Lesion renal aguda, enfermedad renal cronica, sx. nefritico, sx. nefrotico
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- 1. INTEGRANTES • Jacobo Duran Octavio • Martínez Espinoza Christyan francisco • Ojeda Mendoza Erick • Reyes Soto Nataly • Rodríguez Perea Johana Riñón: Uno de los órganos mas diferenciados en el cuerpo al concluir su desarrollo embrionario se pueden diferenciar mas de 30 tipos de células. Esta diversidad de células modula procesos fisiológicos muy complejos que dependen de la maravillosa arquitectura nefronal que evolucionó conforme los órganismos abandonaron el agua para vivir en la tierra
- 3. Localización: A nivel de D12 –L3 ESTRUCTURA Medida: 10-12 cm longitud 5-6 ancho, 2.5 espesor Peso: 113-170 gramos CONFIGURACION EXTERNA
- 4. MEDULA RENAL PIRAMIDE RENAL PAPILAS RENALES HILIO RENAL PELVIS RENAL CALIZ MENOR CALIZ MAYOR ESTRUCTURA CORTEZA RENAL URETER
- 5. IRRIGACION ARTERIA RENAL ARTERIA INTERLOBULAR ARTERIA ARCIFORE ARTERIA INTRALOBULILLA
- 6. UNIDAD FUNCIONAL NEFRONA Glomérulo Túbulo Contorneado proximal Asa de Henle Descendente Túbulo Contorneado distal Asa de Henle Ascendente Gruesa y delgada Conducto Colector
- 7. Podocito Endotelio vascular Membrana basar del endotelio
- 8. UNIDAD FUNCIONAL NEFRONA IRRIGACION
- 9. Excreción urinaria= Filtración glomerular(+) Secreción tubular (-)Reabsorción tubular.
- 10. 1)Filtración Tasa de filtración glomerular: 125ml/min. Constricción en arteriola eferente: Aumenta presión glomerular y filtración. Constricción en arteriola aferente: Reduce presión glomerular y filtración.
- 11. Reabsorción y secreción tubular. El transporte tubular puede producir la reabsorción de sustancias del liquido tubular en los capilares peritubulares o secreción desde la sangre en los capilares peritubulares. Mecanismos de transporte: Agua y Urea: Forma pasiva. Na, K, Cl, Ca y PO, uratos, Glucosa, y aminoacidos: Transporte activo Primario. H+, K, Uratos: Secretados. Tasa de reabsorción tubular: 124ml/min.
- 13. FUNCION ENDOCRINA FUNCION METABOLICA FORMACION DE LA ORINA Y ELIMINACION DE SUSTANCIAS FISIOLOGIA Conclusión
- 14. DETERMINANTES DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS TGI Hígado Torrente sanguíneo RIÑON Medula ósea
- 15. CONCENTRACIONES PLASMATICAS Y EN ORINA Plasmática Orina 1. BUN: 8-20 mg/dl 2. Creatinina: 1-1.5 mg/dl 3. Na: 135-145 mEq/L 4. Cl: 98-106 mEq/L 5. K: 3.5-5 mEq/L 6. Co2: 24-29 mEq/L 7. Ca: 8.5-10.5 mg/dl 8. Po4: 2.5-4.5 mg/dl 9. Àcido urico: -Hombres: 2.4-7.4 mg/dl -Mujeres: 1.4-5.8 mg/dl PH: 7.35-7.45 Albumina en orina: 8-10 mg/24 hrs. Microalbuminemia: 30-300 mg/24hrs. Proteinuria: >300 mg/24hrs.
- 17. SX.NEFROTICO SX.NEFROTICO Definición Consecuencia clínica del aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular Provoca Proteinuria Masiva Hipoalbuminemia Edema, hiperlipidemia, y lipiduria Criterios Proteinuria >3,5 g/1,73m2 en 24 hrs(adulto) 40mg/h/m2(niño) Hipoalbuminemia (albumina < 3 g/100 ml) Edema periférico Representa una lesión glomerular importante Puede evolucionar a lesión renal
- 18. Causas del síndrome nefrótico Glomerulonefritis primaria Multietiologica Nefropatía de cambios mínimos - Glomerulonefritis esclerosante y focal - Glomerulonefritis membranosa - Glomerulonefritis mesangiocapilar - Nefropatía IgA – - Otras lesiones glomerulares primarias - Enfermedades glomerulares secundarias • Ex. Sitemicas • Enfermedades metabólicas y genético-familiares • Enfermedades infecciosas • Neoplasias • Fármacos
- 19. FISIOPATOLOGIA DEL SX.NEFROTICO Trastorno electroquímico/ Alteración estructural de la membrana Lesión glomerular
- 20. Aumento de la permeabilidad glomerular Trastorno electroquímico/ Alteración estructural de la membrana Proteinuria Hipoalbuminemia ¿Por qué HIPOALBUMINEMIA? Secundaria a la excreción abundante proteínas en la orina y al incapacidad del hígado de compensación Presión oncótica= volumen sanguíneo Hígado ¿Por qué EDEMA? EDEMA Aumento del liquido extravascular, por disminución de la presión oncótica. Aumentaría el tono simpático y la liberación de hormona antidiurética Activación del SRAA Hiperlipidemia ¿Por qué HIPERLIPIDEMIA? Aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas que contienen apolipoproteínas B y colesterol, defecto funcional del aclaramiento de las lipoproteínas, catabolismo inadecuado de los triglicéridos ¿Por qué Trombosis TROMBOSIS? Alteraciones en la cascada de la coagulación y en la fibrinólisis, en la función plaquetaria y endotelial, incremento en el fibrinógeno circulante, aumento de la viscosidad sanguínea, estasis venosa Déficit de antitrombina III Anemia ¿Por qué Eritropoyetina ANEMIA? Transferrina Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario ¿Por qué? Perdida de calcio Deficit de vitD Tendencia a infecciones ¿Por qué INFECCIONES? INMUNOGLOBULINAS P. COMPLEMENTO
- 21. DIAGNOSTICO
- 22. DIAGNOSTICO CLINICA Anamnesis: Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, amiloidosis, diabetes) Antecedentes de enfermedades infecciosas (infección faríngea, VHC o VIH) Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposición a fármacos Exploración física: Signos de enfermedad sistémica Situación hemodinámica (presión arterial, ortostatismo, frecuencia cardíaca, ingurgitación yugular) Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios
- 23. DIAGNOSTICO LABORATORIO EGO: proteinuria, lipiduria, cilindros grasos, cruces. En un 15-20 % se encuentra hematuria microscópica. Examen de sangre: albumina plasmática con valores < 3,5g/dl. Hiperlipidemia e hiponatremia. Otras: dependiendo de cada historia en particular para determinar causas secundarias.
- 24. DIAGNOSTICO BIOPSIA RENAL Indicada en todos los pacientes > 10 años con síndrome nefrótico. Esencial para determinar diagnostico, tratamiento y pronostico.
- 25. TRATAMIENTO Tratamiento general del síndrome nefrótico Tratamiento del edema objetivo Reducirlo a un nivel tolerable Este tratamiento abarca medidas higiénico-dietéticas y diversas pautas farmacológicas Tratamiento para la hipoproteinemia Dietas hipoproteicas, con seguimiento estrecho del balance nitrogenado Se puede administar, IECA, Antagonistas de los receptores de la angiotensina II(útiles para disminuir de forma no específica la proteinuria ) Tratamiento de la hiperlipemia Las dietas pobres en colesterol, se recomienda ejercicio razonable y reducción de peso si el paciente es obeso Tratamiento farmacológico inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A-reductasa Tratamiento de las complicaciones trombóticas Uso de anticoagulantes orales y heparina Tratamiento de las complicaciones infecciosas Antibioterapia profiláctica y vacunación frente al neumococo
- 27. SX.NEFRITICO SX. NEFRITICO Definición Es el conjunto de signos y síntomas generados por la inflamación glomerular con colapso de la luz capilar Oliguria Proteinuria (generalmente <3,5 g/24) Hematuria microscópica y macroscópica Edema Hipertensión arterial Características Evolución El deterioro de la función renal puede ser de moderado a severo constituyendo una lesión renal agudo o de rápida progresión
- 28. Causas del síndrome nefrítico AGENTES INFECCIOSOS Frecuentemente se presenta después de una infección faríngea o de la piel por streptococcus pyogenes Otras agentes infecciosos, bacterianos, parasitarios o virales se han asociado también con la presencia de glomérulonefritis aguda AGENTES NO INFECCIOSOS LES, purpura de Henoch-Schonlein, glomerulonefritis por IgA, crioglobulinemia esencial, sx. De Guillain-Barre y nefritis post-radiación
- 29. CAUSAS MAS COMUNES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Nefropatía por IgA Púrpura de Henoch-Schoenlein Síndrome urémico hemolítico Glomerulonefritis posestreptocócica
- 30. Las causas mas comunes en adultos Abscesos abdominales Endocarditis infecciosa Neumonía por Klebsiella Síndrome de Goodpasture Hepatitis Glomerulonefritis membranoproliferativa I,II Glomerulonefritis rápidamente progresiva (semilunar) LES o nefritis lúpica Sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual Fiebre tifoidea Vasculitis Enfermedades virales como mononucleosis, sarampión paperas
- 31. FISIOPATOLOGIA INFLAMACION GLOMERURLAR COMPLEJOS Ag-Ac ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL CITOQUINAS
- 32. Activación del SRAA INFLAMACION GLOMERURLAR COMPLEJOS Ag-Ac ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL CITOQUINAS PROLIFERACIÓN y EXUDACION ¿Por qué PROLIFERACIÓN y EXUDACION? Depósito de monocitos, linfocitos y PMN y provocan daño capilar Aumentando la permeabilidad Proteinuria HEMATURIA ¿Por qué HEMATURIA? Escape de eritrocitos debido al daño glomerular existente TFG f Hipercelularidad Gomerular(Depósito de monocitos, linfocitos y ¿Por qué PMN) DISMINUCION TFG? OCLUSIÓN CAPILAR, HTA Y EDEMA ¿Por qué HTA Y EDEMA? Retención H2O e Na+ oliguria Insuficiencia cardiaca y encefalopatía Aumento del gasto cardíaco y secundariamente leve aumento de la resistencia periférica. Encefalopatía- Hiperazoemia y disminución del volumen sanguíneo al cerebro ¿Por qué Insuficiencia cardiaca y encefalopatía?
- 33. DIAGNOSTICO MANIFESTACIONES CLINICAS Oliguria (<400 ml en 24 horas). Proteinuria (<3,5 gr por día) variable. Hematuria Edema palpebral o facial en las mañanas Hipertensión arterial Cilindros hemáticos Hiperazoemia Hemoglobina, hematocrito. Disminución de la tasa de filtración glomerular Cuando el síndrome se debe a enfermedad sistémica, se agregan los signos y/o síntomas propios de la enfermedad (fiebre, púrpura, hemoptisis, artralgias, artritis, etc.).
- 35. Tratamiento: • Reducción de la hipertensión, sobre carga de líquidos y uremia • Restricción de sal y agua • Terapéutica dietética • La lesión glomerular inflamatoria se puede revertir con corticoesteroides y agentes citotoxicos
- 37. Lesión renal aguda (Insuficiencia renal)
- 38. Disminución rápida del funcionamiento del riñón suficiente para aumentar los niveles sanguíneos de deshechos nitrogenados y para alterar el equilibrio hidroelectrolítico Enfermedades que producen la suspensión renal. 1) Enfermedades que generan deficiencia de perfusión del riñón con lo cual disminuye la función de ese órgano sin daño PRERENAL franco del parénquima (ARF prerrenal o hiperazoemia) (en promedio, 55%);. 2) Enfermedades que dañan directamente el parénquima renal (ARF intrinseca) (aproximadamente 40%) RENAL 3) Enfermedades que se acompañan de obstrucción urinaria (ARF posrenal) (5% en promedio) POSRENAL (acute renal failure, ARF)
- 40. INSUFICIENCIA PRERRENAL Trastorno que genere hipovolemia ↓ gasto cardiaco Vasodilatación generalizada hipovolemia ↓ de la presión general Baroreceptores Lo detectan
- 41. SI EL DESESO ES LEVE, LA FRACCIÓN DE FILTRACIÓN SE ANTIENE GRACIAS A LOS MECANISOS COMPENSATOIOS DE AUTORREGULACIÓN Sistema nervioso simpático Sistema renina angiotensina aldosterona Vasopresina Sed, apetito por Na LA RESPUESTA COMPENSATORIA QUEDA REBAZADA EN HIPOTENSION MAS GRAVE
- 42. INSUFICIENCIA PRERRENAL Características: -Aumento rápido de urea & creatinina -Oliguria(<400ml/24hrs). Urea: 6-20mg/dl Creatinina: 0-1 mg/dl
- 43. INSUFICIENCIA PRERRENAL -FISIOPATOLOGIA-HIPOVOLEMIA Activa SRAA Angiotensina II Aumento de reabsorción de HCO3-, Na+, K, Cl, agua y UREA. Aldosterona Reabsorción de Na+ ADH Retenciòn de agua en túbulo colector. Na+ en orina Oliguria (<400 ml).
- 44. Causa mas frecuente INSUFICIENCIA PRERRENAL Hipovolemia
- 45. Alteración de la hemodinámica renal que ocasiona deficiencia de perfusión sanguínea -Gasto cardiaco: enfermedades del miocardo, válvulas y pericardio. -Vasodilatación generalizada: Catecolaminas, Anfotericina B -Vasoconstricción renal:
- 46. Disminución de la perfusión renal a causa de mediadores, fármacos y materiales usados para el diagnostico. Deterioro de las respuestas autorreguladoras renales: Pacientes con grados menores de hipotensión: -Ancianos Fármacos inhibidores de la biosíntesis de prostaglandinas ciclooxigenasa IECA Bloqueadores del receptores de angiotensina II
- 47. • Hipovolemia • Disminución del gasto cardiaco • Shock • Vasodilatación periférica • Alteración autorregulación renal Hipoperfusion renal SRAA Aumento de Na y H2O Aumento del volumen SNS BARORRECEPTORES Si no se revierte el problema persistirá y evolucionara a Hiperazoemia intrínseca/renal ADH Hipotensión
- 48. Manifestaciones ↓ Producción de orina ↑ de urea en sangre (BUN) Detección de una excreción de sodio disminuida <1% sugiere que es producida por hipoperfusión renal. Urea : creatinina sérica normal : 10:1 se puede encontrar en 20:1 Clinicas y laboratorio
- 49. Pronostico y tratamiento Corregir la causa desencadenante. Hipovolemia Líquidos intravenosos. Presión arterial y gasto cardíaco Medicamentos (Dopamina, dobutamina).
- 51. Insuficiencia renal/ Intrínseca ETIOLOGIA Lesión directa al túbulo. -Glomérulo y vasos renales intactos. -Lo producen las cuasas de IR prerrenal. -Afecta tubulo distal y parte gruesa de asa de Henle. Isquémica: Tóxica: -Afecta asa de Henle y túbulo proximal. Endógenos: Hemoglobina(Hemolisis) mioglobina(Rabdomiolosis) Bilirrubina. Exógenos: Fármacos(Antibioticos, AINES) Productos industriales(Diolventes, mercurio, plomo, arsénico). Lesión indirecta al túbulo. Glomerular Vasculares Obstrucción intratubular: -GN primarias y secundarias. -Trombosis o infarto -Ácido úrico, proteínas de Bence-Jones.
- 52. Fisiopatología Isquémica: -La isquemia produce menor presión capilar glomerular. Tóxica Produce desprendimiento de las células tubulares de la membrana basal, caen al interior de la luz. Extravasación de Liquido intratubular Edema que comprime los vasos intrarrenales y agrava la isquemia. Menor oxígeno Necrosis tubular aguda(NTA) Necrosis tubular aguda(NTA)
- 53. Clínica Fase de inicio Periodo de tiempo en el que la causa esta actuando. -Descenso de diuresis -Dolor bilateral -Elevación de urea Fase de mantenimiento -Descenso marcado de la FG -Retención de urea, potasio, sulfato y creatinina. -Gasto urinario bajo Fase de recuperación -Periodo en que se reparan los tejidos renales -Aumento del gasto urinario -Descenso de la creatinina sérica -BUN y Creatinina normal.
- 54. Diagnostico y Laboratorio NTA: -Células epiteliales tubulares, cilindros granulosos . -Elevación de la creatinina y urea, además de los iones. Ecografía renal (diferenciar una IRA de una IRC)
- 55. Tratamiento Isquémica: Tóxica Restaurar la hemodinámica generalizada y la perfusión renal por medio de fluidoterapia y vasopresores. -Eliminar nefrotóxicos -Medidas especificas contra toxinas. La diálisis esta indicada solo cuando se presente: -Edema pulmonar -Persista la hiperpotasemia -Severa acidosis metabólica -Convulsiones
- 56. Insuficiencia Renal Aguda Posrenal
- 57. Aparece cuando el flujo IRA posrenal urinario de ambos riñones se encuentra obstruido. 5% Desarrolla IRA intrínseca IRA posrenal
- 58. Causas de la obstrucción Pueden ser a nivel: -Ureterales -Cuello de vejiga -uretra Dependen de la edad y sexo: -En niños de ambos sexos; Alteraciones congénitas del tipo de la estenosis pieloureteral -Varones; valvas de la uretra posterior -Jóvenes; obstrucción por litiasis -Adultos: Agrandamiento benigno o maligno de la próstata -Mujeres; patología ginecológica neoplasica. Obstrucción permanente Intermitente Anuria total Periodos de anuria que alternan con poliuria
- 59. Fisiopatología Obstrucción del flujo urinario Presión intraluminar Distención gradual del uréter, pelvis renal y cálices renales Filtrado glomerular
- 60. Manifestaciones clínicas Esta determinado por la localización anatómica de la obstrucción: -Dolor suprapubico -Cólico de costado que irradia hacia la ingle -Vejiga palpable
- 61. Diagnostico Estudios imagenologos: -Ecografía renal Si se sospecha de IRA obstructiva, se indica la cateterizacion vesical Análisis de orina: -Proteinuria leve o ausente -El sedimento urinario es poco significativo -Microhematuria (sin cilindruria característica)
- 62. Tratamiento Eliminación de la obstrucción.
- 64. Lesión renal crónica (Insuficiencia renal crónica)
- 65. Persistencia durante al menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular Lesion renal crónica(IRC) IRC DEFINICION Criterios Hiperazoemia progresiva Síntomas y signos prolongados de uremia Riñones pequeños Hipertensión Evolución Es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible Anemia
- 66. CLASIFICACION Estadio I • Tasa de FG > 50% • Ausencia de síntomas (sólo los de la enfermedad causal) • Normalidad bioquímica • Reserva funcional disminuida Estadio II • Tasa de FG < 50% >40% • Pocos síntomas, Poliuria (incapacidad para concentrar la orina) • Elevación moderada de urea y creatinina Anemia discreta La clínica en este primer escalón corresponde a la de las enfermedades causales del daño renal
- 67. CLASIFICACION Estadio III • Tasa de FG < 40% >20% • Síntomas de intensidad variable dependiendo de dieta y medicación (astenia, náuseas, vómitos, prurito) • Aumento marcado de residuos ni-trogenados, < Ca, < P • Poliuria con nicturia Estadio IV • Tasa de FG < 15% • Sintomatología intensa (alteraciones digestivas, nerviosas, cardiovasculares,cutáneas, etcétera) • Acentuación de las alteraciones bioquímicas • Progresión al coma urémico irreversible y la muerte si no se aplican técnicas sustitutivas
- 68. CLASIFICACION LEVE: VFG 30 -50 ml/min/m2 87-50 ml/min/1.73 m2 Creatinina 1- 2 mg% MODERADA: VFG 5-30 ml/min/m2 50-10 ml/min/1.73 m2 Creatinina 2-8 mg% GRAVE: VFG menor de 10 ml/min/1.73 m2 Creatinina 8-10 mg% SEVERA: VFG < 5 ml/min/m2
- 69. ETIOLOGIA 1. Enfermedades glomerulares 2. Uropatías obstructivas 3. Nefropatías hereditarias 4. Hipoplasia displasia 5. Nefropatías vasculares 6. Nefropatías Tubulointersticiales 7. Nefropatías no clasificables PRE RENAL POS
- 70. ETIOLOGIA
- 71. PRE POS RENAL Alteraciones estructurales o funcionales del riñón #nefronas Hiperfiltracion/hipertrofia Reacción miogena Vasodilatación de la arteriola aferente secundario a una alteración en la autorregulación ¿Por qué HIPERFILTRACION? Angiotensina II Factores de crecimiento (TGF-β) ¿Por qué HIPERTROFIA? HTA Proteinuria No se presenta edema, ni hipoalbuminemia Desconocido (?) ¿Por qué ? Glomeruloesclerosis ¿Por qué GLOMERULOESCLEROSIS? ¿Por qué INFILTRACION? Aumento de la actividad oxidativa y en la síntesis de diversas citocinas proinflamatorias Incremento en la síntesis de proteínas de matriz extracelular (colágenos, fibronectina, laminina, osteopontina) Lesión a la nefrona ¿Por qué LESION? Infiltración de MǾ y otras células Congestión de proteínas reabsorbidas en los lisosomas, los cuales se rompen
- 72. ALTERACIONES SISTÉMICAS HEMATOLÓGICAS MÚCULO ESQUELETICAS CARDIO VASCULARES GASTRO INTESTINALES METABÓLICAS NEUROLÓGICAS ENDOCRINAS DERMATOLÓGICAS FUNCIÓN RENAL REPRODUCCIÓN SEXUALIDAD FISIOPATOLOGIA
- 73. ALTERACIONS SISTEMICAS Alteraciones cardiovasculares en la insuficiencia renal crónica IRC Cambios estructurales del sistema circulatorio Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos arteriales • Aumento de la rigidez • Calcificación Arterioesclerosis grave: coronaria, periférica, cerebral Hipertensión arterial ¿Por qué HIPERTENSION? Aumento de las resistencias Arritmias Tendencia formar trombos e infartos Hipertrofia del ventrículo vasculares Disfunción ventricular ¿Por qué ARRITMIAS? Insuficiencia cardiaca Calcificación de vías de conducción Alteraciones miocárdicas Calcificaciones y disfunción valvular ¿Por qué CALCIFICACION? Alteraciones del metabolismo Ca/P (PTH)
- 74. ALTERACIONES SISTEMICAS Trastornos gastrointestinales en la insuficiencia renal crónica IRC Síntomas inespecíficos asociados a la IRC ¿Por qué Síntomas? Anorexia, náuseas, vómitos, fetor urémico Niveles elevados de leptina, modula la sensación de saciedad y controla la ingesta y gasto de energía Enfermedades de la orofaringe . Enfermedades del tracto digestivo alto Esofagitis, Gastroparesia, Reflujo biliar Gastritis y duodenitis, Úlcera péptica y Angiodisplasia Enfermedades del tracto digestivo bajo Estreñimiento, Diverticulosis, Colitis urémica, Perforación de colon, Angiodisplasia, Isquemia intestinal Enfermedades del peritoneo Enfermedades del páncreas y de las vías biliares Pancreatitis, Colelitiasis
- 75. ALTERACIONES SISTEMICAS ALTERACIONES HEMATOINMUNOLOGICAS ROJA ANEMIA DEFICIENTE BLANCA PLAQUETA DEFICIENTE
- 76. ALTERACIONES SISTEMICAS Alteraciones endocrinas en la uremia Disfunción sexual LH, FSH, LHRH TESTOSTERONA & PROGESTERONA Eje hipofisario-gonadal • Impotencia • atrofia testicular • disminución del recuento de espermatozoide • amenorrea • dismenorrea • disminución de la fertilidad • hiperprolactinemia
- 77. ALTERACIONES SISTEMICAS Alteraciones endocrinas en la uremia T4 total, T3 total y T3 libre T4 libre, T3 reversa y TSH TRH hipotiroidismo relativo eutiroideos Eje hipófisis-tiroides
- 78. ALTERACIONES SISTEMICAS Alteraciones neurologicas EVC Encefalopatía urémica Disartria Temblor mioclonias Hiperreflexia clonus patelar signo de Babinski Electroencefalograma neuropatía periférica Otras manifestaciones: • Hipoacusia • Alteraciones visuales • Calambres musculares
- 79. ALTERACIONES SISTEMICAS Alteraciones oseas Osteodistrofia renal Es el conjunto de lesiones óseas que aparecen como consecuencia de la insuficiencia renal crónica a) alteraciones bioquímicas en los niveles de calcio, fosfato, PTH y metabolismo de la vitamina D b) alteraciones del recambio óseo, mineralización, volumen, crecimiento lineal y fuerza c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos DOLOR OSEO Y FRACTURAS, SOBRE TODO EN LOS HUESOS PLANOS,ACUMULO DE ALUMINIO EN LOS HUESOS. HIPERCALCEMIA DEBIDO A LA CAPTACION DISMINUIDA DE CALCIO EN EL HUESO, ASI COMO POR UN MAYORRIESGO DE FRACTURAS. calcificaciones metastásicas
- 80. ALTERACIONES SISTEMICAS Alteraciones cutáneas en la uremia Pálido uñas : equisegmentada prurito «escarcha urémica», equimosis y hematomas necrosis cutáneas Lesiones de tipo ampolloso
- 81. DIAGNOSTICO historia clínica exploración física laboratorio e imagen BIOPSIA
- 82. TRATAMIENTO Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV No tratamiento Dieta IECA Dieta IECA Corrección de acidosis Quelantes del P y del K Diálisis-Trasplante 1,25(OH)2D3 Eritropoyetina Hormona de crecimiento Si HTA, tratamiento
Hinweis der Redaktion
- De una forma muy general podemos de cir que el riñon cumple con 3 funiones : Funcion-formación de la orina- Funcion metabolica- gluconeogénesis, degradación de lípidos, etc Funcion endocrina-SRAA, eritropoyetina, vit.D
- SX.NEFROTICO/GLOMERULONEFRITIS Consecuencia clínica del aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia. El resto de las alteraciones del sx. Nefrotico (edema, hiperlipidemia, lipiduria) son consecuencia directa de la proteinuria masiva. Es por tanto una manifestación de enfermedad glomerular renal. Se considera proteinuria (capaz de producir sx nefrótico) a aquella >3,5 g/1,73m2 en 24 hrs en adultos o 40mg/h/m2 niño. Sin embargo, las manifestaciones clínicas del Sx. Nefrotico pueden no aparecer con cifras superiores a este valor o por otra parte pueden ser aparentes con cifras menores de este valor. Es preferible denominar como proteinuria nefrótica a aquella capaz de producir hipoalbuminemia. Sx. Nefrotico representa una lesión glomerular importante y en la mayoría de los casos un factor de mal pronostico evolutivo de la lesión renal. Ademas es un trastorno que se asocia a notables complicaciones sistémicas, precisándose un abordaje terapéutico La trascendencia del síndrome nefrótico no está tanto en la magnitud de la proteinuria, sino en que representa una lesión glomerular importante y, en la mayoría de los casos, un factor de mal pronóstico evolutivo de la lesión renal. Por otra parte, el síndrome nefrótico supone un trastorno bioquímico sistémico de importantísimas consecuencias y tiene un enfoque terapéutico global independiente del de la nefropatía que lo originó Causas del Sx. Nefrotico Constituye una respuesta homogénea a estimulos muy heterogéneos. Cualquier enfermedad glomeruar, primaria o secundaria, puede producir Sx. Nefrotico en algún momento de su evolución.
- El síndrome nefrótico constituye la respuesta homogénea a estímulos muy heterogéneos. Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede producir síndrome nefrótico en algún momento de su evolución. Incidencia se estima en 2/100.000 habitantes. La frecuencia relativa de las enfermedades que producen síndrome nefrótico varía con la edad,. Los síndromes nefróticos en niños se deben a nefropatía de cambios mínimos. En los adultos, la causa más frecuente es una forma secundaria, la nefropatía diabética Glomerulonefritis primaria Nefropatía de cambios mínimos Glomerulonefritis esclerosante y focal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Nefropatía IgA – Otras lesiones glomerulares primarias - Enfermedades glomerulares secundarias Ex. Sitemicas(lupus eritematoso sitemico, Ex.mixta del tejido conectivo, síndrome de goodpasture, vasculitis sistémicas,etc) Enfermedades metabólicas y genético-familiares(Diabetes mellitus, Enfermedad de Graves Basedow, Hipotiroidismo, Síndrome nefrótico congénito, Enfermedad de células falciformes etc) Enfermedades infecciosas(Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, tuberculosis), Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zóster, VHC), etc) Neoplasias(Linfomas y leucemias, etc) Fármacos(Mercurio, Captopril, Rifampicina, Heroína)
- FISIOPATOLOGIA DEL SX.NEFROTICO El fenómeno fisiopatológico central del síndrome nefrótico radica en el aumento de la permeabilidad glomerular y la consiguiente pérdida de proteínas por la orina. El resto de las alteraciones que se describen en el síndrome nefrótico son consecuencia directa de esta proteinuria masiva La pared capilar glomerular normal, compuesta por las células endoteliales, la membrana basal glomerular y los podocitos o células viscerales, constituye una barrera por tamaño y por carga eléctrica al paso de proteínas de tamaño superior a 70 kd. Como resultado, la concentración de la albúmina en el ultrafiltrado glomerular es sólo 1/10.000 de la del plasma. En el síndrome nefrótico, la proteinuria podría producirse, al menos teóricamente, por un trastorno electroquímico (pérdida de la electronegatividad de la barrera de filtración), o bien por una alteración estructural de la membrana de filtración que condicione un aumento del tamaño de los poros de la misma. Diversas moléculas de adhesión, como la nefrina, así como integrinas y proteínas del citoesqueleto, parecen ser constituyentes fundamentales de los poros. Estos poros disminuirían con fármacos antiproteinúricos como los inhidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). La alteración estructural de las células epiteliales glomerulares es característica de todos los procesos que . cursan con síndrome nefrótico. La barrera en función de la carga se debe a las cargas negativas de los glucosaminoglucanos polianiónicos ricos en heparán sulfato de la membrana basal glomerular. Y restringe el paso de pequeñas proteínas polianiónicas plasmáticas , como la albúmina. Pequeñas modificaciones en las propiedades de permeabilidad de la pared glomerular producen importantes pérdidas de proteínas de peso molecular intermedio (entre 40 y 150 kd). Entre las que se incluyen: albúmina, IgG, transferrina, ceruloplasmina y glucoproteína α1 -ácida. También se pierden pequeñas cantidades de proteínas de tamaño algo superior como las formas pequeñas de HDL. Las proteínas de muy elevado peso molecular como IgM, macroglobulinas, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y lipoproteínas de mayor tamaño no se pierden, incluso con grandes alteraciones en la permeabilidad y selectividad glomerular. Conclusion- no se pierden proteínas mayores de 200 kd. Independientemente de la extensión del daño glomerular, otros factores pueden condicionar una variación muy amplia en la proteinuria, como son el filtrado glomerular, el flujo plasmático renal, la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona, la producción y concentración plasmática de albúmina, la ingesta proteica diaria y la administración de fármacos antihipertensivos.
- Explicacion- el aumento en la permeabilidad glomerular provoca la perdida masiva de proteínas ( de peso melocular menor de 200 kd), lo cual produce proteinuria y apartir de esto desencadena todo el proceso fisiopatologio que se describe a continuación. HIPOPROTEINEMIA / HIPOALBUMINEMIA La albúmina es la proteína plasmática más abundante y representa el 70-90% de la proteinuria detectada en el síndrome nefrótico. La albúmina filtrada es catabolizada en parte por el túbulo renal, cuya tasa catabólica aumenta, pudiendo representar hasta un 20% de la albúmina filtrada en el síndrome nefrótico. Para compensar las pérdidas, el hígado aumenta la tasa de síntesis de albúmina hasta en un 300% por mecanismos de transcripción. Este incremento se correlaciona con la albuminuria, pero no con la presión oncótica del plasma o con la concentración sérica de albúmina, y se abole si la ingesta proteica está disminuida, lo que explica por qué las dietas hipoproteicas disminuyen la proteinuria, pero no aumentan la concentración de albúmina en el plasma. La hipoalbuminemia (albúmina inferior a 3 g/dl) aparece cuando la proteinuria y el catabolismo renal de la albúmina superan la capacidad de síntesis hepática. El grado de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no de forma constante, ya que otros factores como la edad, el estado nutricional y el tipo de lesión renal también influyen, lo que justifica que haya pacientes con proteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia. Este hallazgo es característico de algunas lesiones glomerulares que cursan con hiperfiltración, como la nefropatía de la obesidad, la nefropatía de reflujo o la secundaria a reducción de masa renal. Edema La aparición de edemas es el signo clínico más llamativo y suele ser el motivo de consulta, especialmente, en los niños pequeños. Es un edema blando, con fóvea y que se acumula en zonas declives (pies, sacro) y en regiones con presión tisular pequeña, como en la región periorbitaria. Si la hipoalbuminemia es grave puede aparecer ascitis y derrame pleural. El edema pulmonar no se produce a menos que exista alguna otra condición añadida (insuficiencia renal o cardíaca). La retención renal de agua y sodio es consecuencia de la disminución de la presión oncótica plasmática resultante de la hipoalbuminemia. Se favorecería así la extravasación de líquido del compartimiento intravascular al intersticial, ocasionando edemas. La respuesta homeostática a la hipovolemia activaría el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentaría el tono simpático y la liberación de hormona antidiurética. Gradualmente, el volumen plasmático se normalizaría a expensas de un aumento del espacio extracelular y de un incremento importante del edema visible. Hiperlipemia Es el resultado de un incremento en la síntesis hepática de lípidos y apolipoproteínas y, sobre todo, de un descenso en el aclaramiento de quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de baja densidad (LDL) y de densidad intermedia (IDL). La hipercolesterolemia es la anomalía lipídica más constante y su gravedad se correlaciona de forma inversa con la magnitud de la hipoalbuminemia y con el descenso de la presión oncótica plasmática. La hipertrigliceridemia, menos frecuente, sólo aparece cuando la albúmina sérica disminuye por debajo de 1-2 g/dl. Los pacientes nefróticos experimentan un incremento de las LDL y de las VLDL, a veces, asociado a aumentos de las IDL. Los valores séricos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) son variables, dependiendo de la gravedad de la proteinuria y de la naturaleza de la lesión subyacente. Otras alteraciones lipídicas son: aumento de las apolipoproteínas B, C-II y E (asociadas a las VLDL y LDL); normalidad en las concentraciones de las apolipoproteínas Apo A-I y Apo A-II (asociadas a las HDL); aumento en la concentración de lipoproteína(a) y descenso de un 30-60% en la actividad de la lipoproteín lipasa y en la actividad de la lecitín-colesterol-acil-transferasa. De forma muy característica existe lipiduria, observándose cilindros grasos en el sedimento de orina. Se desconoce la patogenia de estas alteraciones. La hipercolesterolemia parece ser, al menos en parte, consecuencia de la reducción en la presión oncótica plasmática. Este descenso favorece, por mecanismos transcripcionales, la síntesis hepática de lipoproteínas que contienen apolipoproteínas B y colesterol. Existe igualmente un defecto funcional del aclaramiento de las lipoproteínas por los receptores tisulares de LDL. La hipertrigliceridemia se correlaciona con el aclaramiento renal de albúmina y no con el descenso en la presión oncótica. Se produce como consecuencia de un catabolismo inadecuado de los triglicéridos y no de un aumento en su síntesis. Entre los factores involucrados se incluyen el descenso en la actividad de la lipoproteín lipasa que retardaría la hidrólisis de triglicéridos a VLDL y quilomicrones y la pérdida urinaria de un factor hasta ahora no identificado, que frenaría el aclaramiento de las VLDL y de los quilomicrones. El significado clínico de la hiperlipemia en el síndrome nefrótico no está claro, pero se piensa que contribuye al porcentaje elevado de mortalidad cardiovascular observada en el síndrome nefrótico. Hay reportes de que esto favore el riesgo de una cardiopatía isquémica, la aumenta 5 veces. Otra consecuencia clínica de la hiperlipemia observada en modelos de experimentación animal sería su capacidad de acelerar el daño glomerular, promoviendo un equivalente a la arterioesclerosis en el glomérulo renal (por mecanismos no bien definidos). Trombosis. La hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior a 2,5 g/dl), la proteinuria superior a 10 g/24 h, valores de antitrombina III inferiores al 75% de lo normal y la hipovolemia se han asociado con un riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas. La trombosis de la vena renal y, en general, los fenómenos tromboembólicos constituyen una de las complicaciones más graves del síndrome nefrótico. La incidencia de complicaciones tromboembólicas varía según el método de detección empleado y es de hasta un 5% en los niños y un 44% en los adultos, siendo generalmente más frecuentes en los meses iniciales de la enfermedad. En los niños, las trombosis son más graves y afectan en la mitad de los casos al árbol arterial. En los adultos, sin embargo, predominan las trombosis venosas, fundamentalmente en las venas profundas de los miembros inferiores. Entre los mecanismos propuestos para explicar la elevada incidencia de trombosis en estos pacientes se incluyen alteraciones en la cascada de la coagulación y en la fibrinólisis, en la función plaquetaria y endotelial, incremento en el fibrinógeno circulante, aumento de la viscosidad sanguínea, estasis venosa y la administración de diuréticos y esteroides. Especial importancia se ha atribuido al déficit de antitrombina III- ANEMIA Deficiencia de transferrina y de la disminución de la eritropoyetina Infecciones Dismunion de inmunoglobulinas y de factores del complemento. Trastornos del metabolismo del calcio y de la vitamina D Perdidas considerables de calcio iónico y enzimas sumados al hiperparatiroidismo resultante
- El fin de la anamnesis es vincular la causas del sx. Nefrotico, con el fin de dar una tratamiento especifico, ya que cuanto mas se prolongue, mayores son las posibilidades de desarrollar complicaciones. También se pretende conocer la gravedad y las repercusiones del síndrome nefrótico a fin de poder abordarlas de forma efectiva. El motivo de consulta habitual en el sx. Nefrotico es el edema, que es frio, blando y deja signo de godet o fóvea. Que inicialmente se deposita en los tobillos y progresa al la región alrededor de los ojos. Se presenta facies abotagada(edema facial), edema sacro, etc. Puede progresar a anasarca, con derrame a cavidades serrosas ( cuando esta avanzado) La anamnesis debe estar dirigida hacia los antecedentes y la presentación clínica ya que algunas patologías pueden provocar manifestaciones parecidad, esto ofrecerá un buen Dx. Diferencial. La tensión arterial se encuentra predominantemente baja o normal, en el Sx. Nerfrotico, y se correlaciona con la presión venosa yugular, poniendo en evidencia la hipovolemia.
- Tratamiento general del síndrome nefrótico Independientemente de la causa del síndrome nefrótico y de su tratamiento específico si lo hubiere, existe un tratamiento general mediante medidas higiénicas, dietéticas y farmacológicas, que pretende disminuir la morbimortalidad de las complicaciones asociadas a este síndrome Tratamiento del edema El edema del síndrome nefrótico no suele tener especial trascendencia clínica. Sólo ocasionalmente puede ser grave y acompañarse de derrame pleural y pericárdico. El objetivo del tratamiento no es tanto conseguir la desaparición completa de los edemas, sino reducirlos a un nivel tolerable. Este tratamiento abarca medidas higiénico-dietéticas y diversas pautas farmacológicas. Medidas dietéticas: La restricción de sal a 2-4 g diarios es una medida eficaz para parar o retardar la progresión de los edemas, pero no suele ser suficiente para conseguir un balance negativo de sodio Medidas posturales: El descanso prolongado en decúbito supino o en sedestación con las piernas levantadas es recomendable en aquellos pacientes en anasarca, al disminuir la presión hidrostática en los miembros inferiores y favorecer el paso de líquido desde el espacio intersticial al plasmático. Las medias elásticas hasta la raíz del muslo, junto a una adecuada profilaxis antitrombótica, también favorecen la diuresis Diuréticos: En la mayoría de los casos se precisa la utilización de diuréticos, fundamentalmente, del asa…. Tratamiento para la hipoproteinemia No se recomiendan dietas hiperproteicas, ya que no mejoran la hipoalbuminemia y, además, inducen hiperfiltración glomerular, pudiendo agravarse la lesión renal. Las dietas hipoproteicas tienen un efecto favorable sobre los lípidos y sobre la proteinuria, pero tienen un riesgo elevado de favorecer la malnutrición a medio o largo plazo, por lo que no se prescriben habitualmente, salvo que se garantice un seguimiento muy estrecho del balance nitrogenado. Otras medidas muy útiles para disminuir de forma no específica la proteinuria son : Antiinflamatorios no esteroideos: Disminuyen la proteinuria. Sin embargo, la elevada incidencia de efectos secundarios, sobre todo, gastrointestinales, desaconsejan su uso rutinario Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina: Se ha demostrado que son fármacos muy eficaces para disminuir la proteinuria asociada a las enfermedades glomerulares. No es del todo dependiente de mecanismos hemodinámicos, ya que su efecto antihipertensivo es máximo en horas, mientras que el efecto antiproteinúrico puede tardar hasta 28 días. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: En estudios con animales de experimentación, el efecto antiproteinúrico es menos intenso que el obtenido con los IECA Tratamiento de la hiperlipemia Las dietas pobres en colesterol son aconsejables, aunque de limitada eficacia. Igualmente se recomienda ejercicio razonable y reducción de peso si el paciente es obeso En la mayoría de los pacientes es necesario el tratamiento farmacológico, siendo de elección en monoterapia los inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A-reductasa, ya que son los que consiguen reducciones más importantes de colesterol LDL (25-45%), mejorando las HDL Tratamiento de las complicaciones trombóticas En la nefropatía membranosa con síndrome nefrótico, los beneficios de la anticoagulación oral profiláctica superan el riesgo de hemorragia, aun en ausencia de tromboembolismo previo, lo que justifica su utilización. En otras nefropatías se limita la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular o con dicumarínicos a pacientes adultos que necesiten guardar reposo y/o estén muy edematosos. Ante cualquier episodio de trombosis se debe iniciar tratamiento con heparina, seguida de anticoagulación oral prolongada, si bien no se sabe el tiempo que debe mantenerse este tratamiento(de forma empírica se recomienda al menos seis meses y, posteriormente, mantener la anticoagulación hasta que la albúmina sérica sea superior a 2 g/dl) Tratamiento de las complicaciones infecciosas Cualquier infección en estos enfermos debe tratarse de forma precoz y agresiva. La antibioterapia profiláctica y vacunación frente al neumococo pueden estar indicados en pacientes de alto riesgo (niños y ancianos). Podría resultar útil la administración intravenosa de IgG.
- EL CUADRO CLINICO DE UN SINDRME NEFRITICO AGUDO comprende de hipertensión, hematuria, cilindros eritrociticos, piuria y proteinuria leve o moderada, también se observa oliguria, y edema El daño inflamatorio extenso de los glomérulos reduce la filtración glomerular y al final genera síntomas urémicos con retención de Na y H2O, todo lo cual culmina en edema e hipertensión… Frecuentemente se presenta después de una infección faríngea o de la piel por streptococcus pyogenes . Otras agentes infecciosos, bacterianos, parasitarios o virales se han asociado también con la presencia de glomérulonefritis aguda.
- Frecuentemente se presenta después de una infección faríngea o de la piel por streptococcus pyogenes . Otras agentes infecciosos, bacterianos, parasitarios o virales se han asociado también con la presencia de glomérulonefritis aguda. El sx. Nefritico puede presentarse en ausencia de de etiologías infeccios as; las casusas mas frecuentes son el LES, purpura de Henoch-Schonlein, glomerulonefritis por IgA, crioglobulinemia esencial, sx. De Guillain-Barre y nefritis post-radiación.
- La base fisiopatológica de este síndrome es el proceso inflamatorio agudo y difuso de todos los glomérulos, una glomerulitis, que determina: a) Hematuria y proteinuria secundarias al aumento de la permeabilidad del capilar glomerular y rupturas de la membrana basal por la glomerulitis. b) Reducción de la superficie filtrante con caída de la VFG, que determina oliguria y balance positivo de sodio responsable de la aparición de edema e hipertensión. Agresiones glomerulares por diversos mecanismos inmunológicos, por ejemplo, complejos antígeno anticuerpo en la Glomérulonefritis aguda post infecciosa, anticuerpos anti membrana basal en el síndrome de Goopasture o citoquinas en vasculitis renales. Todos estos mecanismos de agresión tienen en común la aparición de diversos patrones de inflamación de todos los glomérulos
- Infiltración de células inmunitarias, provoca un daño capilar aumentando la permeabilidad,
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- IECA-DIURETICOS PROVOCAN- LRA-PRERRENAL. LA IECA INHIBE LA RENINA
- Introducción El término LRA ha reemplazado al de insuficiencia renal aguda La lesión renal aguda (LRA) es el nuevo término para la insuficiencia renal aguda y se refiere al síndrome clínico caracterizado por un descenso rápido (en horas a días) de la función excretora del riñón, con acumulación de productos del metabolismo del nitrógeno, como la creatinina y la urea y otros productos de degradación no medidos. Otras manifestaciones clínicasy de laboratorio frecuentes son la disminución de la diuresis (no siempre presente) y el aumento de las concentraciones de potasio y fósforo. El término LRA ha reemplazado al de insuficiencia renal aguda para poner de relieve que existe una lesión continua que comienza mucho antes de que la pérdida suficiente de la función excretora renal pueda ser medida mediante los análisis de laboratorio estándar. Fisiopatología La patogénesis de las enfermedades inflamatorias del parénquima renal (por ej., la glomerulonefritis y la vasculitis) es compleja e incluye casi todos los aspectos del sistema inflamatorio innato y los mecanismos inmunológicos mediados por anticuerpos y células. La mayor parte del conocimiento sobre la fisiopatología de la LRA prerrenal proviene de trabajos en animales. Los estudios con modelos de isquemia aguda inducida por oclusión aguda de la arteria renal ponen en evidencia varias vías que están probablemente implicadas y los mecanismos de la lesión orgánica. El sistema de la coagulación se activa localmente, los leucocitos infiltran el riñón, se produce la lesión del endotelio y se expresan moléculas de adhesión, se liberan citocinas, se inducen receptores símil toll, se activan las vías vasoconstrictoras intrarrenales y se induce la apoptosis. También se producen alteraciones en las células tubulares con pérdida de la inversión de la polaridad y de la adhesión a la membrana basal. La lesión renal es capaz de desencadenar lesiones en otras partes, a través de vías desconocidas, destacando además la complejidad de la respuesta biológica a la LRA. Lamentablemente, dicen los autores, este modelo isquémico tiene poca importancia clínica para enfermedades como la sepsis. Esta enfermedad es el desencadenante más común de la LRA en los pacientes hospitalizados e internados en UTI. El modelo también es de poca relevancia para los períodos de disminución de la perfusión, como puede suceder durante la cirugía mayor, dado que el 80% de la oclusión de la arteria renal durante 2 horas no provoca una disfunción renal sostenida. Por lo tanto, muchos de los principios que los médicos utilizan para comprender la LRA son de una importancia cuestionable para los pacientes internados en los hospitales modernos o en UTI. En estos pacientes, la sepsis, la cirugía mayor (en especial la cirugía cardíaca a cielo abierto) y la insuficiencia cardíaca descompensada son los desencadenantes más comunes de la LRA. La arteria renal no está ocluida en ninguna de estas situaciones. Se requieren modelos más importantes. En vista de las dudas que surgen del uso de modelos animales de LRA es lógico esperar la realización de investigaciones patogénicas en los seres humanos. Sin embargo, las investigaciones son difíciles debido a que en ausencia de intervenciones terapéuticas disponibles no tiene sentido tomar muestras de biopsia para investigar la necrosis tubular aguda. Por lo tanto, la evaluación histopatológica se usa solo para hacer evaluaciones rápidas post mortem, lo cual agrega más confusión debido a errores de selección y la presencia de la isquemia e hipoxia premortem. El descenso del flujo sanguíneo renal puede ser más el resultado de la LRA que la causa de la LRA A pesar del desarrollo de técnicas promisorias nuevas, la evaluación de la perfusión (por ej., el flujo sanguíneo renal) sigue siendo difícil y limitada a ser realizada mediante técnicas invasivas. Estos datos deben ser interpretados con precaución debido a que muestran el flujo sanguíneo renal del paciente con LRA establecida, posiblemente con edema del órgano, lesión tubular, infiltración líquida intersticial y aumento de la presión luminal tubular, que podrían ser la etiología de las alteraciones mensuradas. El descenso del flujo sanguíneo renal puede ser más el resultado de la LRA que la causa. Existen algunos modelos naturales de LRA en seres humanos, cuando la lesión es esperada y el momento de su producción es conocido, como sucede en la cirugía cardíaca y el trasplante renal. La cirugía cardíaca no ha brindado datos para conocer la patogénesis y no permite evaluar el tejido. El trasplante renal ha sido bien estudiado y permite la evaluación tisular. Sin embargo, está afectado por el uso de fármacos nefrotóxicos y es una causa infrecuente de LRA. En general, los autores creen que es difícil extrapolar los conocimientos adquiridos a partir de un órgano no-perfundido, conservado fuera del cuerpo, para establecer los desencadenantes clínicos comunes de la LRA como la sepsis, la hemorragia o la cirugía mayor. Mecanismos neurohormonales En la LRA se activan el sistema simpático y las respuestas neurohormonales específicas renales. También se activan el sistema renina–angiotensina–aldosterona, el sistema simpático renal y el sistema de retroalimentación glomerulotubular.El conocimiento de estas modificaciones ha permitido esquematizar el posible modo de precipitación de la LRA en los seres humanos. Este contexto muestra que, situaciones tales como la sepsis o la infección inducen la enzima óxido nítrico sintetasa y a la vasodilatación mediada por el óxido nítrico, la cual a su vez provoca un relleno insuficiente de las arterias y la activación de los barorreceptores. Estas alteraciones circulatorias desencadenan la activación del sistema simpático, el cual induce una mayor actividad renina–angiotensina–aldosterona y vasoconstricción renal. Al mismo tiempo, se libera vasopresina arginina, que favorece la retención de agua. Estos sucesos no brindan información acerca de cuál es la vía de la lesión predominante en términos de importancia o del momento de aparición, y tampoco orientan acerca del desarrollo de nuevas intervenciones terapéuticas. Aún no se sabe si las alteraciones neurohormonales provocan una derivación intrarrenal o si tales derivaciones no solo disminuyen el índice de filtrado glomerular sino que también llevan a la isquemia de la médula renal. La derivación puede ir acompañada de alteraciones en la microcirculación y por lo tanto, aun si se pudiera medir el flujo sanguíneo renal global con una precisión razonable, la comprensión de la LRA establecida seguiría siendo escasa a menos que también se evalúe la microcirculación. El síndrome hepatorrenal quizás representa la LRA más estudiada en términos de alteraciones neurohormonales y ofrece un conocimiento de los mecanismos del síndrome. En este síndrome, como en la sepsis experimental, la LRA ocurresin alteraciones histopatológicas renales y por lo tanto es esencialmente de naturaleza funcional. El hallazgo característico es la intensa vasoconstricciónrenal asociada con la gran activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona, lo que indica que los sucesos neurohormonales son los que conducen al desarrollo del trastorno. Aunque los mecanismos que causan dicha activación todavía están en tela de juicio, se considera que el evento principal es la disminución de la presión arterial sistémica secundaria a la vasodilatación esplácnica. La respuesta neurohormonal como la vasodilatación favorecen a la circulación sistémica, pero pueden afectar adversamente a la circulación renal. Se desconoce si lo mismo ocurre en otras enfermedades asociadas a la hipotensión y la vasodilatación sistémica (por ej., inflamación y sepsis). Por lo tanto, el aumento de las concentraciones de noradrenalina, renina y angiotensina II puede contribuir de otras maneras a la LRA, indicando que al menos en algunas situaciones la vasoconstricción renal neurohormonal podría ser un mecanismo fundamental de la pérdida de la función excretora. Diagnóstico Debido a que la LRA se mantiene asintomática hasta que la pérdida de la función es extrema y no presenta signos clínicos característicos, es frecuente que el diagnóstico se haga en el contexto de otra enfermedad aguda. Aunque la oliguria es un signo orientador, no es específico ni sensible. En determinadas circunstancias, la LRA se diagnostica mediante análisis de laboratorio en contextos de alto riesgo (por ej., sepsis, cirugía mayor, hemorragia, hipovolemia). La creatininemia y la uremia son análisis diagnósticos estándar. Es importante establecer si un paciente con aumento de las concentraciones de creatinina sérica presenta LRA, insuficiencia renal crónica o una enfermedad aguda acompañada de insuficiencia renal crónica. En general, el contexto clínico brinda las pistas. El hallazgo de creatinina sérica anormal previa a la presentación; factores de riesgo importantes (hipertensión o diabetes); enfermedad de evolución insidiosa; hipercreatininemia o hiperfosfatemia o ambas y, anemia normocítica sugieren la presencia de enfermedad renal crónica. La ecografía renal mostraría riñones pequeños y signos de enfermedad crónica. En algunos casos, la LRA tiene una causa súbita y fácilmente identificable (por ej., neumonía con sepsis, cirugía cardíaca, trauma con shock hemorrágico, diarrea), la cual descarta una posible obstrucción. En algunos casos es fácil sospechar que el disparador fue un aumento marcado de la presión intrabdominal, por el contexto clínico y la elevada presión vesical. En otras situaciones, la presentación es menos clara y puede considerarse que la causa posible de LRA o de la enfermedad renal aguda o crónica es la obstrucción. En cualquier caso, está indicada la ecografía renal. Aunque la mayoría de los casos de LRA intrínseca se asocia con desencadenantes prerrenales y en general se considera que se debe a la necrosis tubular aguda, en algunos pacientes la enfermedad es secundaria a una enfermedad parenquimatosa inflamatoria. De estos casos, los más comunes corresponden a enfermedades como la vasculitis, la glomerulonefritis y la nefritis intersticial. Las manifestaciones clínicas podrían indicar uno de los siguientes diagnósticos— manifestaciones sistémicas en la vasculitis, presencia de hematuria microscópica en la glomerulonefritis o, el reciente comienzo de un tratamiento con fármacos reconocidos como causantes de nefritis intersticial. Otras causas comunes de LRA parenquimatosa son la hipertensión maligna, la pielonefritis, la necrosis cortical bilateral, la amiloidosis, las enfermedades malignas y las nefrotoxinas. En general, los pacientes presentan LRA en ausencia de obstrucción o una causa prerrenal clara. En estos pacientes, la microscopia urinaria suele mostrar alteraciones patológicas glomerulares con hematuria; proteinuria o, eritrocitos fragmentados; cilindros hemáticos, leucocitarios o granulosos o, cualquier combinación de estos factores. Cuando se sospecha una nefropatía intersticial se deben buscar eosinófilos en la orina. Sin embargo, la sensibilidad del análisis esbaja. El análisis bioquímico urinario se usa poco, en especial en la sepsis. En las revisiones sistemáticas de estudios en animales o seres humanos, la medición de variables como la fracción de excreción del sodio o urea no siempre muestra una correlación clara con los hallazgos fisiopatológicos. Pacientes críticos En los pacientes críticamente enfermos, los estudios bioquímicos tienen poca correlación con los biomarcadores de lesión, la evolución clínica o el pronóstico. No obstante, la albuminuria es un factor de riesgo importante para el desarrollo de LRA y un biomarcador potencial de enfermedad. Se desconoce cuál es la relación entre la histopatología y la microscopia urinaria (una posible medición sustituta de la lesión tubular). Sin embargo, el puntaje de la microscopia urinaria (basado en la cuantificación de las células tubulares y los cilindros, se correlaciona con los biomarcadores de lesión, el empeoramiento de la LRA, la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) y la mortalidad hospitalaria. Se desconocen cuáles son las implicancias terapéuticas de cualquier hallazgo urinario. Las pruebas sanguíneas pueden detectar signos de un proceso inflamatorio inexplicado mientras que las pruebas específicas para autoanticuerpos pueden mostrar patrones indicadores de tipos específicos de vasculitis. Si se considera clínicamente adecuado, se podría hacer una biopsia renal para buscar las alteraciones que orienten el diagnóstico. La lesión comienza antes de que se pierda la función excretora (es decir, disminución de la tasa de filtrado glomerular: GFR) y en algunos casos puede ser detectada por las mediciones de biomarcadores. Tales biomarcadores también se pueden utilizar para la evaluación diagnóstica y pronóstica. NGAL = lipocalina asociada a la neutrófilo gelatinasa. Cys C=cistaina C; KIM-1 = molécula de lesión renal 1; IL-18 = interleucina 18. GST = glutatión-S-transferasa. L-FABP = proteína ligada a los ácidos grasos hepáticos .CRP = proteína C reactiva. IL-6 = interleucina 6. Fármacos nefrotóxicos La LRA inducida por fármacos es importante debido a que, por sus efectos adversos, los fármacos pueden clasificarse en más o menos nefrotóxicos. Por otra parte, muchos pacientes afectados tienen una LRA poliúrica y por lo tanto, para hacer el diagnóstico es muy importante contar con un elevado índice de sospecha. Los fármacos provocan LRA en casi el 20% de los pacientes, en especial los enfermos críticos. Entre los fármacos más nefrotóxicos se encuentran los aminoglucósidos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los inhibidores de la calcineurina y los antiinflamatorios no esteroides. Fármacos que contribuyen a la lesión renal aguda • Agentes de radiocontraste • Amionoglucósidos • Amfotericina • Antiinflamatorios no esteroides • Antibióticos ß lactámicos (específicamente contribuyen a la nefropatía intersticial) • Sufonamidas • Aciclovir • Metotrexate • Cisplatino • Ciclosporina • Tacrolimus • Bloqueantes de los receptores de angiotensina Al tener en cuenta la nefrotoxicidad, los fármacos pueden suspenderse, sufrir modificaciones en su administración o ser reemplazados por otros fármacos menos tóxicos o sin toxicidad, pero esta estrategia no es aplicable a todos los medicamentos. Los agentes de contraste yodados son la causa más importante de LRA debido a su utilización en las angiografías. La evidencia de estudios aleatorizados y controlados muestra que la nefropatía inducida por sustancias de contraste puede aminorarse usando agentes de contraste isomoleculares y aportando suficientes líquidos isotónicos. El uso de otras intervenciones protectoras como la N-acetilcisteína es controvertido. Tampoco se ha llegado a un acuerdo acerca del uso del bicarbonato y otras intervenciones menos estudiadas. Evaluación de laboratorio de la función renal Los signos de laboratorio de la LRA son el aumento de las concentraciones de la creatinina o urea séricas o de ambas. Lamentablemente, dicen los autores, estos productos de degradación son marcadores insensibles del índice de filtrado glomerular y son modificados por la nutrición, el uso de esteroides, la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal, la masa muscular, la edad, el sexo, las lesiones musculares y el aporte agresivo de los líquidos de reanimación. Además, estas mediciones son anormales solamente cuando el índice de filtrado glomerular disminuye más del 50% y no muestran modificaciones dinámicas del índice de filtrado. A pesar de estas deficiencias, el monitoreo clínico sigue basándose en la medición de las concentraciones de urea y creatinina. Las pruebas con radionúclidos son complicadas y se usan solamente con fines de investigación, pero han aparecido nuevos biomarcadores de LRA y de función. En los pacientes con LRA, algunas pruebas bioquímicas son anormales y permiten establecer si se debe iniciar la TRR. Por ejemplo, la hiperpotasemia(>6 mEq/L) o un aumento rápido de la concentración de potasio sérico aumentan el riesgo de arritmias con peligro de muerte y requieren un tratamiento para disminuir el potasio y posiblemente la TRR. Del mismo modo, la acidosis metabólica muy descompensada, acompañada de acidemia, es una indicación de TRR inmediata. En situaciones específicas se requieren otras pruebas para establecer el diagnóstico, como la determinación de la creatininkinasa y de la mioglobina libre, para identificar una posible rabdomiólisis. Las radiografías de tórax, los frotis de sangre, las mediciones de marcadores inflamatorios inespecíficos y los análisis para detectar anticuerpos específicos (por ej., anticuerpos anti membrana basal glomerular, anti citoplasma de los neutrófilos, anti ADN o anti músculo liso) son útiles para el cribado de la vasculitis, los tipos específicos de colagenopatías o la glomerulonefritis. Ante la sospecha de púrpura trombocitopénica trombótica se deben medir las concentraciones de la láctico deshidrogenasa, la haptoglobina, la bilirrubina no conjugada y la hemoglobina libre. Para ese diagnóstico también es muy importante la presencia de hemólisis microangiopática en el frotis de sangre. En algunos pacientes, hallazgos específicos como las crioglobulinas o la proteína de Bence-Jones brindan un diagnóstico casi concluyente. Raramente, los signos clínicos, los análisis de laboratorio y los estudios radiológicos son insuficientes para hacer un diagnóstico etiológico preciso. En tales pacientes, podría ser necesaria la biopsia renal. Biomarcadores nuevos Los investigadores han usado nuevas técnicas de investigación proteómicas para identificar a varios biomarcadores de LRA nuevos. A pesar de lo novedosa y dinámica que es esta especialidad, ya han quedado establecidos algunos puntos importantes. Primero, en los pacientes que desarrollan LRA, las concentraciones de esos biomarcadores varían antes que las concentraciones de la creatinina sérica. En general, los biomarcadores han sido más ampliamente evaluados después de la cirugía cardíaca o en el departamento de emergencias. Segundo, parecen mostrar diferentes aspectos de la lesión renal. Por ejemplo, las variaciones de las concentraciones de Cistatina C parecen mostrar las alteraciones del filtrado glomerular mientras que las concentraciones de lalipocalina asociada a la neutrófilo gelatinasa están relacionadas con el estrés o la lesión. Tercero, estos biomarcadores parecen cambiar con el tratamiento o la recuperación, lo cual indica que pueden usarse para monitorear las intervenciones. Cuarto, pueden identificar a las subpoblaciones de pacientes que según el criterio basado en la creatinina no tienen LRA, pero que en realidad tienen un grado de estrés o de lesión renal que está asociado con peores resultados. Por último, por la identificación de los mecanismos de lesión posibles, los biomarcadores nuevos aumentan el conocimiento que se tiene de la patogénesis de la LRA. Aunque la lipocalina asociada a la neutrófilo gelatinasa es el biomarcador más estudiado, existen otros en etapa de investigación. Aun no se ha establecido si el costo adicional es conveniente, o si esta investigación tendrá beneficios terapéuticos. Prevención La medida de prevención fundamental de la LRA es tratar la causa o el desencadenante. Si los factores prerrenales contribuyen, deben ser identificados, y comenzar lo antes posible la recuperación hemodinámica, manteniendo la volemia o restaurándola rápidamente. En muchos pacientes, la inserción de un catéter intravenoso periférico y la administración rápida de líquidos intravenosos son suficientes para completar este proceso. La elección del líquido para dicha recuperación es controvertida. En particular, es preocupante la posibilidad de que los líquidos que contienenalmidón de gran peso molecular sean nefrotóxicos. En la actualidad están en ejecución estudios aleatorizados y controlados para dilucidar si los líquidos que contienen un almidón nuevo de bajo peso molecular también son nefrotóxicos. La volemia central puede ser monitoreada mediante el examen físico, por la inspección de la ingurgitación yugular, la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Sin embargo, si el paciente sufre una enfermedad aguda, la mejor evaluación es el monitoreo hemodinámico invasivo (catéter venoso central, cánula arterial y, en algunos casos, monitoreo del gasto cardíaco). La oxigenación adecuada y la concentración de hemoglobina (al menos 7 g/L) deben mantenerse o restaurarse en forma inmediata. Una vez que el volumen ha sido restaurado, algunos pacientes continúan hipotensos (presión arterial media <65–70 mm Hg). En ellos puede haberse perdido la autorregulación del flujo sanguíneo renal, contribuyendo a la LRA. La restauración de una presión arterial media más elevada podría aumentar el índice de filtrado glomerular y no posee ninguna desventaja apreciable. Sin embargo, para provocar tal aumento de la presión arterial media se necesitan fármacos vasopresores. El papel nefroprotector del aporte de líquidos en un paciente con un gasto cardíaco normal y presión arterial aumentados es tema de debate. Si el gasto cardíaco es inadecuado a pesar de las medidas de reanimación, la LRA puede seguir su curso. Para tratar el gasto cardíaco bajo podrían necesitarse fármacos inotrópicos o la aplicación de dispositivos de asistencia ventricular. El efecto nefroprotector atribuido a la dopamina en dosis renal o en dosis baja fue refutado Aparte de la reanimación hemodinámica y la eliminación de las nefrotoxinas, no se han hallado intervenciones definitivas con fármacos inespecíficos que tengan carácter protector. El efecto nefroprotector atribuido a la dopamina en dosis renal o en dosis baja fue refutado por los hallazgos de estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. Los diuréticos de asa podrían proteger al asa de Henle de la isquemia, disminuyendo su carga de trabajo relacionada con el transporte. Sin embargo, los resultados de estudios aleatorizados, controlados, doble ciego, de tamaño adecuado no han mostrado que esos agentes reduzcan la incidencia de LRA. La utilidad de los diuréticos continúa confinada al control de la volemia. Otros fármacos como la teofilina, la urodilatina, el fenoldopam, el bicarbonato y el péptido natriurético auricular tan sido estudiados en diferentes subgrupos de pacientes y contextos clínicos, pero tales estudios han sido negativos, pequeños, realizados en un solo centro y restringidos a grupos muy específicos de pacientes. Manejo general Las bases del manejo de la LRA establecida son el tratamiento o la eliminación de la causa y el mantenimiento de la homeostasis, al mismo tiempo que tiene lugar la recuperación. En algunos casos, las complicaciones pueden prevenirse mediante acciones que varían en complejidad, desde la restricción de líquidos hasta la TRR extracorporal. La mayoría de los especialistas recomienda comenzar precozmente el soporte nutricional, con una cantidad adecuada de calorías y proteínas, tanto en los pacientes hospitalizados como en los internados en la UTI. No hay evidencia de la necesidad de recurrir a soluciones nutricionales renales específicas ni de que éstas sean útiles. Se debe contemplar el aporte diario de vitaminas y oligoelementos. Para la nutrición, es preferible la vía enteral a la parenteral. Los pacientes con hiperpotasemia (>6 mEq/L) deben ser rápidamente tratados con insulina y dextrosa, infusión de bicarbonato (si hay acidosis) o salbutamol nebulizado o, los tres. Si la potasemia es >7 mEq/L o hay signos electrocardiográficos de hiperpotasemia, también debe administrase 10 mL de solución de gluconato de calcio al 10% por vía intravenosa. Estos tratamientos son acciones transitorias mientras se prepara la TRR. La acidosis metabólica está casi siempre presente pero raramente requiere tratamiento por sí misma (a menos que sea grave). La anemia podría requerir corrección. El tratamiento farmacológico debe ajustarse teniendo en cuenta la disminución de la depuración asociada a la pérdida de la función renal. Se aconseja hacer profilaxis de la úlcera de estrés y prestar particular atención a la prevención de las infecciones. La sobrecarga de líquidos en los pacientes con poliuria a veces puede ser evitada mediante la administración de diuréticos de asa. No existen recomendaciones específicas para el manejo de los líquidos; en algunos pacientes podría ser apropiada su restricción. Sin embargo, los autores creen que el mejor modo de evitar la sobrecarga líquida en los pacientes críticamente enfermos con oliguria pronunciada o anuria, tratados con reposición de líquidos, es instituir la TRR en los primeros estadios. “Nosotros recomendamos esta estrategia porque cierta sobrecarga ya existe y en general, la ingesta nutricional requiere al menos 1 litro de líquido por día y los medicamentos otros 500 ml diarios. Estas fuentes de líquidos no pueden ser compensadas por las pérdidas insensibles.” La importancia de la sobrecarga líquida contribuye al mayor riesgo de muerte en los pacientes con LRA. El 10–20% de la sobrecarga puede ser suficiente para causar consecuencias clínicas adversas. La azoemia grave (indicada por una uremia >80 mgl/dL o una creatininemia >3,40 mgl/dL) se considera un marcador de un estado tóxico indeseable. Sin embargo, no se ha establecido cuál es la gravedad de la azoemia aguda que puede ser tolerada. Los autores creen que este grado de azoemia tendría que ser tratado mediante la TRR a menos que la recuperación sea inminente o ya se esté produciendo, o a menos que se espere que las concentraciones de urea o creatinina retornen a la normalidad dentro de las 24-48 horas. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados y controlados que hayan definido el momento ideal para intervenir con medidas de soporte renal artificiales. Síndrome hepatorrenal El síndrome hepatorrenal es una forma de LRA que aparece en pacientes con disfunción hepática grave. En general, presentan oliguria progresiva, con una concentración urinaria de sodio baja (<10 mmol/L). Sin embargo, en los pacientes con hepatopatía grave, son mucho más comunes otras causas de LRA que el síndrome hepatorrenal (sepsis, hipovolemia inducida por paracentesis, hipovolemia inducida por diuréticos, hipovolemia inducida por lactulosa, miocardiopatía o, cualquier combinación de esos factores). El tratamiento del desencadenante del deterioro y la evitación de la hipovolemia (preferentemente mediante la administración de albúmina) puede ayudar a disminuir la incidencia de la LRA. Se destaca que varios estudios indican que laterlipresina de acción prolongada derivada de la vasopresina puede mejorar el índice de filtrado glomerular y quizás la evolución del paciente; es un fármaco de uso cada vez más frecuente. Rabdomiólisis La LRA asociada a la rabdomiólisis da cuenta de casi el 5–10% de los casos internados en UTI. En la patogénesis están involucrados factores prerrenales, renales y pos renales. En general, aparece luego de traumatismos graves, sobredosis de narcóticos, embolismo vascular o uso de fármacos inductores de lesión muscular mayor. El tratamiento está basado en datos prospectivos, series pequeñas y análisis de regresión logística con múltiples variables, porque no se han realizado estudios aleatorizados, controlados. Las bases terapéuticas incluyen el aporte inmediato y agresivo de líquidos de reanimación, la eliminación de los fármacos causantes, la corrección del síndrome compartimental, el síndrome de alcalinización de la orina (pH >6, 5) y la poliuria persistente (>300 mL/hora). Clásicamente, la rabdomiólisis es un problema preocupante en determinados contextos como son los desastres masivos—por ej., terremotos o explosiones. En estos casos, el desarrollo de equipos de protección renal y desastres con servicios de diálisis portátiles apropiados hacen una gran diferencia en los resultados. Síndrome cardiorrenal Los cambios demográficos de los pacientes en los países desarrollados y la creciente incidencia de la insuficiencia cardíaca crónica y la nefropatía crónica han conducido a un incremento de pacientes con ambos enfermedades, la cardiopatía y la LRA. Esta última suele superponerse a la enfermedad renal crónica y con frecuencia está desencadenada por la descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca. Aunque las investigaciones que han aparecido sobre este tema son bastante nuevas, ya han brindado nuevos conocimientos, como el concepto de que el estado congestivo podría contribuir más a la patogénesis de la LRA que lo que contribuirían la hipotensión arterial y el gasto cardíaco bajo. Terapia de reemplazo renal En algunos pacientes, la LRA es lo suficientemente grave como requerir la TRR.No existen criterios para guiar esta intervención. Sin embargo, cuando los médicos deciden realizar la TRR consideran factores como la potasemia, la creatininemia, la uremia, la volemia, el estado ácido-base, la diuresis, la evolución general de la enfermedad del paciente y, la presencia de otras complicaciones. El mejor momento para comenzar la TRR es controvertido debido a que los estudios sobre la relación entre el momento y el resultado son estudios de observación. Existen 3 formas de TRR disponibles: continua, intermitente (hemodiálisis intermitente o diálisis lenta de baja eficiencia) y, la diálisis peritoneal. La TRR continua puede comprender solo la filtración (por ej., la hemofiltración veno-venosa continua) o la difusión sola (por ej., hemodiálisis veno-venosa continua) o, ambas (diafiltración veno-venosa continua). La diálisis peritoneal se asocia con limitaciones en la depuración y dificultad para la eliminación de líquidos (y complicaciones potenciales), y por lo tanto raramente es utilizada en los adultos de los países desarrollados. ¿Se deben usar las TRR intermitente o continua? No hay ensayos aleatorizados, controlados con un poder estadístico adecuado que hayan abordado esta cuestión. Sin embargo, los resultados de estudios de tamaño mediano y pequeño no indican una diferencia en la supervivencia de los pacientes. Por lo tanto, sobre la base de la supervivencia de los pacientes, la hemodiálisis intermitente, la diálisis lenta de baja eficiencia y la TRR continua son opciones aceptables. La intensidad apropiada de la TRR no se ha establecido, en especial en los pacientes críticamente enfermos, quienes suelen requerir este tratamiento. Un estudio de tamaño mediano de un solo centro indicó que un aumento de la TRR continua con una generación efluente de 20 mL/kg/hora a >35 mL/kg/hora se asociaría a una mayor supervivencia. En respuesta a este hallazgo, se diseñaron dos estudios aleatorizados controlados multicéntricos: el Acute Renal Failure Trial Network (ATN) y el Randomised Evaluation of Normal versus Augmented Level of Renal Replacement Trial (RENAL). Ninguno mostró diferencias en las tasas de supervivencia con el aumento de la intensidad de la TRR. Estos hallazgos indican que la dosis de TRR prescrita debe ser equivalente a 25–30 mL/kg/hora, para tener en cuenta el efecto del tiempo de inactividad y que con tales dosis, una meseta en la efectividad es evidente.En general, en los estudios ATN y RENAL, casi todos los pacientes con LRA tratados con vasopresores recibieron TRR continua. Por lo tanto, el consenso basado en la práctica sostiene que en ambos estudios laTRR continua fue considerada el estándar del cuidado de los pacientes hemodinámicamente inestables. La recuperación fue mucho mayor en el estudio RENAL (con el uso casi exclusivo de la TRR continua) que en el estudio ATN (con un uso importante de la hemodiálisis intermitente), lo que indica que la terapia continua ayudaría a la recuperación renal. Por lo tanto, el costo-efectividad de tales tratamientos deben ser juzgado en función de su posible efecto de recuperación. En los pacientes críticamente enfermos, la diferencia de costos es pequeña en el contexto de la atención diaria y depende de la región o la institución. Si se hace la TRR continua, sería necesario anticoagular el circuito, para lo cual se usa la heparina den dosis bajas (prefiltro o sistémica) o la anticoagulación regional con citrato. En los pacientes seleccionados con riesgo de hemorragia, no se aplica ninguno de estos dos métodos de anticoagulación. Una vez comenzada la TRR, no hay acuerdo en cuanto al momento de su finalización. No hay estudios aleatorizados controlados sobre este tema. Los hallazgos de los estudios de observación han sugerido que para predecir cuál es el mejor momento para detener la TRR se puede usar la diuresis durante el tratamiento. Una diuresis espontánea >500 mL/día parece tener valor suficiente para decidir la suspensión de dicho tratamiento. Cada vez hay más investigaciones de la purificación sanguínea extracorpórea relacionada con la LRA por medios de absorción sistémicos y el uso de células tubulares conteniendo biomarcadores. Aunque los primeros estudios clínicos son algo prometedores, se necesitan más investigaciones antes de que estos tratamientos sean aplicados más ampliamente. Pronóstico La mortalidad de la LRA sigue siendo elevada, en particular en los pacientes críticamente enfermos, en quienes en el estudio ATN la mortalidad fue del 53% y en el estudio RENAL del 44,7%. Varios estudios epidemiológicos grandes han relacionado a la LRA con e desarrollo tardío de la enfermedad renal crónica, la nefropatía terminal y la mortalidad. Estos resultados indican que aun un episodio corto de enfermedad aguda contribuiría con una morbilidad prolongada y la mortalidad. Por lo tanto, el costo de la LRA para el paciente y la sociedad sería mayor que lo que antes se pensaba. Si este mayor riesgo de enfermedad renal crónica muestra el efecto de la LRA por sí misma o si la enfermedad aguda es un marcador que identifica a los pacientes vulnerables se desconoce y se requieren otras investigaciones, como una prioridad de salud pública.
- LESION RENAL CRONICA Presencia de daño renal con una duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m. La IRC es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir diálisis o transplante para poder vivir. Criterios Hiperazoemia progresiva durante meses o años Sintomas y signos prolongados de uremia Hipertension en la mayoría Isotenuria y cilindros gruesos en sedimentación urinaria ( es común) Riñones pequeños en ultrasonido Evidencia radiológica de osteodistrofia renal confirmada por diagnostico La disminución del filtrado glomerular se debe a la perdida progresiva del número de nefronas funcionantes. Bricker expone la teoría de la “nefrona intacta”:las nefronas funcionantes compensan la perdida de las demás hipertrofiándose para mantener la homeostasis. Puede ser : leve, moderada y avanzada
- La insuficiencia renal crónica evolutiva en cuatro estadios: Cuando la tasa de filtrado glomerular es superior al 50% de la normalidad (Estadio I), el enfermo ha perdido una parte importante de su reserva funcional, medible por los métodos analíticos, conserva la normalidad bioquímica y no presenta síntomas de insuficiencia renal; la clínica en este primer escalón corresponde a la de las enfermedades causales del daño renal, muy distintas entre sí y el tratamiento debe ser el adecuado para cada una. En el Estadio II, con filtrados más altos de un tercio de la normalidad, pero inferiores al 50%, justamente en el momento en que los marcadores más habitualmente utilizados para detectar la insuficiencia renal (creatinina y urea en sangre) comienzan a elevarse, hacen su aparición los primeros síntomas clínicos de insuficiencia renal (poliuria y anemia) y es el momento de instaurar terapéuticas activas, dieta y manejo de medicamentos, de indagar si hay algún déficit que explique la anemia y poner en marcha la prevención de la osteodistrofia que la IRC produce en estadios más avanzados En el Estadio III suele haber manifestaciones bioquímicas, aunque pueden estar matizadas por un correcto tratamiento aconsejado en la fase anterior, y los enfermos suelen tener síntomas directamente atribuibles al déficit de las múltiples funciones, depuradoras y endocrinas, que desempeña el riñón En el Estadio IV, con función renal inferior a un 10% / 15 % de la normal, la sintomatología es florida, las medidas conservadoras, incluso llevadas a sus últimos extremos, no bastan y es necesario completarlas recurriendo a procedimientos activos: diálisis y/o trasplante
- La reserva funcional renal (RFR), se considera un análogo de la reserva funcional cardiaca; es decir cuando las demandas fisiológicas se incrementan, se envían señales al corazón, mismo que responde con un incremento en el gasto cardiáco y en forma similar ocurre en el riñón, el cual responde con un aumento en la filtración glomerular (FG), que al llegar a su limite máximo de función, se define como capacidad máxima de filtración
- Causas de insuficiencia renal crónica (IRC) La mayoría de las enfermedades renales pueden producir un daño estructural suficientemente grave como para causar una disminución crónica del filtrado glomerular Esta reducción oscila entre discretos deterioros que apenas conllevan alteraciones clínicas o metabólicas detectables y una IRC avanzada, con repercusiones clínicas graves (síntomas urémicos) y una constelación de trastornos funcionales que afectan a la práctica totalidad de los sistemas corporales. El listado de causas de IRC es, por tanto, casi equivalente al de las enfermedades renale
- Mecanismos de progresión de la insuficiencia renal crónica Alteraciones hemodinámicas e hipertrofia glomerular. Teoría de la hiperfiltración Los estudios con el modelo de la ablación renal han sido la base experimental sobre la que se sustentó la denominada teoría de la hiperfiltración glomerular, la tendencia inexorable de la mayoría de los pacientes con IRC hacia la progresión se podría explicar por una disminución en el número de nefronas funcionantes. Extrapolando los datos de este modelo, cuando un proceso patológico renal, de la estirpe que sea (glomerular, intersticial, vascular, etc.), llega a anular la función de un elevado porcentaje de nefronas, se producirían en las restantes los fenómenos hemodinámicos e hipertróficos referidos, que a largo plazo van a resultar dañinos para su estructura y función. Sustancias vasoactivas, factores de crecimiento y citocinas Hoy día sabemos que varias sustancias vasoactivas (endotelina, angiotensina II, tromboxano A2, prostaglandinas) ejercen, además de sus efectos vasculares, una profunda influencia sobre las vías de hipertrofia/hiperplasia celulares y aparición de fibrosis. De ellos, el que parece tener mayor trascendencia en las enfermedades renales es la angiotensina II. Todos los elementos del eje renina-angiotensina están presentes en el riñón y su concentración intrarrenal se exacerba en los trastornos renales crónicos, sobre todo, la de angiotensina II. Esta última estimula la síntesis de varios factores de crecimiento, como el factor trasformador del crecimiento (TGF-β), el derivado de las plaquetas (PDGF), el similar a la insulina (IGF-I), el básico de los fibroblastos (bFGF) y el de los hepatocitos (HGF). De ellos, el más importante en la patología renal parece ser el TGF-β, pero todos comparten la capacidad para estimular el crecimiento celular y la fibrosis glomerular e intersticial a través de un incremento en la síntesis de proteínas de matriz extracelular (colágenos, fibronectina, laminina, osteopontina). El TGF-β además inhibe la degradación de esta matriz, aumentando la actividad de los inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP) e inhibiendo estas últimas. La angiotensina II actúa también de manera nociva en la IRC a través de un aumento de la actividad oxidativa y en la síntesis de diversas citocinas proinflamatorias (TNF, MCP-1, RANTES, moléculas de adhesión como ICAM-1, VCAM-1 y ELAM-1) que contribuyen decisivamente en la infiltración intersticial de macrófagos y otras células. La síntesis de muchas de estas citocinas es regulada por el factor de transcripción NF-κB, el cual es activado directamente por la angiotensina II Proteinuria Diversos trabajos experimentales sugieren que la proteinuria puede ser un factor que colabora activamente en la progresión del daño renal. En modelos experimentales de inducción de proteinuria (administración de puromicina o adriamicina) se ha comprobado una reabsorción activa de las proteínas filtradas por el glomérulo por parte de las células epiteliales del túbulo proximal. Como secuela de este proceso se detectan lesiones histológicas en los lisosomas, con acúmulo de las proteínas reabsorbidas, congestión y, finalmente, rotura lisosomal. Estos cambios de las células epiteliales van acompañados de un infiltrado celular en el intersticio renal, tanto más intenso cuanto mayor sea el grado de proteinuria; finalmente, aparecen zonas de fibrosis intersticial extensa.
- Alteraciones cardiovasculares en la insuficiencia renal crónica La uremia se acompaña de una serie de cambios estructurales del sistema circulatorio, que pueden considerarse como responsables primordiales de las alteraciones cardiovasculares en los enfermos renales crónicos. El núcleo central de estas alteraciones es un cuadro de arterioesclerosis grave con calcificación vascular, que condiciona, a su vez, diversas adaptaciones en el sistema circulatorio en su conjunto. Si bien los pacientes urémicos constituyen una población de riesgo cardiovascular elevado, no está establecido en qué medida sus circunstancias son diferentes a las de otros enfermos arterioescleróticos y, en caso afirmativo, en qué consisten las diferencias. La acelerada evolución y la gravedad de la patología arterioesclerótica en la uremia constituyen indicios a favor de la existencia de una situación fisiopatológica diferenciada.
- La anorexia, las náuseas, los vómitos y el fetor urémico son síntomas invariablemente presentes con un grado avanzado de insuficiencia renal. Recientemente se ha observado que los pacientes con IRC, especialmente en diálisis peritoneal, tienen niveles elevados de leptina. La leptina es una hormona secretada por los adipocitos que modula la sensación de saciedad y controla la ingesta y gasto de energía. No se conoce con exactitud el efecto de los valores elevados en la IRC, pero podría contribuir a la anorexia y malnutrición. El estudio realizado en Estados Unidos sobre la relación entre el filtrado glomerular y el estado nutricional, Modification of diet in renal disease, demuestra que durante la progresión de la insuficiencia renal, desde valores de filtrado glomerular de 25 ml/min, existe una disminución espontánea y progresiva de la ingesta proteica. Por otro lado, el tratamiento conservador con dietas bajas en proteínas y la diálisis pueden aliviar estos síntomas, lo que demuestra que la toxicidad urémica procedente del metabolismo proteico desempeña un papel en la patogénesis. Se debe prestar especial atención a estos síntomas, por ser un buen marcador clínico que indica la necesidad del inicio de diálisis y/o el aumento de la dosis de diálisis y porque contribuyen a la malnutrición, que es un factor de mal pronóstico y de morbi-mortalidad en pacientes en diálisis. Si los síntomas no remiten con el inicio de la diálisis, deben considerarse otras causas, como procesos intercurrentes, depresión y efectos secundarios de la medicación. Si la técnica es la diálisis peritoneal puede deberse a la sensación de plenitud abdominal provocada por el líquido de diálisis y a la absorción de glucosa a través del peritoneo
- Eje hipófisiario-gonadal En la uremia existen alteraciones de la función sexual y reproductora en ambos sexos. El origen de estas alteraciones es multifactorial. La neuropatía urémica, las alteraciones vasculares, los fármacos asociados, el déficit de oligoelementos, los trastornos psicológicos y las toxinas urémicas contribuyen de forma directa y a través de cambios endocrinos a la disfunción sexual y reproductora de la uremia. Entre las anomalías hormonales desempeñan un papel importante las múltiples alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas y la hiperprolactinemia Eje hipófisario-gonadal en el hombre Menos del 50% de los pacientes en diálisis tienen una actividad sexual normal. Aunque se han realizado muchos estudios sobre las hormonas sexuales en la uremia, no se puede definir un perfil hormonal típico. Las alteraciones más frecuentes consisten en descenso de los valores de testosterona, aumento de hormona luteinizante (LH) y valores normales o elevados de hormona folículo estimulante (FSH). La patogénesis de la disfunción gonadal urémica es compleja. Hay datos que apoyan la existencia de una disfunción gonadal primaria mientras que otros sugieren una anomalía hipotálamo-hipofisaria. En los enfermos urémicos existen alteraciones histológicas testiculares que consisten en disminución o aplasia de las células germinativas y modificaciones de las células intersticiales de Leydig. El análisis de semen revela descenso del volumen eyaculado con óligo o azoospermia y bajo porcentaje de espermatozoides con movilidad. La alteración funcional de las células de Leydig se refleja por cifras más bajas de testosterona, lo que junto a una respuesta por debajo de lo normal de la testosterona a la administración de hormona gonadotrópica humana y al aumento de LH encontrados en la insuficiencia renal evidencia que en la uremia existe un trastorno primario de la función hormonal testicular (defecto gonadal primario). Se ha relacionado la disminución de la testosterona con la elevación de la parathormona (PTH) y de la prolactina. En algunos estudios se ha comprobado que la disminución de la PTH se acompaña de un aumento de la testosterona sin cambios en la prolactina ni en las gonadotropinas. En otros, el efecto antigonadal de la prolactina se evidenciaba por una relación inversa entre los valores de prolactina y testosterona. Sin embargo, la administración de bromocriptina puede disminuir la prolactina sin modificar la concentración de testosterona ni gonadotropinas. Los valores de FSH en la uremia pueden ser normales, y, con menos frecuencia, elevados. El aumento de la FSH se relaciona directamente con el daño histológico de los túbulos seminíferos. Algunos estudios en enfermos prepuberales con uremia sobre la interacción FSH-células de Sertoli revelan valores normales de inhibina, polipéptido producido por células de Sertoli que inhibe la FSH. Otros hallazgos sugieren que la función hipofisaria de síntesis, almacenamiento y liberación de gonadotropinas es normal en la uremia: la respuesta normal de la FSH y LH a la administración de clomifeno y hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), la supresión de la LH por la administración de testosterona exógena y la capacidad de un tratamiento con clomifeno para restaurar la función hormonal y mejorar la espermatogénesis en enfermos en diálisis. Todo ello evidencia una operatividad adecuada de los mecanismos de retroalimentación puestos en marcha por la disfunción gonadal primaria en la uremia. Sin embargo, otros datos sugieren la posibilidad de que haya una alteración hipotálamo-hipofisaria en la disfunción gonadal urémica. En modelos experimentales se ha demostrado que el hipogonadismo se debe a un defecto de la regulación de la secreción de LH por falta de estímulo adecuado de la GnRH. En algunos sujetos urémicos se ha verificado un retardo o bloqueo de la respuesta gonadotrópica a la administración de GnRH o clomifeno. Recientemente, se ha descrito en el suero de enfermos con insuficiencia renal crónica un antagonista del receptor de LH. En otros casos, pese a los niveles altos de LH inmunorreactiva, los de LH bioactiva son normales y hay una disminución de los pulsos secretores. Esto, junto a la elevación de la secreción de la subunidad alfa, común a todas las gonadotropinas, en algunos enfermos urémicos, permite sospechar alteraciones cualitativas de la secreción de las gonadotropinas hipofisarias. Tras el trasplante renal, los niveles de FSH aumentan antes de la recuperación de la espermatogénesis. En conjunto, todos estos hechos sugieren que en el enfermo urémico puede existir una alteración gonadal primaria con una respuesta del eje hipotálamo-hipófisis inadecuada para el grado de disfunción gonadal. La valoración de la impotencia en los enfermos urémicos debe considerar la existencia de otras causas, como hipogonadismo, alteraciones vasculares o neurológicas, existencia de fármacos y problemas psicológicos. En algunos enfermos, la función sexual se recupera con el inicio del tratamiento dialítico, probablemente, debido a la mejoría del estado general, ya que la diálisis no modifica, generalmente, la disfunción hipófiso-gonadal de la uremia. El tratamiento de la disfunción eréctil se fundamentará en diálisis adecuada, corrección de la anemia con eritropoyetina, eliminación de posibles fármacos responsables y soporte psicológico. Algunos resultados preliminares han indicado que el sildenafilo es efectivo en la disfunción eréctil de enfermos en diálisis. La administración de eritropoyetina puede elevar los niveles de testosterona y reducir los de gonadotropina y prolactina. Hallazgos similares se pueden observar con la terapia con zinc o vitamina E. La única modalidad de probada utilidad es el trasplante renal, tras el que se reinstaura la función gonadal endocrina, aunque no siempre se recupera la espermatogénesis. Eje hipófisario-gonadal en la mujer En la insuficiencia renal, las alteraciones de la fertilidad y de la menstruación y, eventualmente la amenorrea, son muy frecuentes en las mujeres premenopáusicas. Tras tratamiento prolongado con diálisis puede recuperarse la menstruación, pero los ciclos son irregulares y anovulatorios. Excepcionalmente, sobre todo si persiste función renal residual, en enfermas en tratamiento con diálisis puede producirse el embarazo, aunque es frecuente el aborto espontáneo. También son frecuentes las hemorragias disfuncionales, que pueden agravar la anemia de la uremia. En las enfermas urémicas suele haber un descenso de la libido. Los estudios hormonales de enfermas urémicas premenopáusicas revelan resultados variables. Los valores basales de estrógenos y progesterona son generalmente bajos, aunque pueden ser normales. Mientras que los niveles de LH son normales en muchos casos y elevados en otros, los de FSH son normales o menos elevados que los de LH. Este cortejo hormonal no corresponde exclusivamente a un fallo ovárico primario, en el que, como ocurre en las mujeres ovariectomizadas o urémicas postmenopáusicas, la disminución de los valores de estrógenos se acompaña de un incremento paralelo de LH y FSH. El aumento desproporcionado de LH con relación a la FSH se atribuye a un reajuste de los mecanismos hipotálamo-hipofisarios para la LH inducidos por la uremia. La existencia de alteraciones de la función hipotálamo-hipofisaria se refleja también en la comprobación de que la mayoría de las enfermas urémicas no presentan los cambios cíclicos de gonadotropinas (aumento brusco interciclo de LH y LHRH), lo que explicaría los ciclos anovulatorios. Se ha sugerido que existe una alteración del mecanismo de retroalimentación positivo del estradiol sobre el hipotálamo que es responsable de la liberación de LH en mitad del ciclo en la mujer premenopáusica sana. La producción, almacenamiento y secreción de gonadotropinas por la hipófisis son normales, como lo refleja la respuesta de LH y FSH a clomifeno y GnRH. Hay datos que implican al ovario en la disfunción hormonal urémica. El incremento de gonadotropinas tras tratamiento con clomifeno no promueve el aumento adecuado de estrógenos, lo que sugiere resistencia ovárica. Por otra parte, hay observaciones de falta de ovulación y amenorrea pese a producirse el incremento preovulatorio de LH. Dado que los estrógenos antagonizan el efecto óseo de la parathormona, se puede considerar la terapia sustitutiva hormonal en mujeres urémicas postmenopaúsicas según la densitometría ósea. En las enfermas con metrorragias disfuncionales, una vez excluida la presencia de un proceso maligno u otras causas locales de hemorragia, está indicada la administración de una combinación de estrógenos y progesterona. En algunas mujeres, la administración de eritropoyetina mejora la función sexual y reaparecen los ciclos menstruales. En mujeres premenopáusicas, el trasplante renal suele restablecer la fertilidad. En algunos casos, sin embargo, la función ovárica no se reinstaura completamente.
- El riñón interviene en la excreción de yodo y en el metabolismo de las hormonas tiroideas. En la insuficiencia renal crónica, además de alteraciones estructurales y funcionales del tiroides, hay situaciones concomitantes, como malnutrición y aumento del catabolismo que, por sí mismas, modifican el metabolismo de las hormonas tiroideas. En la insuficiencia renal crónica hay una disminución de la excreción de yodo, lo que produce un aumento de los valores plasmáticos y del pool de yodo inorgánico. Hay datos en enfermos urémicos que sugieren una reducción de la incorporación de yodo a las hormonas tiroideas. La concentración plasmática de las hormonas tiroideas depende de la duración e intensidad de la insuficiencia renal, del tiempo y tipo de diálisis y de las técnicas de determinación. La alteración más común en la insuficiencia renal crónica es una reducción de la triyodotironina (T3) total y libre. Con menos frecuencia se observa una disminución de la tiroxina (T4) total. Los niveles bajos de T3 resultan de una disminución de la conversión periférica de T4 a T3. La concentración de globulina transportadora de tiroxina (TBG) es normal por lo que la disminución de la T4 total, cuando existe, se atribuye a la presencia de inhibidores de la unión entre T4 y TBG. Por la misma razón, con algunas técnicas se puede observar una disminución de T4 libre en casos de reducción de T4 total. No obstante, un 5-10% de enfermos con insuficiencia renal crónica tienen niveles bajos de T4 libre con cualquiera de los métodos de determinación. La concentración sérica de T3 inversa (rT3), el producto metabólicamente inactivo que resulta de la desyodación del anillo interno de T4, es normal en la uremia. Este hallazgo diferencia a los enfermos urémicos de aquellos con enfermedad crónica no urémica que tienen valores elevados de rT3. La ausencia de elevación de rT3 en la uremia se atribuye a un aumento de la salida de rT3 desde el plasma al compartimento extravascular
- Un 50% de los enfermos con uremia presentan algún tipo de alteración en la piel. La mayoría de las lesiones cutáneas de la uremia son inespecíficas y pueden pasar desapercibidas si no se hace un examen minucioso.