1. MBE: COMO FAZER
Semana do Médico
Associação Médica de João Monlevade
16 de outubro de 2009
Eduardo Ribeiro Mundim
Centro de Atenção ao Diabético
Serviço de Endocrinologia e Metabologia
Hospital Belo Horizonte

2. Apresentação:

Membro Titular Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia

Preceptor curso pós-graduação em Endocrinologia
e Metabologia do Hospital Belo Horizonte

Diretor Clínico Hospital Belo Horizonte 2004-09

Declaração de conflitos de interesse:
Conselho Social UnimedBH 2007-10
parceria CAD e Laboratórios Merck

3. MBE: COMO SE FAZ
I. Introdução
II. Conceito
III. Como se faz
IV. Questões envolvendo a ciência
V. Questões envolvendo a MBE
VI. Conclusões

4. MBE: COMO SE FAZ
INTRODUÇÃO
Na ordem do dia:
a) livros “baseados em evidências”:
811 Submarino
b) livros “evidence based”:
7.565 Amazon
c) PubMed “evidence based medicine”: 13.747
artigos

5. MBE: COMO SE FAZ
INTRODUÇÃO
“... O trabalho visa mostrar os riscos existentes
na “sacralização” deste novo paradigma
assistencial e pedagógico na sua forma de
alcançar a verdade absoluta,... no fato de a
medicina clínica ser uma arte e não ciência
exata... o risco decorrente da alarmante
profusão de publicações ...”
Genivaldo Veloso França, Bioética 2003; 11(1):23-32

6. MBE: COMO SE FAZ
INTRODUÇÃO
“... como conclusão, resumidamente, aponta os
riscos que considera existir para os pacientes e
para a conduta ética dos médicos caso a
medicina baseada em evidências não seja
implementada”
Roni Marques, Bioética 2003; 11(2):11-22

7. MBE: COMO SE FAZ
INTRODUÇÃO
“estabelecimento artificial de um vínculo
entre a publicação e o movimento da
medicina baseada em evidências a fim de
alavancar as vendas”
Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for
redemption. BMJ. 2000 6 May; 320:1283-4

8. MBE: COMO SE FAZ
INTRODUÇÃO

CBHPM – atualizada através do comitê

Judicialização da saúde

Projeto diretrizes AMB-CFM

9. MBE: COMO SE FAZ
INTRODUÇÃO

Parecer CRM-MG, 3743/09
“A limitação de pedidos de exames
complementares, sem a adoção de protocolos
balizados pelas sociedades de especialidades,
fere os preceitos da ética.”

10. MBE: COMO SE FAZ
INTRODUÇÃO

Parecer CRM-MG, 3699/09
“a adoção de diretrizes e protocolos nas
cooperativas médicas passa pelos critérios
técnico-científicos estabelecidos pelas sociedades
de especialidades”

11. MBE: COMO SE FAZ
CONCEITO
“Medicina baseada em evidências é a
integração das melhores evidências de
pesquisa com a habilidade clínica e a
preferência do paciente”

12. MBE: COMO SE FAZ
CONCEITO
autoatualização
acurácia e precisão exames
poder prognóstico
eficácia e segurança terapêutica

13. MBE: COMO SE FAZ
CONCEITO
habilidade clínica:
Diagnosticar, no sentido amplo da palavra,
o estado de saúde, a(s) entidade(s)
nosológica(s) presente(s) (para isto
devem ser usados o conhecimento e a
experiência prévios), os riscos
individuais, os benefícios de intervenções
possíveis, os valores pessoais do
paciente e suas expectativas

14. MBE: COMO SE FAZ
CONCEITO
tarefa:
informações válidas ou atualizadas?
Meio de atualização rápido e confiável

15. MBE: COMO SE FAZ
CONCEITO
antecedentes
a recusa da orientação autoritária, não
baseada em avaliação sistematizada da
realidade, ou não por ela orientada
- sangria nos coléricos
- antiga tradição chinesa
- ensaio escorbuto 1747, por James Lind

16. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
necessidade questão  busca  avaliação
crítica  resposta  confronto com valores
pct  reavaliação do processo

17. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
necessidade questão  busca  avaliação
crítica  resposta  confronto com valores
pct  reavaliação do processo
TERCEIRIZAÇÃO

18. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise ECA
Estudos Clínicos Aleatórios
Estudo de coorte
Estudo caso-controle
Estudos quase-experimentais
Estudos descritivos
Série de casos
Relato de casos

19. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
- sumário de todos os estudos
- avaliação consistência e generalizações
- mínimo de 2 pesquisadores independentes
- sobre protocolo básico

20. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
- sobre protocolo básico:
* metodologia de busca
* critérios de inclusão e exclusão
* definição dos desfechos de interesse
* verificação da acurácia
* determinaçao da qualidade
* análise da estatística

21. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
- viés de publicação
- viés de busca
- viés de seleção

22. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
- viés de publicação
Turner EH, Mattheus AN, Linardatos E, Tell RA,
Rosenthal R. Selective publication of antidepressant
trials and its influence on apparent efficacy. N Eng J
Med 2008 17 jan; 358(3):252-260

23. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
- viés de busca
- viés de seleção

24. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A, Lapierre J,
Derderian F. Discrepancies between meta-analyses
and subsequent large randomized, controlled trials. N
Eng J Med 1997 21 aug; 337:536-42

25. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
Jorgensen AW, H Jorgen, Gotzsche PC. Cochrane
reviews compared with industry supported meta-
analyses and other meta-analyses of the same drugs:
systematic review. BMJ 2006, 6 oct 333: 782;
doi:10.1136/bmj.38973.444699.0B

26. MBE: COMO SE FAZ
COMO SE FAZ
Revisão sistemática / metanálise:
•Middleton P, Ezzo J, Gøtzsche PC, Hadhazy V, Herxheimer
A, et al. Quality of Cochrane reviews: assessment of sample
from 1998. BMJ 2001 oct 13; 323:829-832
•Sood A, Sood R, Bauer BA, Ebbert JO. Cochrane
systematic reviews in acupuncture: metodological diversity
in database searching. J Altern Complement Med. 2005 aug;
11(4):719-22.
•Bjordal JM, Bogen B, Lopes-Martins RA, Klovning A. Can
Cochrane reviews in controversial areas be biased? A
sensitivity analysis based on the protocol of a systematic
Cochrane review on low-level laser therapy in ostheoartritis.
Photomed Laser Surg. 2005 oct; 23(5):453-8

27. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
- Está a MBE livre de dogmas?
- Ciência = empirismo?
- O que é ciência?

28. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
“a ciência nada mais é do que o senso
comum refinado e disciplinado”
citado em Alves R. Filosofia da ciência: introdução ao jogo e a
suas regras. 1ª ed. São Paulo: Edições Loyola; 2000

29. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
”o místico crê num Deus desconhecido. O
pensador e o cientista creem numa ordem
desconhecida. É difícil dizer qual deles
sobrepuja o outro em sua devoção não
racional”
citado em Alves R. Filosofia da ciência: introdução ao jogo e a
suas regras. 1ª ed. São Paulo: Edições Loyola; 2000

30. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
“não é um sistema de declarações certas e
bem estabelecidas; nem tão pouco um
sistema que avança para um estado final.
Nossa ciência não é conhecimento
(episteme): ela nunca pode pretender
haver atingido a verdade, nem mesmo um
substituto para ela, como a probabilidade”
Alves R. Filosofia da ciência: introdução ao jogo e a suas regras.
1ª ed. São Paulo: Edições Loyola; 2000

31. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
ciência médica fala de:
- modelos
- inter-relações

32. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO CIÊNCIA
“a ciência não terá jamais todas as
respostas, pois nem sabemos todas as
perguntas... o não saber não gera
insegurança, mas sim mais apetite pelo
saber.”
Gleiser M. O ceticismo do cientista. Folha de S Paulo 2003; mar
16:A3

33. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Ideologia da MBE:
o conhecimento científico é
incondicionalmente objetivo, incluindo a
escolha da pergunta a ser respondida

34. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Ideologia da MBE:
o conhecimento científico evidencia
“verdades”

35. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Ideologia da MBE:
o processo tem como motor instrumental
numérico, quantificador, através da
probabilidade, que, supostamente,
garante a objetividade

36. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Ideologia da MBE:
a crença na neutralidade científica,
controlando tanto o sujeito quanto o
objeto, isolando emoções, fantasias e
interesses

37. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Mundo onde a MBE acontece:

má distribuição do profissional médico,
com concentração nos grandes centros e
carência nas regiões mais afastadas

38. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Mundo onde a MBE acontece:

baixa remuneração no setor público e
privado

39. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Mundo onde a MBE acontece:

custo elevado na manutenção de
consultórios privados

custo elevado do processo de educação
continuada

40. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Mundo onde a MBE acontece:

medicalização progressiva da vida social

41. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Mundo onde a MBE acontece:

transferência progressiva da
racionalidade médica para equipamentos,
transferindo a habilidade semiológica
para a habilidade interpretativa de
exames tecnologicamente mediados, com
uma tendência crescente de substituir
aquela por esta

42. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
Mundo onde a MBE acontece:

especialização e subespecialização cada
vez mais acentuadas, às vezes centradas
em recursos tecnológicos, e não em
saberes, com todo o jogo econômico-
financeiro inevitavelmente atrelado

43. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- Falso debate:
* MBE é útil ou não?
* MBE limita o médico?
* MBE é um livro de receitas?

44. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- Debate real:
* MBE e seu uso correto
* MBE e o risco da perversão da medicina
* MBE e suas fraquezas inerentes

45. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- Debate real:
Não reduzir o ato correto àqueles que
* MBE e seu uso médico
podem e o risco da perversão da medicina
* MBE ser tratados pela estatística
* MBE e suas fraquezas inerentes

46. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e a questão da dúvida
* ceticismo saudável
* dogmatismo reconhecido

47. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e a questão da dúvida
“o médico necessita da crença do paciente e não lhe
permite desacreditar de suas ordens ou prescrições;
simultaneamente, oculta seu próprio ceticismo – mas vai
compartilhá-lo com os colegas da corporação. O paciente
pode duvidar da medicina, se dizer cético, mas não
permitirá esse direito ao médico, se, como sempre,
resolver procurá-lo 'por via das dúvidas'. Essa procura já
seria, por sua vez, uma negação do ceticismo alegado,
mas que termina por se confirmar no fato, frequente, de o
paciente ouvir mas não cumprir a prescrição”

48. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e a questão da dúvida
* enganadores
* vendedores de ilusão
* favorecedores da corrupção dos
costumes
* prescritores convenientes

49. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e seu mau uso

50. MBE: COMO SE FAZ
QUESTÕES ENVOLVENDO MBE:
- MBE e seu mau uso

51. MBE: COMO SE FAZ
CONCLUSÕES:
“especialmente, no âmbito humano, apesar das
dificuldades de defini-la, 'saúde', certamente, é
distinto de 'doença', mas também é diferente de
'vida'. A saúde seria um pré-requisito para o
'viver', que, inclui o prazer, a dor, a invenção, a
criatividade, os arrebatamentos. E 'viver',
infelizmente, não é passível de ser baseado em
evidências.”
Castiel LD, Póvoa EC. Dr. Sackett & “Mr. Sacheteer”...Encanto e
desencanto no reino da expertise na medicina baseada em
evidências. Cad Saúde Pub 2001 jan-fev; 17(01):205-214

52. MBE: COMO SE FAZ
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
E PACIÊNCIA