Propedeutica reumato eraldoxx2012

1. EXAME CLÍNICO EM REUMATOLOGIA Professor Eraldo dos Santos Departamento de Clínica Médica da F.T.E.S.M.

2. Impacto das atividades clínicas no diagnóstico em reumatologia Diagnóstico: impacto da anamnese 20% 10% 70% ANAMNESE EXAME CLÍNICO EXS. COMPLS Pinckney RE,Pinckney C.The Sciences 1989;29:20-7

3. DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS ``Escutai o paciente, que ele de certo lhe dará o diagnóstico`` sir Williams Osler

4. Conclusão  O valor da anamnese bem conduzida e do, exame clínico bem praticado garantem a qualidade da informação que é a base da semiologia e seu resultado final : O DIAGNÓSTICO

5. A DOENÇA ARTICULAR: Primárias com ou sem manifestações sistêmicas ou como expressão clínica de várias doenças  Manifestações clínicas: • articular e/ou periarticular • com ou sem sinais inflamatórios • com ou sem manifestações sistêmicas

6. PORTANTO... O exame clínico do paciente com dor ou qualquer queixa articular deve ser minucioso e completo, não se limitando somente as articulações.

7. ANAMNESE

8. IDENTIFICAÇÃO  IDADE • FR: 5 – 15 anos • AR: em qualquer idade,maior pico 20-40 anos • EA: jovens com lombalgia • LES: mulheres jovens • Artrose: após os 40 anos • Gota: 30 – 40 anos

9. IDENTIFICAÇÃO  SEXO • LES – mulher • Gota – homem • Lombalgia – homem • N. de Heberden – mulher

10. IDENTIFICAÇÃO  ETINIA • Coxartrose – em europeus • Gota – em europeus da península • Febre do mediterrâneo - judeus

11. IDENTIFICAÇÃO  PROFISSÃO

12. H.D.A.: Manifestações articulares Artropatias Agudas Crônicas • articulações, quais? quantas? Não inflamatórias • forma de início Inflamatórias • características Poliartropatias Monoartropatias/ • padrão de envolvimento oligoartropatias • padrão de evolução Migratória / cumulativa • grau de comprometimento funcional Incapacitantes e/ou deformantes

13. H.D.A.  Traumas recentes ou passados  Uso de medicações anticonvulsivantes, antiarrítmicos, antibióticos, anticoagulantes, diuréticos,etc.

14. H.D.A.: manifestações extra-articulares  Cutâneas • Fotossensibilidade • Ulcerações, gangrenas,fenômeno de Raynaud • Elasticidade e endurecimento • Ressecamento , descamações • Rarefação e queda de cabelos • Manchas, nódulos,etc.

15. H.D.A.: manifestações extra-articulares  Ap.Respiratório • dispnéia, tosse, expectoração, hemoptóicos, sibilância, dor torácica  Ap.Cardiovascular • dispnéia, edemas, palpitações, precordialgia • pericardites, endocardites, miocardites, H.A.S

16. H.D.A.: manifestações extra-articulares  Ap.Digestivo • aftas, disfagia, diarréia, dor abdominal  Oftálmicas • conjuntivite, uveíte, irites, iridociclite, retinopatias

17. H.D.A.: manifestações extra-articulares  Ap.genito - urinário • dor lombar, edemas, corrimentos, uretrites, úlceras genitais, litíase urinária  Sistema nervoso • psicoses, alts.consciência, alts.motoras, parestesias  Gerais • febre, perda de peso, astenia, anorexia

18.  H.P.P. • diabetes mellitus, hiperuricemia, psoríase, D.I.I., alergia, lesões cutâneas, inf. de garganta, DST  H.Familiar • diabetes mellitus, gota, anemia falciforme, talassemia, febre do mediterrâneo

19.  H.Social • comportamento sexual • uso drogas • alcoolismo • dieta •colchão, travesseiro, modo de dormir, esforço, postura

20. ETIOLOGIA

21. ETIOLOGIA INFECCÇÕES AUTOIMUNES - BACTÉRIAS - ARTRITE REUMATÓIDE - MICOBACTÉRIAS - LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - FUNGOS - VÍRUS METABÓLICAS - ESPONDILOARTROPATIAS SORO (-) TRAUMÁTICAS - INDUZIDA POR CRISTAIS - HEMOARTROSES - HIPOTIREOIDISMO DEGENERATIVAS - FRATURAS, DESORDENS INTERNAS NEOPLASIAS - OSTEOARTROSE - TUMOR SINOVIAL - OSTEONECROSE - ARTRITE & LEUCEMIAS, METASTASES PARANEOPLASIAS MEDICAMENTOS - DIURÉTICOS - ANTICOAGULANTES,ANTIBIÓTICOS NEUROPÁTICAS - DIABETES - TUMORES DE PULMÃO, PÂNCREAS LABORATIVAS - LESÕES POR ESFORÇO

22. MONOARTRITES AGUDAS NÃO INFLAMATÓRIAS INFLAMATÓRIAS - TRAUMAS - ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL - OSTEONECROSE - ARTRITE POR CRISTAIS - INFECÇÕES ( STAFILOCOCOS ) MONOARTRITES CRÔNICAS NÃO INFLAMATÓRIAS INFLAMATÓRIAS - DEGENERAÇÃO MECÂNICA - ARTRITE REUMATÓIDE - TRAUMAS - ARTRITE POR CRISTAIS - OSTEONECROSE - INFECÇÕES( BK, DÇ. LYME ) - ESPONDILOARTROPATIAS

23. POLIARTRITES AGUDAS NÃO INFECCIOSAS INFECCIOSAS - DOENÇAS DO TEC. CONECTIVO - FEBRE REUMÁTICA - SARCOIDOSE - DOENÇA DE LYME - LEUCEMIAS (Borrelia burgdorferi) - OSTEOARTROPATIA HIPERTR. - Neisseria specie, Stafilococos - ARTRITE VIRAL

24. POLIARTRITES CRÔNICAS - ARTRITES POR CRISTAIS - HIPOTIREOIDISMO - HIPERPARATIREOIDISMO - DIABETES - DOENÇAS INFILTRATIVAS - LUPUS - ARTRITE REUMATÓIDE - ESCLERODERMIA - DERMATOMIOSITE - ESPONDILOARTROPATIAS

25. ARTRITES INTERMITENTES MECÂNICAS - FRAGMENTOS ÓSSEOS - RUPTURA PARCIAL MENISCAL - INCOMPETÊNCIA LIGAMENTAR INFECCIOSAS - DOENÇA DE LYME POR CRISTAIS - GÔTA - PSEUDOGÔTA OUTRAS - SARCOIDOSE - ARTRITE REUMATÓIDE - FEBRE DO MEDITERRÂNEO

26. DOR LOMBAR • espondilite anquilosante • síndrome de Reiter • sacroileíte infecciosa • hérnia de disco • doença degenerativa

27. EXAME FÍSICO

28. • INSPEÇÃO GERAL • INSPEÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA • INSPEÇÃO ARTICULAR - ativa • MOBILIDADE ARTICULAR - passiva • PALPAÇÃO E MANOBRAS ESPECÍFICAS • EXAME CLÍNICO COMPLETO

29. INSPEÇÃO GERAL - atitude / decúbito/ marcha - estado mental - fascies - estado geral - pele, fâneros e mucosas

30. INSPEÇÃO GERAL

33. INSPEÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA • Observar comparativamente simetria • Deformidades, aumento de volume • Atrofias musculares, contraturas • Mobilidade, alterações funcionais

34. PALPAÇÃO • Dor • Crepitações, ”estalos” • Derrames articulares • Alterações de temperatura • Pulsos

35. MÃOS

36. MÃOS: inspeção

43. MÃOS: inspeção WILLIAM HEBERDEN (1710-1801) CHARLES JOSEPH BOUCHARD (1837-1915)

51. MÃOS: mobilidade

52. MÃOS: mobilidade e força muscular

53. MÃOS: palpação metacarpofalangeanas • Comparar as duas mãos com os punhos fechados • Palpação em bloco • Flexão da mão a + / – 30 graus, palpa-se uma a uma

54. PUNHOS

55. PUNHOS: inspeção

56. PUNHOS: cisto sinovial

57. PUNHOS: Mobilidade • Movimentos de flexão e extensão • Palpação

58. PUNHOS: anatomia do túnel do carpo

59. PUNHOS: síndrome do túnel do carpo

60. PUNHOS: síndrome do túnel do carpo Manobra de Phalen - Flexão forçada dos punhos ( 1 minuto )

61. PUNHOS: síndrome do túnel do carpo Manobra de Tinnel - Percussão sobre o túnel do carpo

62. PUNHOS: tenossinovite de De Quervain* ( tendinite do abdutor longo e extensor curto do polegar ) abdutor longo do polegar extensor curto do polegar *FRITZ DE QUERVAIN(1868-1940)

63. PUNHOS: tenossinovite de De Quervain Manobra de Finkelstein - desvio ulnar forçado - haverá dor sobre o punho: processo estilóide do rádio ( projeção do local por onde passam os tendões )

64. PUNHOS: tenossinovite de De Quervain Manobra de Eichoff

65. COTOVELOS

66. COTOVELO Vistas Lateral e Medial das Estruturas Articulares do Cotovelo NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

67. COTOVELO • Inspeção • Mobilidade: movimentos de flexão e extensão • Palpação da articulação - pesquisa de edema articular - edema localizado em processo olecraniano ( bursite olecraniana) - crepitação - nódulos reumatóide (região extensora do antebraço)

68. COTOVELO

69. COTOVELO

70. COTOVELO

71. COTOVELO

72. COTOVELO: mobilidade

73. COTOVELO: tendão do bícepes

74. COTOVELO: epicondilite Cotovelo de tenista

75. COTOVELO: epicondilite Cotovelo de golfista Dor à palpação sobre o epicôndilo medial

76. OMBROS

77. OMBRO Secção Coronal (Frontal) Acrômio-clavicular Sub-acromial Gleno-umeral Escapulo-toráxica Esterno-clavicular

78. OMBRO Secção Coronal (Frontal) do Ombro NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

79. OMBRO: bursite

80. OMBRO: luxação “Ombro em dragona” deformidade característica da luxação escápulo-umeral

81. OMBRO: luxação

82. OMBRO: luxação Luxação voluntária do ombro

83. OMBRO Flexão e extensão contra-resistência Rotação externa e interna Adução e abdução contra-resistência

84. OMBRO: articulação gleno-umeral

85. OMBRO: bloqueio gleno-umeral

86. OMBRO: exame do manguito rotador

87. OMBRO: exame do tendão bicipital • Palpação do tendão do bíceps Dor em casos de tendinite bicipital

88. OMBRO: exame do tendão bicipital Manobra de Yergason • Flexão do cotovelo + supinação da mão + resistência • Dor sobre o tendão do bíceps

89. OMBRO: exame do tendão bicipital Manobra do arco • giro 180o com o braço (abdução e elevação) • dor entre 60 e 120 graus

90. OMBRO: exame do tendão do supra espinhoso • Palpação do tendão do supra-espinhoso na região do deltóide: Dor localizada (tendinite) • Na bursite sub-acromial a dor é mais difusa

91. QUADRIL E COXO-FEMURAL

93. QUADRIL Teste de Galeazzi: detecta deslocamento unilaterais congênito do quadril em crianças. A criança é posicionada em DD com os quadris fletidos a 90º e os joelhos completamente fletidos. O teste é positivo se um joelho estiver mais alto que o outro.

94. QUADRIL Ortolani test Barlow test

95. QUADRIL Sinal de Trendelenburg* A - lado do quadril direito luxado B - encurtamento do M.I.D C - ereta no esquerdo (lado quadril normal) A B C *FRIEDRICH TRENDELENBURG (1844-1924)

96. Quadril Paciente com desvios no plano frontal e sagital da coluna vertebral: luxação congênita do quadril

97. COXO-FEMURAL E SACRO-ILÍACA Dor à palpação sobre o trocanter pode ser bursite trocantérica

98. COXO-FEMURAL E SACRO-ILÍACA Manobra de Patric Flexão,abdução e rotação externa(“ fazer um quatro“) • Pressão sobre o joelho: dor em coxo - femural • Pressão sobre o joelho e crista ilíaca ant. sup.: dor em sacro - ilíaca

99. JOELHOS

100. JOELHOS: inspeção • alinhamento da articulação • avaliação da musculatura de coxa • flexão e extensão

101. JOELHOS: inspeção  Edema, creptações, sinais inflamatórios - aumento de volume do ôco poplíteo ( cisto de Baker ) - aumento de volume localizado nos 2/3 inferiores da patela ( bursite pré-patelar ?)

102. JOELHOS: inspeção

103. JOELHOS: inspeção NORMAL VALGO VARO

104. JOELHOS: inspeção VARO VALGO

105. JOELHOS: inspeção

106. JOELHOS: inspeção Luxação do joelho

107. JOELHOS: anatomia LCP MI ME PT PT LCA • forma em meia lua os dois meniscos, interno (MI) e externo (ME), são firmemente fixados ao platô tibial (PT) pelos cornos meniscais • ao centro da articulação pode-se ver a inserção tibial do ligamento cruzado anterior (LCA) e a projeção do ligamento cruzado posterior (LCP)

108. Joelhos Bloqueio meniscal (ou bloqueio verdadeiro): • É a impossibilidade de estender completamente o joelho durante um tempo superior a alguns minutos (flexo passivo). • Existe um obstáculo mecânico, que impede o joelho de se estender completamente. • O doente anda na "ponta dos pés". Causas : menisco em “alça de balde”( luxação anterior ) , corpo estranho ou coto do LCA.

109. Joelhos Flexão

110. Joelhos: Exame dos meniscos Manobra de Mac Murray : • flexão forçada em rotação externa com compressão da inter-linha articular interna, desperta dor no menisco interno. • pode-se perceber um estalido com o dedo que palpa a inter-linha. • a manobra oposta permite testar o menisco externo.

111. Joelhos: Derrame articular Manobra do rechaço patela é empurrada de encontro a articulação do joelho retorna e bate na mão do examinador (sinal da pedra de gelo = derrame)

112. Joelhos: Derrame articular Pequenos derrames • Compressão pelo lado medial da articulação • Desliza-se a palma da mão no lado externo da articulação • Desenha-se uma onda líquida nos derrames

113. TORNOZELO E PÉ

114. Tornozelo e pé  Inspeção: • edema,rubor • ``mal perfurante`` • deformidades,etc.  Mobilidade

115. Tornozelo e pé  Palpação • palpe os metatarsianos em bloco com leve compressão de suas cabeças • palpação do tendão de Aquiles: nódulos e dor • palpação da porção central da face plantar do calcâneo: dor (esporão)

116. Tornozelo e pé

118. Tornozelo e pé Luxação do Tornozelo

123. Tornozelo e pé Articulação tíbio-társica • Movimentos de flexão e extensão do pé

124. Tornozelo e pé Articulação sub-talar • Eversão e inversão do calcâneo

125. Tornozelo e pé Articulações metatarsianas

126. Tornozelo e pé Tendinite : tendão de Aquiles • Dor a palpação do tendão de Aquiles

127. Tornozelo e pé Esporão do calcâneo • Dor na região central do calcanhar (inserção da fáscia plantar)

128. COLUNA VERTEBRAL

129. COLUNA VERTEBRAL Inspeção • Alinhamento da coluna • Mobilidade • Manobras especiais: elasticidade • Palpação: existência de espasmos musculares • Percussão das apófises espinhosas Queixas referentes à coluna fazer sempre exame neurológico

130. Alinhamento da coluna

132. Manobra de Spurling • o paciente deve estar sentado em uma superfície dura • faz-se pequena pressão no topo da cabeça do paciente • pinçamento radicular: cervico-braquialgia

133. Torcicolo congênito inclinação e rotação da cabeça

136. Deformidade no plano frontal Etapas semiológicas da avaliação da escoliose

137. Deformidade no plano frontal Escoliose idiopática

138. Manobra de Adams

139. Deformidade no plano sagital cifose juvenil , espondilite anquilosante tuberculose vertebral

140. Teste de Schober • posição ortostática é delimitado um espaço de 15 cm (10 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5) teste é considerado positivo se não ocorre um aumento de pelo menos 6 cm na flexão máxima

141. Palpação da coluna lombar

142. Percussão das apófises espinhosas

143. • Veja os movimentos de rotação do tórax • Teste a expansibilidade torácica diferença de diâmetro do tórax em inspiraçãoe em expiração normal = 5 - 6cm

145. Manobra de Lasége

146. Conclusões As queixas articulares de um paciente, numa boa parte das vezes vem acompanhadas de manifestações sistêmicas, sendo expressão de doença articular primária ou acompanhando doenças de outros sítios do corpo. Portanto... O exame clínico do paciente com queixas articulares deve ser abrangente e minucioso, com exame de pele, mucosas,fundo de olho e de todos os aparelhos e sistemas.

147. Diagnóstico História + ex.físico exs.compl.simples líquido sinovial exs.compl.complexos radiologia Diagnóstico

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