Manejo vía aérea paciente cáncer base cráneo

Manejo de la vía
aérea y la
ventilación
Medicina de urgencias 906
Bello Piña Ernesto Ricardo
Tolen Ponce Dafne
Docente: Dra. Leidiana Bello Aguilar

Es importante la correcta perfusión tisular
en el manejo de pacientes traumatizados.
El inadecuado aporte de oxígeno en estos
casos es causa de muerte rápida.
• Vía aérea protegida
• Permeable
• Ventilación
• “El oxígeno como suplemento vital”
• Las fallas nos pueden llevar a la
muerte del paciente.
Introducción
Subcommittee, A. T. L. S., & International ATLS Working Group. (2013). Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. The journal of trauma and acute care surgery, 74(5), 1363-1366.

TEMAS A REVISAR
Vía aérea
01
Ventilación y
manejo de la
vía aérea
02
Manejo de la
ventilación
03

Vía aérea
01
Primeros paso: identificar y manejar el
compromiso de la vía aérea

Vía aérea comprometida:
● Repentino
● Completa
● Insidiosa o parcial
● Progresiva y/o recurrente
Signos tempranos del compromiso de la vía aérea y
evaluación inicial de la vía aérea.
Reconocimiento del problema
Manejo de
oxigenación y
prevención de
hipercapnia.

Peligros latentes u ocultos
Pacientes quemados
Presentación de enfermedad
insidiosa= Intubación preventiva.
Vómito

Tipos de trauma que comprometen la vía aérea
TRAUMA MAXILOFACIAL DE CUELLO LARÍNGEO
MANEJO CUIDADOSO Y
AGRESIVO
(INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL)
(NO ANESTESIAR NI
SEDAR)
● INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
● VÍA QUIRÚRGICA
● VÍA DEFINITIVA
INTUBACIÓN
ENDOSCÓPICA
FLEXIBLE,
TRAQUEOSTOMIA DE
EMERGENCIA Y
REPARACIÓN.
CRICOTIROIDOTOMÍA
COMO COMPROMETE FRACTURAS Y
LUXACIONES
(NASOFARINGE Y
OROFARINGE)
LESIÓN VASCULAR CON
HEMATOMA
(DESPLAZAMIENTO Y
OBSTRUCCIÓN
FRACTURA LARINGEA
QUE COMPROMETE LA
VÍA AÉREA DE FORMA
AGUDA
SÍNTOMAS Y SIGNOS HEMORRAGIA, EDEMA,
SECRECIONES,
DIENTES SUELTOS
HEMATOMA
PÉRDIDA DEL
CONOCIMIENTO
RONQUERA
ENFISEMA
SUBCUTÁNEO
FRACTURA PALPABLE
DATOS A
CONSIDERAR
ACCIDENTES DE AUTO}
FRACTURAS DE
MANDIBULA Y
BILATERALES PUEDEN
COMPROMETER
PERDIDA DE LA
PERMEABILIDAD PUEDE
SER PRECIPITADA= VÍA
QUIRÚRGICA
TEMPRANA
SON MUY RAROS DE
ENCONTRAR,
PRESENTAN
OBSTRUCCIÓN AGUDA

SIGNOS OBJETIVOS DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA
AÉREA
OBSERVAR AL
PACIENTE
Para encontrar ciertos datos
sugestivos de obstrucción
AUSCULTACIÓN
Tipos de ruidos
EVALUAR EL
ENTORNO
No presuponer

VENTILACIÓN
02
Garantizar una vía permeable es un paso
importante. No único.

Reconocimiento del problema
Obstrucción, alteración
mecánica ventilatoria,
depresión del SNC
Identificar y tratar otras
causas si ventilar no
funciona.
Trauma de tórax= adultos
mayores, niños.
Lesiones que comprometan
al sistema nervioso= TCE,
Lesión medular.
¿Por qué se afecta la correcta
ventilación?

SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN INADECUADA
Subida y bajada
simétrica del tórax
Auscultación
Pulsioximetría Peligros latentes

Manejo de la vía aérea (Después de los
pasos anteriores)
Rapidez
Precisión
(Casos
especiales:
trauma facial y
trauma con
casco)
Oxigenación de
alto flujo y
capnografía
Restricción del
movimiento del
cuello

Vía aérea difícil: PREDICCIÓN
Antes de intentar la
intubación evaluar
Factores de
riesgo
• Lesiones de la columna cervical
• Artritis severa de la columna
cervical
• Trauma maxilofacial o
mandibular significativo
• Apertura limitada de la boca
• Obesidad
• Variaciones anatómicas (por
ejemplo: retrognatia,
sobremordida, cuello corto y
musculoso)
• Pacientes pediátricos
LEMON
EVALUACIÓN DE LEMON
(MNEMOTECNIA)

PACIENTES CON APNEA AGUDA Y LESIÓN DE COLUMNA
CERVICAL
EVALUACIÓN DE LEMON: INTUBACIÓN DIFÍCIL

Esquema de
manejo de
vía aérea
Subcommittee, A. T. L. S., & International ATLS Working Group.
(2013). Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth
edition. The journal of trauma and acute care surgery, 74(5), 1363-
1366.

Mantenimiento
de la vía aérea
03
Maniobras y técnias para corregir
obstrucción y permear la vía aérea

MANIOBRAS
Elevación del menton Tracción mandibular

Vía aérea nasofaríngea
Se inserta en una fosa nasal y se pasa suavemente hacia la
orofaringe posterior
● Bien lubricada e insertada en una fosa nasal aparentemente
no obstruida
● Obstrucción → Detenerse y probar la otra fosa nasal.

Vía orofaringea
● Se insertan en la boca detrás de la lengua
● Técnica:
○ Curva hacia arriba, hasta que toque el
paladar blando.
○ Girar el dispositivo 180 grados
○ Curva queda hacia abajo
○ Deslícela a su lugar sobre la lengua

Vía aérea definitiva
Hay tres tipos de vía aérea definitiva:
● Tubo orotraqueal
● Tubo nasotraqueal
● Vía aérea quirúrgica
Los criterios para establecer una vía aérea definitiva:
● A —Incapacidad para mantener una vía aérea permeable por otros medios
● B —Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada o la presencia
de apnea
● C —Obnubilación como resultado de la hipoperfusión cerebral
● D —Obnubilación que indica la presencia de una lesión cefálica y que
requiere ventilación asistida

Intubación endotraqueal
Intubación orotraqueal es la ruta preferida, es más común y acarrea
menos complicaciones en la unidad de cuidados intensivos
-Intubación nasotraqueal
Contraindicaciones de intubación nasotraqueal:
●Fracturas faciales
●Fracturas del seno frontal
●Fracturas del cráneo basilar
●Fracturas de la lámina cribiforme

Intubación asistida con medicamentos
Se indica en pacientes que necesitan control de la vía aérea, pero tienen reflejo de deglución intacta,
especialmente en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.
1. Tener plan en caso de falla.
2. Disponibilidad de aspiración y ventilación con presión positiva.
3. Preoxigenar con oxígeno al 100%.
4. Presión sobre el cartílago cricoides.
5. Sedación: etomidato (Amidate©) 0,3 mg/kg.
6. Relajación: succinilcolina 1-2 mg/kg por vía IV
Despues de que el paciente se relaje:
7. Intubar por vía orotraqueal.
8. Inflar el balón y confirmar la ubicación del tubo.
9. Liberación de la presión cricoidea y ventilar.

Vía aérea quirúrgica
Indicada en presencia de edema de glotis, fractura de la laringe, hemorragia orofaríngea que obstruye las vía
aérea.
Cricotiroidotomía o la traqueostomía
Cricotiroidotomía
con aguja
Inserción de una aguja a través de la membrana cricotiroidea
●Insertar aguja a través de la membrana cricotiroidea.
●Se coloca una cánula de plástico de calibre grueso (adultos: 12-14; niños 16-
18).
●Cánula se conecta al oxígeno a 15 L/ min con un conector en Y a una
tubuladura.
●Se puede logarar nsuflación intermitente: 1 segundo abierto y 4 segundos
cerrado.

Cricotiroidotomía quirúrgica
Incisión en la piel que se extiende a través de la membrana cricotiroidea
1. Palpar muesca tiroidea, membrana cricotiroidea y muesca
esternal.
2. Hacer incisión sobre la membrana cricotiroidea y cortar
transversalmente.
3. Insertar pinza hemostática en la incisión y girarlo 90
grados.
4. Insertar tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía.

Manejo de la ventilación
Asistencia ventilatoria puede ser necesaria antes de
la intubación en muchos pacientes traumatizados
• Ventilación con mascarilla 🡪 realizada por dos personas
siempre que sea posible
• Evitar períodos prolongados de ventilación y oxigenación
inadecuadas o ausentes

CASO CLÍNICO: MANEJO DE VÍA
AÉREA EN PANDEMIA
Paciente sexo femenino de 38 años de edad (altura: 165 cm, peso: 45kg, programada para cirugía de
resección de tumor maligno de base de cráneo. En la consulta preanestésica, se constata
antecedente de cáncer de seno maxilar derecho tratado mediante resección quirúrgica (maxilectomía
superior derecha) junto con radioterapia y quimioterapia en el año 2014.
En la evaluación de la vía aérea presentaba una apertura bucal reducida con distancia interdental
menor a 1 cm, contaba, además, con una prótesis en estético/funcional maxilar (destinada a suplir
los defectos residuales de la maxilectomía), la cual, al retirarse ampliaba la apertura bucal a 2 cm;
por este motivo y debido a evidencias clínicas de trismus, resultaba muy dificultoso valorar la escala
de Mallampati. En cuanto al resto de los parámetros de la vía aérea se objetivaba una distancia
tiromentoniana de 6 cm y buena movilidad cervical (mayor a 30 grados).
Ontivero, M. D., Del Basso, A. J., Bett, G. A., Sánchez Freytes, S., Fiorenza, J., & Ontivero, M. D. (2020). manejo de vía aérea en pandemia. Caso clínico. Rev Chil Anest, 49, 737-741.

Ontivero, M. D., Del Basso, A. J., Bett, G. A., Sánchez Freytes, S., Fiorenza, J., & Ontivero, M. D. (2020). manejo de vía aérea en pandemia. Caso clínico. Rev Chil Anest, 49, 737-741.
El día de la cirugía, la paciente ingresa a Sala de Preanestesia catalogada como una posible vía aérea dificultosa
(VAD), por lo cual una vez que es valorada nuevamente por el equipo actuante, se le explica detalladamente el plan
anestésico a implementar. El mismo consistía en proceder bajo anestesia general, previa intubación de manera vigil
mediante el uso de fibrobroncoscopio flexible.
La paciente ingresa a quirófano con mascarilla facial quirúrgica de acuerdo a protocolos nosocomiales y se procede a
monitorizarla mediante electrocardiografía de cinco derivaciones, medición no invasiva de la presión arterial y
oximetría de pulso. Las primeras lecturas de presión arterial y frecuencia cardíaca fueron de 130/70 mmHg y 92 latidos
por minuto respectivamente.
Una vez preparado el equipo de broncofibroscopia y los implementos para realizar la intubación, se comienza con la
preoxigenación de la paciente con cánula nasal a 3 L/min debajo de mascarilla quirúrgica facial y se procede a
premedicarla con hidrocortisona 300 mg EV, atropina 0,5 mg EV, midazolam 0,04 mg/ kg EV, lidocaína 1,5 mg/kg EV.
Una vez asegurado un adecuado nivel de ansiólisis, se realiza anestesia tópica de la orofaringe con lidocaína spray al
10% a nivel de los pilares palatoglosos y tres minutos después se introduce una cánula orofaríngea (tipo Vama - AJL
Ophtalmic), para probar tolerancia a la misma. Luego de esto, se da inicio a una infusión continua de
dexmedetomidina a 0,7 mcg/kg/h, la cual se mantuvo durante todo el procedimiento hasta el comienzo de la cirugía.
Pasados los 15 minutos de infusión continua y una vez asegurado un nivel de sedación apropiado (Escala Ramsay 4 a
5/RASS -3 a -4), se introduce el fibrobroncoscopio y se avanza visualizando estructuras laríngeas hasta llegar a nivel
de cuerdas vocales, donde se instila lidocaína al 2% mediante catéter peridural según técnica “Spray As You Go”,
para luego avanzar con el fibroscopio hasta visualizar la carina
En esa instancia, se progresa un tubo endotraqueal (TET) Nº 7.5 espiralado, venciendo la resistencia de los
aritenoides con delicada rotación antihoraria para, finalmente, desarmar la cánula orofaríngea y comprobar la
intubación endotraqueal mediante la observación directa de la posición supracarinal del TET y la presencia de la
curva de capnografía en el monitor multiparamétrico evitando la auscultación precordial

Referencias
Subcommittee, A. T. L. S., & International ATLS Working Group. (2013). Advanced trauma life support (ATLS®): the
ninth edition. The journal of trauma and acute care surgery, 74(5), 1363-1366.
Ontivero, M. D., Del Basso, A. J., Bett, G. A., Sánchez Freytes, S., Fiorenza, J., & Ontivero, M. D. (2020). manejo de
vía aérea en pandemia. Caso clínico. Rev Chil Anest, 49, 737-741.

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