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1. 
Generalitat de Catalunya
Departament d’Ensenyament
Escola Àngel Serafí Casanovas
Sort (Pallars Sobirà)
C/ Sant Ot, s/n 25560 SORT Telèfon / Fax 973 62 02 22 c5005144@xtec.cat
Nom: .............................................. Cognom: ......................................................
DNI: ................................................ Domicili: ..................................................................
Població: ................................................................................ CP: ..................................
Telèfon: .............................................................................................................................
EXPOSO: Que .................................................................................................................
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Cosa que acredito amb la documentació annexa.
SOL·LICITO: Que ............................................................................................................
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Signatura