2. GENERALIDADES DE LA
HISTORIA CLÍNICA

4. constituye el texto legal básico en la regulación
del derecho a la protección de la salud
constitucionalmente reconocido y, por tanto, es
también primera y obligada referencia para el
examen del tratamiento legal de la historia
clínica.

7. conjunto de normas, requisitos y procedimientos
mediante los cuales se establece, registra, verifica y
controla el cumplimiento de las condiciones básicas
de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia
patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa, indispensables para la entrada y
permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar
seguridad a los usuarios frente a los potenciales
riesgos asociados a la prestación de servicios y son de
obligatorio cumplimiento por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud

8.  Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que
se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación.
 Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.
 La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y
mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la
cual debe estar previamente definida mediante guías y normas
técnicas, científicas y administrativas
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros
previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora
realizadas.

9. conjunto de entidades, estándares, actividades
de apoyo y procedimientos de autoevaluación,
mejoramiento y evaluación externa, destinados a
demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento
de niveles superiores de calidad por parte de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
que voluntariamente decidan acogerse a este
proceso.

10. El Ministerio de la Protección Social diseñará e
implementará con el objeto de estimular la
competencia por calidad entre los agentes del sector
que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios
en el conocimiento de las características del sistema,
en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los
niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de
Salud, de manera que puedan tomar decisiones
informadas en el momento de ejercer los derechos que
para ellos contempla el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.

11. ARTÍCULO 1º.- CONDICIONES
QUE DEBEN CUMPLIR LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD PARA HABILITAR SUS
SERVICIOS. Los
a) De capacidad tecnológica y
científica:

12. Anexo Técnico No.1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de abril de 2006 6. HISTORIA
CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estándar:
Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su
manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la
historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación
de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan).
Servicio Criterios Modo de verificación
Todos los servicios Toda atención de primera vez a un solicite los registros que apliquen de
usuario debe incluir el proceso de acuerdo con los servicios que tienen
apertura de H.C. definidos registros en el detalle por
servicios de éste estándar.
garantizar la confidencialidad de
los documentos.

13. Todos los servicios Definir procedimientos para Durante la revisión de
utilizar una historia única documentos y el recorrido,
institucional, ello implica que utilice el formulario de
la institución cuente con un verificación y registre el
mecanismo para unificar la resultado de la verificación
información de cada paciente. para cada estándar criterio y
detalle por servicio según lo
descrito en las instrucciones
generales
Todos los servicios El estándar de H.C no es Revise los registros de
restrictivo en cuanto al uso de actividades y escoja al
medio magnético para su azar por lo menos 10 pacientes
archivo, y sí es expreso en que atendidos y
debe garantizarse la corrobore que estos cuentan con
confidencialidad y el carácter H.C en la institución
permanente de registrar en ella y Identifique posibles riesgos
en otros registros asistenciales.

14. Todos los servicios Las H.C se encuentran adecuadamente
identificadas con los contenidos mínimos
de identificación.
Todos los servicios Definir los procedimientos que garanticen la
custodia y conservación integral de Las H.C en
un archivo único.
Todos los servicios En caso de utilizar medios físicos o técnicos
como computadoras para el manejo de H.C
deben contar con mecanismos de seguridad.
Todos los servicios Los registros asistenciales son diligenciados y
conservados sistemáticamente, garantizando la
Confidencialidad. Las H.C cuentan con registro
de consentimiento informado por cada
procedimiento cuando esté indicado.

15. Por la cual se dictan disposiciones en materia de
responsabilidad deontológica para el ejercicio de
la profesión de Enfermería en Colombia; se
establece el régimen disciplinario
correspondiente y se dictan otras disposiciones.

16. ARTÍCULO 35. Entiéndase por registro de ARTÍCULO 36. La historia clínica es un
enfermería los documentos específicos que hacen documento privado, sometido a reserva, por
parte de la historia clínica, en los cuales se describe lo tanto sólo puede ser conocido por el
cronológicamente la situación, evolución y propio paciente o usuario por el equipo
seguimiento del estado de salud e intervenciones humano de salud vinculado a la situación en
de promoción de la vida, prevención de la particular, por terceros previa autorización
enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el del sujeto de cuidado o su representante
profesional de enfermería brinda a los sujetos de legal o en los casos previstos por la ley o por
cuidado, a la familia y a la comunidad. los tribunales de ética.
PARÁGRAFO: Para fines de investigación científica, el profesional
de enfermería podrá utilizar la historia clínica, siempre y cuando se
mantenga la reserva sobre la identidad del sujeto de cuidado.

18. Por la cual se establecen normas para el manejo de la
Historia Clínica
 EL MINISTRO DE SALUD
 CONSIDERANDO

22. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.

23. El estado de salud del paciente se registra en los
datos e informes acerca de la condición somática,
psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del
usuario

24. Son los profesionales, tecnicos y auxiliares del área de la
salud que realizan la atención clínico asistencial directa
del usuario y los auditores médicos de aseguradoras y
prestadores responsables de la evaluación de la calidad
del servicio brindado

25. Es aquel donde reposan las historias clínicas de los
usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio
durante los cinco años siguientes a la ultima atención.

26. Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los
usuarios que no volvieron a usar los archivos de atención
en salud del prestador, trascurridos cinco años desde la
ultima atención.

27. Es aquel al cual se transfieres las Historias Clínicas
que por su valor científico, histórico sociocultural,
deben ser conservadas permanentemente

29. La historia clínica debe diligenciarse en forma
clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, y sin
utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y
la hora en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma

30. A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la
historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para
los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los
menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil
para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de
pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista
documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el
número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en
ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al
número de orden del menor en el grupo familiar.