Stato di salute in Italia e SSN

Salute e Sistemi Sanitari
Lo stato di salute in Italia e il Servizio Sanitario Nazionale.

Università degli Adulti di Olgiate Comasco
a.a. 2012 – 2013
ing. Nicola Volonterio

Lo stato di salute in Italia e il Servizio Sanitario Nazionale

Determinanti della salute
fattori genetici

età
variabili
non modificabili
sesso

Università degli Adulti di Olgiate Comasco - a.a. 2012 - 2013 2



variabili
modificabili



stili di vita

variabili
modificabili



Stili di vita

2002 – Italia
~ 28'000 morti per inattività fisica
(5% del totale)

Ministero Salute - Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2007-2008



Stili di vita




Stili di vita

www.corriere.it – 25 agosto 2012



stili di vita

variabili ambiente

modificabili
fattori socio
economici



Ambiente e fattori socio-economici



cause di morte paesi ad
cause di morte cause di morte paesi
alto reddito
paesi ad alto reddito a medio e basso reddito

malattie ischemiche 1 malattie ischemiche
malattie cerebrovascolari 2 malattie cerebrovascolari
cancro ai polmoni 3 infezioni respiratorie
alzheimer e demenza 4 malattie polmonari croniche
infezioni respiratorie 5 diarrea
malattie polmonari croniche 6 AIDS
cancro al colon e al retto 7 tubercolosi
diabete mellito 8 incidenti stradali
ipertensione 9 diabete mellito
cancro al seno 10 mortalità alla nascita
WHO 2008




Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali – Povertà ed esclusione
sociale, l'Italia nel contesto comunitario - 2012



fattori genetici stili di vita

stato di
età
salute ambiente

fattori socio
sesso
economici



fattori genetici stili di vita

stato di
età
salute ambiente

sistema fattori socio
sesso
sanitario economici



Sistema sanitario
● accessibilità
● spesa (% sul PIL)
● tipo di finanziamento
● tipo di offerta
● numero di posti letto
● numero di medici / infermieri
● disponibilità farmaci
● appropriatezza delle cure


Sistema sanitario
● accessibilità
● tipo di offerta


Sistema sanitario spesa (% sul PIL)



Sistema sanitario spesa (% sul PIL)

WHO 2010



Sistema sanitario
● accessibilità
● tipo di offerta


Sistema sanitario tipo di finanziamento
● pubblico
● universalistico
● mutualistico
● assicurativo
● privato
● out of pocket
● assicurativo



Sistema sanitario
● accessibilità
● tipo di offerta


Sistema sanitario tipo di offerta

● pubblica
● privata
● con fini di lucro
● con fini assistenzialistici



Sistema sanitario
● accessibilità
● tipo di offerta


Sistema sanitario numero di medici/infermieri

Italia: ~400/100'000
Senegal: 6 /100'000
WHO 2010



Sistema sanitario numero di medici/infermieri

Italia: 3,7 medici e 6,3 infermieri ogni 1000 abitanti
OECD: 3,1 medici e 8,7 infermieri ogni 1000 abitanti

“ … c'è la prova di un eccessivo numero di dottori e
un numero insufficiente di infermieri in Italia,
conseguente a una allocazione inefficiente delle
risorse.”

OECD Health Data 2012



Stato di salute in Italia
● demografia
● mortalità
● aspettativa di vita
● principali cause di morte
● alcool e obesità



● demografia
● mortalità



Stato di salute in Italia demografia

~ 60'000'000 residenti
di cui
~ 4'500'000 stranieri
~ 650'000 clandestini
ISTAT 2011




Rapporto Osservasalute 2011



● tasso di immigrazione positivo
● lieve ripresa del tasso di fecondità (1,41 figli per
donna)
● tendenza all'invecchiamento (1 abitante su 5 ha
più di 65 anni, 1 su 10 ha più di 75 anni)
● 28% degli over 65 vive in un nucleo familiare
monocomponente, la percentuale aumenta se si
considerano gli over 75
Rapporto Osservasalute 2011




Italia Etiopia


● demografia
● mortalità



Stato di salute in Italia mortalità



● demografia
● mortalità



Stato di salute in Italia aspettativa di vita



Stato di salute in Italia aspettativa di vita

♀ ♂
84,4 anni 78,7 anni
di cui 22,3 con disabilità di cui 15,9 con disabilità



● demografia
● mortalità



Stato di salute in Italia cause di morte




● demografia
● mortalità



Stato di salute in Italia alcool e obesità
Consumo di alcool
“L'indagine conferma la consolidata tendenza di una significativa
quota della popolazione ad indulgere su un'assunzione non
moderata di alcool; […] I consumatori a rischio coprono il 25%
della popolazione maschile ed il 7,3% di quella femminile.”
Sopra i 64 anni il 40% dei consumatori maschi è a rischio
dipendenza.
Obesità
“In Italia più di un terzo della popolazione adulta (35,6%) è in
sovrappeso, mentre circa una persona su dieci è obesa (10,3%).”



Il sistema sanitario in Italia
Art. 32 della Costituzione
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell'individuo e interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana.”



● coesistenza di strutture pubbliche (SSN) e private
● finanziato prevalentemente attraverso la
tassazione generale
● compartecipazione diretta alla spesa
● materia di competenza regionale




Impatient for Change - 2004



Cenni storici
1920-1940 1958 1992
casse e mutue Ministero della Sanità aziendalizzazione

1888 1947 1978 2000
legge di organizzazione Costituzione Servizio Sanitario federalismo fiscale
sanitaria nazionale della Repubblica Nazionale



Cenni storici
● 540 → capitolo XXXVI della Regola Benedettina “Prima di tutto
e soprattutto bisogna prendersi cura dei malati”
● 1288 → Bonvesin de la Riva – De Magnalibus Urbis Mediolani
“Vi sono in città dieci ospedali per i malati poveri e quasi tutti
adeguatamente dotati di beni temporali. […] Nessuno che sia in
condizioni di indigenza o di miseria viene rifiutato o respinto.
Nel contado vi sono quindici ospedali o pressappoco”
● 1508 → Gian Giacomo Gilino Priore dell’Ospedale Grande di
Milano “Relazione ai deputati dell’Ospedale Grande di Milano”



Unità d'Italia
● 1861 proclamazione del regno di Italia
● necessità di armonizzare le norme dei diversi regni
● rischio di epidemie per cattive condizioni igieniche
(6404 comuni su 8258 privi di fognatura)
● 1888 approvazione in senato della prima legge di
organizzazione sanitaria sul territorio nazionale



Riforma del 1888
● responsabilità amministrativa e politica al Ministero
dell'Interno
● creazione della Direzione Sanitaria presso il
Ministero e del Consiglio Superiore di Sanità
● utilizzo dei prefetti sul territorio, coadiuvati da una
rete di funzionari (medici provinciali e medici
condotti) con compiti di controllo e trasmissione
delle informazioni



Medici Condotti
● dipendenti comunali con compito di guardia
medica
● devono garantire l'assistenza medica gratuita ai
bisognosi iscritti alle liste comunali di povertà
● circa 10'000 medici condotti sul territorio
● affiancati da altrettanti medici “privati”
● Italia 1891 ~ 30'000'000 di abitanti



Ospedali
● realtà economiche di natura prevalentemente
immobiliare e fondiaria
● spesso legate a enti religiosi
● l'assistenza sanitaria è un'attività caritatevole
● diffusione delle strutture a padiglioni dedicati alle
diverse specialità



Risultati
● dal 1860 al 1900 la mortalità generale crolla del
10%
● la speranza di vita alla nascita sale da 35 anni nel
1882 a 43 anni nel 1901
● questi risultati sono ottenuti anche grazie a un
generale miglioramento dell'alimentazione e
delle condizioni igieniche



Le casse previdenziali - 1
● 1898 → costituzione della Cassa Nazionale di
Previdenza, assicurazione volontaria per l'invalidità
e la previdenza dei lavoratori
● 1919 → l'assicurazione diventa obbligatoria
● 1933 → fondazione dell'Istituto Nazionale Fascista
della Previdenza Sociale e dell'Istituto Nazionale
Fascista per l'Assicurazione contro gli Infortuni sul
Lavoro (trasformati in INPS e INAIL nel 1943)



Le casse previdenziali - 2
● ogni categoria lavorativa aveva una proprio ente
assicurativo che contrattava le prestazioni per gli
iscritti e i familiari con i singoli soggetti erogatori di
assistenza sanitaria
● copertura del solo avvento avverso ad esclusione
delle “malattie volontariamente contratte”

● assenza di sistematicità e inequità del sistema



Dagli anni '50 agli anni '70
1958 → istituzione del Ministero della Sanità
1968 → riforma ospedaliera
● riorganizzazione su base regionale dei posti letto
● ripartizione del Fondo Nazionale Ospedaliero destinato
all'ammodernamento di strutture e attrezzature
●
obbligo di fornire assistenza gratuita per cure urgenti
1972 → trasferimento alle regioni delle funzioni
amministrative in materia sanitaria
1974 → estinzione dei debiti contratti dalle mutue verso
gli ospedali (~ 4 miliardi di Lire) e obbligo di fornire
assistenza ospedaliera gratuita agli iscritti


1978 – nascita del SSN

Legge 833/78
“Istituzione del Servizio
Sanitario Nazionale “



Legge 833/78 - SSN
principi ispiratori
● diritto alla salute collegato alla cittadinanza e
indipendente dalla contribuzione diretta alla
prestazione sanitaria
● copertura universale e omogeneizzazione del
livello dell'offerta sanitaria
● estensione dell'assistenza: prevenzione, diagnosi,
cura, riabilitazione



Legge 833/78 - SSN
obiettivi (art. 2 della legge 833/78)
● superamento dello squilibrio territoriale nelle condizioni sociosanitarie del
paese
● sicurezza del lavoro
● scelte responsabili e consapevoli di procreazione, tutela della maternità e
dell'infanzia (legge 194/78)
● promozione della salute nell'età evolutiva favorendo l'integrazione dei
soggetti handicappati
● tutela sanitaria delle attività sportive
● tutela della salute degli anziani
● prevenzione e cura delle malattie mentali (legge 180/78)



Schema istituzionale SSN
livello centrale (Parlamento, Governo, Ministero, ISS)
● emanazione delle leggi di governo della materia sanitaria
● all'interno della legge finanziaria annuale decisione dell'entità
del Fondo Sanitario Nazionale e la sua distribuzione tra le
regioni
● approvazione del Piano Sanitario Nazionale
● predisposizione della “Relazione sullo Stato Sanitario del
Paese”
● ispezione degli impianti produttivi



Schema istituzionale SSN
livello intermedio (Regioni)
● programmazione dell'attività sanitaria territoriale
● ripartizione del Fondo Sanitario Regionale tra le
USL



Unità Sanitaria Locale
USL (art. 14 della legge 833/78)
insieme dei presidi, degli uffici e dei servizi
(ambulatori, ospedali, medici generici, farmacie, …)
che in un determinato territorio hanno il compito
di assolvere alle funzioni del SSN (prestazioni di
cura generica e specifica, di diagnosi, di assistenza
ospedaliera e farmaceutica, di riabilitazione, …)



Attività sanitaria
● assistenza di base → ~70'000 medici (~1 ogni 850 abitanti) e
~7'000 pediatri, servizio di guardia medica
● assistenza specialistica → ambulatori ospedalieri, ambulatori
extraospedalieri di USL, ambulatori privati convenzionati
● assistenza ospedaliera → istituti pubblici gestiti da USL,
istitituti pubblici a convenzione obbligatoria (poli universitari,
istituti scientifici), istituti di cura convenzionati (7,9 posti letto per
1'000 abitanti)
● 14'682 farmacie private e 1'171 farmacie comunali (1 ogni
3'687 abitanti)



Finanziamento del SSN
● affidato al FSN
● alimentato tramite imposte generali e contributi
sociali versati dai datori di lavoro
● ripartito sul territorio tramite la spesa storica



Risultati
● estensione universale dell'assistenza sanitaria
● gratuità delle cure
● coinvolgimento di diversi livelli di governo
● perequazione territoriale
● coordinamento di politica sanitaria e politica
assistenziale e di tutela ambientale
● contenuto aumento della spesa sanitaria in termini
di percentuale sul PIL



Limiti
● mancanza di chiarezza sulle responsabilità nel
funzionamento del SSN
● finanziamento centralizzato e spesa sul territorio →
deresponsabilizzazione di Regioni e USL
● separazione tra gestione amministrativa e tecnica
delle USL
● degenerazione partitocratica del sistema
democratico
● aumento della spesa (aumento aspettative e “paradosso
tecnologico”)



Riforma del SSN
D. Lgs. 502/92
"Riordino della disciplina in
materia sanitaria"
● integrato da D. Lgs. 517/93 e D. Lgs. 229/99



D. Lgs. 502/92
obiettivi
● snellimento burocratico e aziendalizzazione
● riduzione della spesa
● aumento della concorrenza interna al sistema
● trasferimento al livello regionale di ulteriori
competenze
● garantire libertà di scelta nelle cure al cittadino



Schema istituzionale post riforma
livello centrale (Parlamento, Governo, Ministero, Conferenza Stato Regioni)
● emanazione del Piano Sanitario Nazionale
● distribuzione del Fondo Sanitario Nazionale tra le
regioni attraverso la Conferenza Stato Regioni
● predisposizione della “Relazione sullo Stato
Sanitario del Paese”



Schema istituzionale post riforma
livello intermedio (Regioni)
● funzione legislativa in materia sanitaria, entro i
principi stabiliti dalle leggi nazionali
● emanazione del Piano Sanitario Regionale
● libertà di organizzazione del Sistema Sanitario
Regionale
● criteri di finanziamento
● ruolo degli attori coinvolti
● ...


Azienda Sanitaria Locale
ASL
azienda (rappresentata dal Direttore Generale) dotata
di personalità giuridica e autonomia organizzativa,
gestionale e patrimoniale che provvede ad assicurare
nel proprio territorio i livelli di assistenza definiti a
livello nazionale e regionale
le ASL non possono ricorrere a nessuna forma di
indebitamento



Azienda Ospedaliera
AO
analogamente alle USL anche gli ospedali principali
sono trasformati in aziende dotate di personalità
giuridica e autonomia organizzativa, gestionale e
finanziaria, rappresentate dai Direttori Generali
le AO hanno obbligo di chiusura in pareggio del
bilancio



Attività sanitaria
● assistenza di base → svolta da medici convenzionati con il
SSN, liberamente scelti dai cittadini con vincolo sul numero
massimo di assistiti, ha un ruolo di prescrizione e mediazione
● assistenza specialistica → mediata dal medico di base,
prevede la partecipazione del cittadino alla spesa fino a
100'000 lire
● assistenza ospedaliera → gratuita tranne per i codici bianchi
di PS e le camere a pagamento
● assistenza farmaceutica → prevede la partecipazione alla
spesa del cittadino sulla base della fascia del farmaco



Finanziamento del SSN
redistribuzione dei contributi malattia afferenti ai residenti,
livello centrale compensati per la mobilità ospedaliera e integrati per
garantire un trasferimento pro capite uniforme

autofinanziamento per la quota eccedente i trasferimenti
regioni verso le ASL → quota capitaria proporzionale alle
caratteristiche della popolazione
verso le AO → finanziamento a prestazione (DRG)

contrattazione delle prestazioni anche con operatori privati
ASL e AO accreditati



DRG (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi)
● basati sull'ipotesi dell'esistenza di una correlazione
tra tipo di patologia e costo del trattamento
● attribuiti al paziente secondo la Scheda di
Dimissione Ospedaliera (diagnosi principale,
diagnosi secondaria, interventi e procedure, età e
sesso)
● considerano tutti i servizi (e quindi i costi) collegati
alla permanenza in ospedale (amministrativi,
alberghieri, di infrastruttura, diretti, …



Accreditamento (DPR 14 gennaio 1997)
● sono stabiliti i requisiti minimi organizzativi,
strutturali e tecnologici per lo svolgimento di
attività sanitarie
● le Regioni gestiscono il sistema di rilascio e di
controllo e possono restringere i criteri nazionali
● dalla nascita dell'accreditameno il settore privato
convenzionato è cresciuto fino a rappresentare
40% degli operatori, assorbendo il 22% della
spesa



Regionalizzazione
D. Lgs. 56/00
"Disposizioni in materia di
federalismo fiscale, a norma
dell'articolo 10 della legge 13
maggio 1999, n. 133."
● integrato dalla modifica del Titolo V della Costituzione



D. Lgs. 56/00
● il finanziamento delle funzioni pubbliche in capo
alla regione è di competenza regionale
(federalismo fiscale)

IRAP

FSR
addizionale IRPEF (0.9%)

accisa carburanti (0,129 €/l)

compart. regionale IVA (25%)



D. Lgs. 56/00
● il finanziamento delle funzioni pubbliche in capo
alla regione è di competenza regionale
(federalismo fiscale)

IRAP

FSR
addizionale IRPEF (0.9%)

accisa carburanti (0,129 €/l)

fondo perequativo
compart. regionale IVA (25%) nazionale



Piani di rientro
● le regioni hanno piena responsabilità sulla
copertura di eventuali disavanzi
● 2007 → Lazio e Campania accumulano un
disavanzo pari al 66% del disavanzo complessivo
annuo
● istituzione dei “Piani di Rientro”
● Piemonte, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania,
Puglia, Calabria, Sicilia
● Liguria e Sardegna hanno completato i rispettivi
piani di rientro


Il SSR della Lombardia
● Fondo Sanitario Regionale 2012 ~ 17'450 milioni €
● 15 ASL e 29 AO pubbliche
● attività amministrativa, vaccinazioni, protesica, …
● AO completamente indipendenti dalle ASL (unico caso in
Italia)
● 33 strutture equiparate (IRCCS, ospedali classificati, …)
● regime di “quasi mercato” → le ASL acquistano le prestazioni
da diversi provider
● tariffe DRG modificate in funzione della complessità
organizzativa dell'ospedale e rimborsi extra tariffa per
prestazioni non ancora riconosciute nei DRG



Ticket in Lombardia

● rimodulazione del ticket fisso nazionale aggiuntivo di 10 € → da
0 € per le prestazioni più economiche e frequenti e 30 € per le
più costose e rare



Tendenze future
● invecchiamento della popolazione
● riduzione dell'assistenza familiare
● aumento delle malattie croniche
● aumento della “richiesta di salute”
● aumento della popolazione straniera
● riduzione dell'ospedalizzazione
● cure sul territorio e a domicilio
● nuove tecnologie e informatizzazione
● riduzione delle risorse economiche


Invecchiamento della popolazione

elaborazione CREMS



Contribuzione per età

elaborazione CREMS



Malattie croniche
● responsabili dell'86% delle morti in Europa
(malattie cardiovascolari, cancro, diabete, malattie
polmonari croniche, malattie mentali)
● richiedono intervento integrato sul territorio che
mantenga monitorati i pazienti e prevenga la
riacutizzazione e le ricadute
● fenomeni di comorbidità nell'anziano



Malattie croniche



Riduzione dei posti letto



Riorganizzazione dei posti letto



Riorganizzazione dei posti letto
● “Patto per la Salute 2010-2012”
● 4 posti letto per 1000/ab, 0,7 dei quali per
riabilitazione e lungodegenza post-acuzie
● 20% dei ricoveri in regime di Day Hospital

● DGR 1479 del 30/03/2011
● istituzione dell'Attività di Cure Subacute per 1146
posti letto



Assistenza sul territorio e domiciliare
● CREG (Chronic Related Group)
● percorso continuativo di presa in carico del paziente
cronico ad opera di diversi attori che prevede
l'integrazione di ospedale, territorio e domicilio
● dal 2010 avviata la sperimentazione in 5 ASL
Lombarde tra cui Como
● ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)
● assitenza infermieristica e riabilitativa domiciliare
● terapia domiciliare (dialisi, ossigeno liquido, ...)
● teleassistenza


Assistenza sul territorio e domiciliare



Aumento della popolazione straniera
● Bologna, 2 novembre 2011
una donna cinese muore per non essere
riuscita a farsi intendere dal servizio 118
● Padova, 14 settembre 2009
ustionato grave rifiuta le cure di
un'infermiera di colore: “Non voglio che i
negri mi tocchino”



Spesa sanitaria per gli immigrati
● pari a circa il 2,5% della spesa sanitaria totale
● composizione diversa dalla spesa rispetto alla
spesa per i cittadini
● maggioranza di ricoveri in urgenza per difficoltà a
usare i servizi sul territorio
● le donne sono principalmente ricoverate per i parti,
gli uomini per incidenti sul lavoro




Demography Report EU 2012



● pari a circa il 2,5% della spesa sanitaria totale
● composizione diversa dalla spesa rispetto alla
spesa per i cittadini
● maggioranza di ricoveri in urgenza per difficoltà a
usare i servizi sul territorio
● problema della clandestinità
● le donne sono principalmente ricoverate per i parti,
gli uomini per incidenti sul lavoro



Spending review



Spending review
● risparmio di 6,8 miliardi entro il 2015
● riduzione dei posti letto a 3,7 ogni 1000 abitanti
● verifica della funzionalità delle sedi minori
● determinazione dei costi standard dei beni e
rinegoziazione dei contratti di fornitura
● riduzione del 5% dei costi dei contratti in essere, a parità di
fornitura
● acquisti centralizzati e consorziati
● riduzione delle tariffe del volume degli acquisti di
prestazioni dai privati convenzionati



Effetti della crisi sulla salute
● Grecia → nel 2009 -25% di visite in ospedali privati
rispetto l'anno precedente
● Italia → 9 milioni di Italiani dichiarano nel 2011 di
aver rinunciato a prestazioni di salute per motivi
economici (Censis)
● Spagna → aumento del 20% dei casi di
depressione tra il 2006 e il 2010
● Irlanda e Spagna → riduzione della donazione di
organi


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