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1. 呼吸困難の症例

2. はじめに
呼吸困難を訴える患者さんを目の前にしたとき
SpO2だけを評価指標にしていませんか？

3. ありがちな光景

4. 看護師さん、呼吸が苦しいんです。どうにかしてください

5. SPO2は99％だし、ぱっと見元気そうだから問題ないでしょ

7. でも 呼吸困難 を生じる疾患って色々ありすぎて
どうアプローチしていけばいいのかわからない、、、、

8. 本項の目的
呼吸困難を生じうる疾患を
緊急なものに絞ってアプローチすることで
迅速な対応をすることができる

9. 症例
肺炎により入院している70歳代男性
既往：慢性閉塞性肺疾患（COPD）、大動脈弁狭窄症、うつ病
肺炎は軽症だが、独居のため入院加療を行なっている。
不定愁訴が多く、訪室するたびに様々な症状を看護師に訴えている
＜入院時のバイタルサイン＞
T：37.5℃ HR：80/分 NIBP：110/85mmHg R：18回/分
SPO2：98％（室内気）

10. あなたはこの患者さんの夜勤担当看護師になりました
夜勤開始後もナースコールが頻回にあり、「腰が痛い」「気持ち悪い」
など様々な訴えをしていました。

11. 看護師さん、、、呼吸が苦しいです、、、、、

12. 【実践】ケア介入 報告（SBAR） 治療および検査の準備・調整
【臨床推論アプローチ】
Step1.情報収集
（主訴の同定）
Step3.追加の情報収集
Step2.仮説形成
Step4.仮説検証
Step5.判断•介入の決定
【ABCDEアプローチ】
A：発語あり
B：R：25回/分 SpO2：95％
チアノーゼなし
C：NIBP：110/85mmHg
HR：110/分
四肢冷感なし
D：意識レベル清明
E：38.0℃ 発汗あり
顔面苦悶様

13. 【実践】ケア介入 報告（SBAR） 治療および検査の準備・調整
【臨床推論アプローチ】
Step1.情報収集
（主訴の同定）
呼吸困難
Step3.追加の情報収集
Step2.仮説形成
Step4.仮説検証
Step5.判断•介入の決定
【ABCDEアプローチ】
A：発語あり
B：R：25回/分 SpO2：95％
チアノーゼなし
C：NIBP：110/85mmHg
HR：110/分
四肢冷感なし
D：意識レベル清明
E：38.0℃ 発汗あり
顔面苦悶様

14. 仮説形成
呼吸困難を生じる疾患を思い浮かべてください

15. 呼吸困難を生じる疾患を思い浮かべてください
心不全
肺炎
心因性
肺塞栓
運動後
喘息
気胸
胸水
貧血
COPD
心不全

16. 呼吸困難とは
「呼吸が苦しい」という自覚症状がある状態
呼吸不全 ＝ 呼吸困難 ではないことに注意

17. 原因を肺・心臓・その他に分類する

18. 原因を肺・心臓・その他に分類する
肺・心臓が原因で生じる
呼吸困難を見逃さない！

19. ガス交換した血液を全身
に送ることができない
ガス交換ができない
or
空気と血流のバランス不良
（シャント）

20. 大動脈弁狭窄症による
左心不全
COPDの急性増悪

21. 【実践】ケア介入 報告（SBAR） 治療および検査の準備・調整
【臨床推論アプローチ】
Step1.情報収集
（主訴の同定）
呼吸困難
Step3.追加の情報収集
Step2.仮説形成
COPD急性増悪
左心不全
心因性
Step4.仮説検証
Step5.判断•介入の決定
【ABCDEアプローチ】
A：発語あり
B：R：25回/分 SpO2：95％
チアノーゼなし
C：NIBP：110/85mmHg
HR：110/分
四肢冷感なし
D：意識レベル清明
E：38.0℃ 発汗あり
顔面苦悶様

22. 追加の情報収集
Ns：呼吸が苦しいというのは具体的にどう苦しいですか？（Q）
例えば胸が詰まる感じや、息を吸ったり吐いたりしづらいなど
Pt：息が吸いづらいし、吐きづらいです
Ns：歩いたり、普通の動作ができないくらい苦しいですか？（Q）
Pt：歩くのは辛いです
Ns：いつから症状が始まりましたか？どんどん悪くなっていますか？（T）
Pt：1時間くらい前から、段々と苦しくなってきました。今も悪くなっている感じです
Ns：症状が出たきっかけはありましたか？（S）
Pt：特にないです。寝てただけです
Ns：症状が良くなる、もしくは悪くなるような動作などはありますか？
Pt：息を長く吐けば少しだけ呼吸がしやすい感じがします。動くと苦しいです
Ns：その他に症状はありますか？（A）
Pt：特にないです

23. L
Ｑ 息が吸いづらい、吐きづらい
Q 歩行不可能な程度
T
1時間前から症状出現
現在も増悪傾向
S きっかけなし
F
呼気を長くすることでわずかに軽減
体動で増悪
A 随伴症状なし

24. L
Ｑ 息が吸いづらい、吐きづらい
Q 歩行不可能な程度
T
1時間前から症状出現
現在も増悪傾向
S きっかけなし
F
呼気を長くすることでわずかに軽減
体動で増悪
A 随伴症状なし

25. 追加の情報収集
Ns：呼吸が苦しいというのは具体的にどう苦しいですか？（Q）
例えば胸が詰まる感じや、息を吸ったり吐いたりしづらいなど
Pt：息が吸いづらいし、吐きづらいです
Ns：歩いたり、普通の動作ができないくらい苦しいですか？（Q）
Pt：歩くのは辛いです
Ns：いつから症状が始まりましたか？どんどん悪くなっていますか？（T）
Pt：1時間くらい前から、段々と苦しくなってきました。今も悪くなっている感じです
Ns：症状が出たきっかけはありましたか？（S）
Pt：特にないです。寝てただけです
Ns：症状が良くなる、もしくは悪くなるような動作などはありますか？
Pt：息を長く吐けば少しだけ呼吸がしやすい感じがします。動くと苦しいです
Ns：その他に症状はありますか？（A）
Pt：特にないです

26. 呼吸困難の表現から病態を推論する
「胸が締め付けられる」
「胸が詰まる」
心筋虚血 喘息 気管支攣縮
「呼吸がしづらい」 COPD 喘息 心不全 気道閉塞（気管支狭窄）
「空気が足りない」
（Air hunger）
COPD 心不全 肺塞栓 パニック障害
「呼吸が速くなる」 パニック障害 クスマウル呼吸

27. 【実践】ケア介入 報告（SBAR） 治療および検査の準備・調整
【臨床推論アプローチ】
Step1.情報収集
（主訴の同定）
呼吸困難
Step3.追加の情報収集
Step2.仮説形成
COPD急性増悪
左心不全
心因性
Step4.仮説検証
Step5.判断•介入の決定
【ABCDEアプローチ】
A：発語あり
B：R：25回/分 SpO2：95％
チアノーゼなし
C：NIBP：110/85mmHg
HR：110/分
四肢冷感なし
D：意識レベル清明
E：38.0℃ 発汗あり
顔面苦悶様
L：
Q：息が吸いづらい 吐きづらい
Q：歩行不可能な程度
T：1時間前から、増悪傾向
S：きっかけなし
F：呼気を長くすることで改善
体動で増悪
A：随伴症状なし

28. COPD急性増悪らしい身体所見
COPD慢性期の所見ではなく、急性期の所見に注目
例えば
ばち指 状胸郭 はすぐに現れるものではないため
増悪している根拠にはならない

29. Hoover徴候
吸気時に肋間が内方に引っ張られる状態
軽症では認めないが、中等症∼重症の36∼76％で認められる
写真

30. 呼吸様式
起坐呼吸
呼吸補助筋の使用
鎖骨上窩の陥凹
写真

31. 心不全らしい身体所見
頸静脈の怒張
Coarse crackles
新規に生じた圧痕性浮腫（特に下 ）

32. 頸静脈怒張
静脈圧の上昇をよく反映するのは
内頸静脈だが、観察が難しいことが多い
ざっくり静脈圧が高いか低いかを確認するのは
外頸静脈で良い
座位の状態で外頸静脈が視認できる
はい いいえ
うっ血あり うっ血なし

33. 呼吸音の聴診
吸気のはじめ∼呼気のはじめあたりまで
聞こえる荒い「パチパチ」とした音
吸気 呼気
COPDでも聴取することがあり
心不全に特異的ではないが
器質的病態があるという根拠になる
心不全では下肺野に聴取することが多い

34. 心因性らしい身体所見
心因性を疑うのは一番最後
心因性に特異的な身体所見はない
他の疾患が否定的⇨心因性を疑う

35. フルセンテンスをひと呼吸で話せるか否か
ひと呼吸で話せない
呼吸障害などにより呼吸中枢が刺激されていることを意味する
心因性で生じることは少ない

36. 動画

37. 【実践】ケア介入 報告（SBAR） 治療および検査の準備・調整
【臨床推論アプローチ】
Step1.情報収集
（主訴の同定）
呼吸困難
Step3.追加の情報収集
Step2.仮説形成
COPD急性増悪
左心不全
心因性
Step4.仮説検証
Step5.判断•介入の決定
【ABCDEアプローチ】
A：発語あり
B：R：25回/分 SpO2：95％
チアノーゼなし
C：NIBP：110/85mmHg
HR：110/分
四肢冷感なし
D：意識レベル清明
E：38.0℃ 発汗あり
顔面苦悶様
L：
Q：息が吸いづらい 吐きづらい
Q：歩行不可能な程度
T：1時間前から、増悪傾向
S：きっかけなし
F：呼気を長くすることで改善
体動で増悪
A：随伴症状なし
【身体診察】
呼吸補助筋使用(+) 鎖骨上窩の陥凹(+)
Hoover徴候(+) 口すぼめ呼吸(+)
ひと呼吸でフルセンテンスは話せない
浮腫(-)
呼吸音：Coarse crackles(+)
下肺野でやや減弱

38. 【実践】ケア介入 報告（SBAR） 治療および検査の準備・調整
【臨床推論アプローチ】
Step1.情報収集
（主訴の同定）
呼吸困難
Step3.追加の情報収集
Step2.仮説形成
COPD急性増悪
左心不全
心因性
Step4.仮説検証
COPD急性増悪
左心不全
心因性
Step5.判断•介入の決定
血液ガス含めた採血
の準備
NPPV使用の可能性あり
準備するか医師へ確認
心機能評価のため
エコーの準備
【ABCDEアプローチ】
A：発語あり
B：R：25回/分 SpO2：95％
チアノーゼなし
C：NIBP：110/85mmHg
HR：110/分
四肢冷感なし
D：意識レベル清明
E：38.0℃ 発汗あり
顔面苦悶様
L：
Q：息が吸いづらい 吐きづらい
Q：歩行不可能な程度
T：1時間前から、増悪傾向
S：きっかけなし
F：呼気を長くすることで改善
体動で増悪
A：随伴症状なし
【身体診察】
呼吸補助筋使用(+) 鎖骨上窩の陥凹(+)
Hoover徴候(+) 口すぼめ呼吸(+)
ひと呼吸でフルセンテンスは話せない
浮腫(-)
呼吸音：Coarse crackles(+)
下肺野でやや減弱

39. 報告
S
B
A
R
看護師のまなみんです。本日肺炎で入院したAさんが呼吸困難感を訴えて
いるので、診察していただきたいです
1時間前から呼吸困難感が生じ始めたそうです。SPO2：95％で頻呼吸、
呼吸補助筋の使用、Hoover徴候を認めています
COPDの既往があるので、急性増悪かもしれません
すぐに診察していただけますでしょうか？
NPPV使用できるかMEに確認しておきます