xxx

1. โรงพยาบาลลาดบัวหลวง
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยเลขที่ CPG.001
เรื่อง
แนวทางการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลัน
ชื่อ/สกุล หรือคณะ วัน/เดือน/ปี
กรรมการ/ทีม
จัดทำาโดย
อนุมัติโดย ผู้อำานวยการโรงพยาบาล
โรงพยาบาลลาดบัวหลวง หน้าที่ 1/2
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice แก้ไขครั้งที่
Guideline ) เลขทีCPG.001 00

2. เรื่อง : แนวทางการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาด วันที่เริ่มใช้
เลือดแบบเฉียบพลัน
หน่วยงาน : เวชปฏิบัติ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง : ห้อง
อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ผู้อนุมติ
ั
ผูเรียบเรียง :
้
ผู้อำานวยการโรง
พยาบาล
ลาดบัวหลวง
บันทึกการประกาศใช้
ฉบับที่ วัน/เดือน/ ราย แก้ไขโดย อนุมัตโดย
ิ
ปี ละเอียด
1
1. วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผูป่วยได้รับการประเมิน การตรวจวินิจฉัยทันที และการ
ดูแลรักษาตามมาตรฐานไปในแนวทางเดียวกัน
2. ขอบข่าย

3. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยนี้ใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย
ที่มารับบริการที่โรงพยาบาลลาดบัวหลวง ที่ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
แผนกผู้ป่วยนอก แผนกผู้ป่วยใน
3. นิยามศัพท์
Acute Myocardial Infarction =AMI
4. เอกสารอ้างอิง
1. Harrison's Principles of Internal Medicine - 17ed ,Part9
Disorders of the cardiovascular system, Chapter 239 ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction
2. จักพันธ์ ชัยพรหมประสิทธิ์ Acute Coronary Syndrome
ใน: วิทยา ศรีดามา Emergency Medicine อายุรศาสตร์ฉุกเฉิน
กรุงเทพมหานคร : โครงการตำาราจุฬาอายุรศาสตร์ ภาควิชา
อายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2545.
304-326
3. วสิน พุทธารี แนวทางการศึกษา Unstable Angina Non-
ST-Elevation Myocardial Infarction ใน: วิทยา ศรีดามา ,
ธานินทร์ อินทรกำาธรชัย Evidence Based Clinical Practice
Guidline ทางอายุรกรรม เวชศาสตร์ ร่วมสมัย 2546 การประชุม
วิชาการประจำาปี ครังที่ 44 คณะแพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์
้
มหาวิทยาลัย 23-27 พฤศจิกายน 2546 406-421
4. อรสา พันธ์ภักดี การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน Cardiopulmonary
Emergencies การประชุมวิชาการ การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน สำาหรับ
พยาบาล โรงแรมดิเอมเมอรัลด์ กรุงเทพ วันที่ 1-4
กรกฎาคม 2546
5. สุพจน์ ศรีมหาโชตะ แนวทางการรักษากล้ามเนื้อหัวใจตาย
เฉียบพลันที่มี ST-ELEVATION ใน: วิทยา ศรีดามา , ธานินทร์ อินทร
กำาธรชัย Evidence Based Clinical Practice Guidline ทางอายุร
กรรม เวชศาสตร์ ร่วมสมัย 2546 การประชุมวิชาการประจำาปี ครั้งที่
44 คณะแพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 23-27 พฤศจิกายน
2546 . 422-433
5. นโยบาย
ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแน่นหน้าอก/เจ็บหน้าอกได้รับการประเมิน
และวางแผนการดูแลรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม

4. 6. ความรับผิดชอบ
พยาบาลมีหน้าที่ในการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ให้การดูแล
ี
รักษาเบื้องต้น เตรียมการ Resuscitation , เตรยม IV Fluid (0.9%
ี
NSS ) เตรยมรถ Emergency
แพทย์ มีหน้าที่ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินและวางแผน
การดูแลผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย และส่งต่อผู้ป่วยตามความเหมาะ
สม
7. วิธีปฏิบัติ
ปฏิบัติตามแผนภูมิการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด
แบบเฉียบพลัน
8. เครื่องชี้วัดคุณภาพ
อัตราการวินิจฉัยผิดพลาดในผู้ป่วย Acute Myocardial
Infarction
อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย Acute Myocardial Infarction

5. แผนภูมิการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด
แบบเฉียบพลัน
ผู้ป่วยที่มีภาวะแน่นหน้าอก
มีลักษณะเข้าได้กับภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบ
เฉียบพลัน
Goal = 10 นาที ซักประวัติและตรวจร่างกาย
-Rapid care -ให้สารนำ้าแก่ผู้ป่วยตามความเหมาะสม
-Aspirin gr V เคี้ยว stat -เก็บเลือดผู้ป่วยส่งตรวจทางห้อง
-Nitroglycerine( Isordil R ) 5 mg SL ปฏิบัติการ ส่ง Serum cardiac
ทันทีและให้ซำ้าได้ทุก 5-10 นาที (Max biomarkers ด้วย
3 dose) บรรเทาอาการปวด -Monitor EKG
-Morphine 2-5 mg dilute v push -On O2 canular 3 lit / min ทุกราย
ช้าๆ ถ้าอาการไม่ดีขึ้น(ตามคำาสั่ง -รายงานแพทย์
EKG 12 lead
EKG 12 lead
ถ้าไม่สามารถ วินิจฉัยโรคได้ทำา EKG 12 lead ซำ้าได้ทุก 5-10 นาที
ST elevation or new -ST depression > 1 -Normal EKG
LBBB mm -O rNon diagnosis EKG
( New left หรือ dynamic T -Or Or Trop –T : negative
bundlebranch Block) wave inversion
-Or Ongoing pain
-Or Trop –T positive
Admit Observe
-Continues Evaluation
-Observe chest pain
Refer โรงพยาบาล -Hemodynamic
เสนา หรือ -Repeat Trop –T q 6
โรงพยาบาลศูนย์
ั้
hr x1ครง , -Repeat
พระนครศรีอยุธยา
-recurrent pain EKG
-+EKG/markers
-unstable
Hemodynamic

6. No recurrent pain,-
EKG/markers
Acute Coronary Syndromes จารณา Discharge
พิ
คำาจำากัดความ
Acute Coronary syndromes (ACS) หมายถึงกลุ่ม
อาการที่เกิดขึ้นเมื่อรอยโรค (plaque) ทีผนังหลอดเลือดแดง
่
โคโรนารีมีการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพอย่างเฉียบพลัน เกิดการปริ
แตกและกระตุ้นให้เกิดการก่อตัวของลิ่มเลือด จนทำาให้หลอดเลือด
อุดตันอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ
อย่างรุนแรง ซึงหากรุนแรงมากและเป็นระยะเวลานานพอ สามารถ
่
ทำาให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายฉับพลัน (Acute myocardial
infarction) ได้ อาจแบ่ง Acute Coronary syndromes ออกได้
เป็น
1. Acute Coronary syndromes with out
persistent ST elevation ได้แก่กลุ่มผู้ป่วยที่เกิดอาการกล้าม
เนื้อหัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงแต่ยังไม่เกิดการตายของกล้ามเนื้อ
หัวใจ หรือเกิดการตายเพียงปริมาณไม่มากนัก ทั้งนีเนื่องจากการปริ
้
แตก และการก่อตัวของลิ่มเลือดยังไม่ค่อยรุนแรง หลอดเลือดอุดตัน
ไม่สนิทหรืออาจอุดตันสนิทแต่เป็นเพียงชั่วระยะเวลาสั้นๆ อาจถือได้
ว่าเป็นกลุ่มอาการที่เป็น “สัญญาณเตือนภัย” เพราะอันตรายที่จะเกิด
กับผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการที่ลิ่มเลือดก่อตัวเพิ่มขึ้นอีก จนกระทั่งอุดตัน
หลอดเลือดสนิทและถาวร ทำาให้เกิดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ (
เพิ่มขึ้น) เป็นปริมาณมาก และเสียชีวิตได้ในที่สุด กลุมอาการนี้อาจ
่
แบ่งออกเป็น
1.1 Unstable angina ได้แก่อาการ acute coronary
syndromes ที่ผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
อย่างเฉียบพลัน แต่ยังไม่มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ
( ค่า Biochemical marker ทีแสดงถึง myocardial
่
necrosis เช่น cardiac troponin หรือ CKMB อยู่ใน
เกณฑ์ปกติ ) ( biochemical marker ส่งตรวจที่โรง
พยาบาลชัยภูมิ )

7. 1.2 Non ST elevation myocardial infarction
( NSTEMI ) ได้แก่กลุ่มอาการ acute coronary
syndromes ที่ผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
อย่างรุนแรงจนกระทั่งมีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจเกิด
ขึ้นวินิจฉัยได้จาก การที่ biochemical marker ที่แสดง
ถึง myocardial necrosis เช่น cardiac tropnin หรือ
CKMB มีค่าสูงขึ้น
2. Acute coronary syndromes with persistent ST
elevation หรือ acute ST elevation myocardial
infarction ได้แก่กลุ่มอาการ acute coronary syndromes ที่
เกิดจากการปริแตกของรอยโรคอย่างรุนแรง นำาไปสู่การก่อตัว
ของลิ่มเลือดจำานวนมาก ทำาให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด
อย่างสมบูรณ์และถาวร เป็นผลทำาให้เกิดการตายของกล้าม
เนื้อหัวใจเป็นบริเวณกว้าง และรุนแรง
เกณฑ์การวินิจฉัย
WHO ได้กำาหนดการวินิจฉัย acute MI โดยอาศัย 2 ใน 3 ข้อต่อ
ไปนี้
1. อาการเจ็บหน้าอก ( เข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด )
มากกว่า 20 นาที
2. การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ( มี ST segment
elevation , Q-wave )
3. การเพิ่มขึ้นของ serum cardiac markers
ในระยะหลังได้มีการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ โดยอาจแบ่งได้เป็น
1. Acute evolving MI โดยอาศัยหลังเกณฑ์อาการเจ็บหน้าอกที่
เข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ร่วมกับการมี EKG ที่ผิด
ปกติแบ่งเป็น
1) ST segment elevation > 0.2 mV ใน V1-V3 หรือ > 0.1
mV ใน lead อื่นหรือ
2) ST segment depression หรือ T wave abnormality
2. Established MI โดยตรวจพบ Q wave ใน lead V1-V3 หรือ
Q wave>0.03 s ใน lead I, II, AVL, AVF, V4-V6 ร่วมกับมี
biological markers ทีผิดปกติซึ่งอาจเป็น troponin หรือ
่
CKMB

8. จุดประสงค์ของการรักษา
จุดประสงค์ของการรักษาผู้ป่วย acute ST elevation MI คือ
ทำาให้เส้นเลือดที่อุดตันนั้น กลับมามีเลือดไหลได้ตามปกติอีกครั้งหนึง ่
ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำาได้ เพื่อช่วยรักษาเซลล์กล้ามเนื้อที่ขาดเลือดให้
ฟื้นกลับมาทำางานได้ตามปกติ ยิ่งให้การรักษาเร็วเท่าใดก็จะมี
ประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากเท่านั้น การดูแลผู้ป่วยที่ฉุกเฉินตั้งแต่ผู้ป่วยเข้า
มาถึง จึงมีความสำาคัญมาก ทังนี้เพื่อให้ได้การวินิจฉัยได้เร็วที่สุดและ
้
เริ่มให้การรักษาเร็วที่สุดเท่าที่จะทำาได้
ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกจากหัวใจ
1. ตำาแหน่งที่เจ็บ เจ็บลึก ๆ บริเวณกลางอก ลิ้นปี่ สะบัดไหล่
สะบัดขากรรไกรล่าง ชายโครง
2. ลักษณะอาการ เจ็บ ปวด อึดอัด จุกแสบอก หายใจไม่สะดวก
เหนื่อย
3. การเกิดอาการ ขณะเครียดหรือหลังเครียดทันที
เครียดทางกาย : ออกกำาลังกาย
เครียดทางอารมณ์ : โกรธ ตืนเต้น ตกใจ
่
4. ระยะเวลาที่มีอาการ
Stable angina : 10-15 นาที หยุดพักหรือหยุดทำากิจกรรมจะ
หายปวด
Unstable angina : เจ็บนาน เจ็บถี่ เจ็บขณะพัก
AMI : เจ็บนานเกิน 30 นาที ร่วมกับมีอาการหน้าซีด มือเท้า
เย็น เหงื่อแตก แน่นหน้าอก กระสับกระส่าย หายใจลำาบาก
เหนื่อย หน้ามือ หรือเป็นลม
5. การหายของอาการ
Stable angina : นอนพัก หยุดทำากิจกรรม หรืออมยา NTG
Unstable angina : ไม่หายโดยการนอนพัก
AMI : ไม่หายโดยการนอนพัก
6. ลักษณะของผู้ป่วย / ประวัติ
อายุมาก : มากกว่า 30 ปี พบในผู้ป่วยชายมากกว่า 40 ปี ในผู้
หญิงมีโรคประจำาตัว DM HT ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่จัด
เครียดเป็นประจำา ขาดการออกกำาลังกาย

9. สาเหตุของอาการ Chest pain ที่พบบ่อย
ลำาดั โรค อาการและอาการแสดง
บ
1. โรคระบบประสา เกิดจากความเครียด ลักษณะไม่แน่นอน
ท (Nurosis) มักเจ็บใต้ราวนม กระพริบตาถี่ ลอกแลก
เรียกร้องความสนใจ ไม่สัมพันธ์กับการ
ออกแรง
2. กลุ่มอาการทาง เช่นเดียวกับข้อ 1 ร่วมกับ เย็นขาหรือเป็น
เดินหายใจเกิน เหน็บที่ปาก และมือเท้า แขนขาเกร็ง มือ
(Hyperventilati จีบ จนถึงชัก
on)

10. 3. โรคผนังอก ( เจ็บมากเวลาบิดตัว แบไหล่ ห่ออก ก้ม
กระดูกและกล้าม หรือแอ่นอก มักเจ็บนาน และมักกดเจ็บ
เนื้อ) บริเวณที่มีอาการ
4. โรคปอด เจ็บมากขึ้นเวลาไอ จามหรือหายใจลึกๆ
จึงมักหยุดทำาทันทีเพราะเจ็บ ตรวจพบ
ปอดผิดปกติ
5. หลอดอาหาร มักแสบร้อนกลางอก เรอเปรี้ยว มักเกิด
อักเสบ หลังอาหารเย็น และเมื่อนอนราบลง หลัง
อาหารดีขึ้นเมื่อกินอาหารหรือยาลดกรด
และอาจดีขึ้นเมื่อพักหรืออมยาไนโตรกลีเซ
อรีน
6. โรคกระเพาะ มักเจ็บบริเวณท้องส่วนเดิน (ชายโครง
อาหาร (แผล ยอดอกหรือลิ้นปี) เวลาหิวหรือท้องว่าง ดี
่
เพพติค) ขึ้นเมื่อกินอาหารหรือยาลดกรด
7. โรคถุงหรือท่อ มักเจ็บใต้ชายโครงขวา และใต้สะบักขวา
นำ้าดี เจ็บนาน กดเจ็บใต้ชายโครงขวา ไม่มีไข้
ตาเหลือง
8. โรคกระดูกคอ มักเกิดหลังอุบัติเหตุหรือใช้คอเวลาเงยคอ
อาจเจ็บมากขึ้น อาจกดเจ็บบริเวณกระดูก
คอ
9. Angina ลักษณะการปวด ปวดเหมือนทรวงอก
Pectoris บีบรัดโดยรอบ เจ็บแบบแน่นๆหรือแน่น
สัมพันธ์กับการออกกำาลังกาย
ตำาแหน่ง เจ็บหน้าอกและบริเวณด้านล่าง
ของกระดูกอก (Sternum )อาจอธิบาย
อาการโดย กำามือวางไว้บริเวณกลางอก
อาจเจ็บร้าวไปที่ไหล่ มักเป็นด้านซ้าย
บ่อยกว่าร้าวไปที่แขน ข้อศอก ปวดกราม
ปวดนิ้วมือ
ระยะเวลาทีปวด ส่วนใหญ่มักสั้น 2-10
่
นาที และหายไป 2-3 นาที หลังจากหยุด
พัก ทุเลาไวขึ้นถ้าอม Nitroglycerine
ปัจจัยกระตุ้น อารมณ์โกรธ ตื่นเต้น หวาด
กลัว ออกกำาลังกาย อากาศเย็น หลัง
อาหารมื้อหนักๆ

11. ยาที่ใช้ในการรักษาอาการเจ็บหน้าอก ที่มีในโรง
พยาบาล
ยา ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม/ข้อควร ขนาดและวิธีใช้
ระวัง
Aspirin ผู้ป่วยทุกราย - Hypersensitivii - 160-325 mg
ty เคี้ยวทันที ตาม
- Active ด้วย 75-160 mg
Bleeding ตลอดชีวิต
- มีภาวะเลือดออก
ง่าย
Nitrate ผู้ป่วยทุกราย - Hypotention - Sublingual 5
(Isordil R) ทียังมีอาการ
่ Systolic B.P. < mg 1-3 dose
เจ็บแน่น 90 mmHg ทุก 15 นาที หรือ
หน้าอก เมื่อ
ใช้ IV drip (ถ้า
มาถึงโรง
พยาบาล มี) เปลี่ยนเป็น
Oral nitrate
หลัง 24 ชม.
Betablocker ผู้ป่วยทุกราย - Second หรือ เริ่มด้วยขนาดตำ่า
Third degree และปรับขนาดขึ้น
AV block จนชีพจรอยู่ระหว่าง
- Heart rate <
50-60 ครั้ง/นาที
50 ครั้ง/นาที
เช่น Propanolol
- Systolic B.P.
< 90 mmHg
10-40 mg ทุก
- Shock 8-12 ชม.
- Severe
congestive
Heart failure
- Severe
reactive
airway
disease เช่น
asthma รุนแรง
Morphine ผู้ป่วยที่มี - ควรหลีกเลี่ยงใน Morphine sulfate
อาการ ผู้ปวยที่แพทย์
่ 2-5 mg dilute v
Chest pain ต้องการประเมิน

12. รุนแรง หรือมี การตอบสนอง push ช้าๆ
Pulmonary ของอาการเจ็บ
congestion หน้าอกต่อการ
หรือมี รักษาที่ได้ให้ไป
severe แล้ว
agitation ( - Hypotention
เอะอะโวยวาย - Respiratory
มาก) failure
- Altered
mental status
EKG 12 Lead ที่ควรทราบ
1. Normal EKG
2.ST-Elevation
3.ST-Depress

13. 4.LBBB & RBBB