodarona 1200 mg en 250 a pasar en 25 hs + digoxina 1 amp IV + Monitorizacion
Dejar en ayunas, solicitar CK y troponinas a las 06:00 hs.
A las 1:20 hs presenta reversion farmacológica a RS. FC 50 x min. Se suspende infusion de amiodarona.
33. Cas 3
HC 1012362 (MBM)
• Home de 69 anys
• Procedència: Pneumologia
• Causa de derivació: Inclusió en “Programa de Rehabilitació Pulmonar” a
l’alta hospitalària per pneumonia
• Antecedents: Exfumador (20 cig/dia des de fa 10 anys), MPOC GOLD III
(FEV1 = 18% pred), seqüeles post-TBC.
• Fàrmacs: Salmeterol, Budesonide, tiotropium.
36. Remissió per a estudi electrofisiològic:
RESUM
Pacient de 82 anys, no HTA, no DLP, no DM. EPOC sever. Prèn broncodilatadors i medicació pel seu
prostatisme. ECG basal en RS amb BBDFH i BAV primer grau. Arrel d'una prova d'esforç (lleu isquèmia a
territori inferior) s'estableix la sospita de BAV paradoxal durant l'esforç, alternant 2:1 amb Wenckebach i amb
bloqueig bifascicular (amb HIP). El grau de BAV ha avançat al llarg de pocs mesos, observant-se en l
´actualitat BAV 2:1 pràcticament constant. Es decideix valorar la conducció infrahissiana mitjançant EF.
PROCEDIMENT
El pacient es troba en RS amb BAV de segón grau Mobitz tipus II (no allarga el PR previament a la P
bloquejada).
Sota anestesia local s´introdueix un catéter tetrapolar per vena cava inferior fins a zona de His. Allí es
comproba que l´interval HV basal és allargat (72 ms) i que el BAV es localitza a nivell infrahissià.
Es dona el procediment per finalitzat i es retira el cateter i l´introductor, sense complicacions.
CONCLUSIONES
1. Malaltia severa de la conducció infrahissiana. BAV de segón grau Mobitz II
*Es recomana implantació de MCP definitiu
NOTA: Es decideix deixar al pacient ingressat amb telemetria fins a propera implantació de MCP.
